2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Коленчукова_О_А_Микробиоценоз_слизистой_оболочки_носа_и_риносинуситы

Другие инвазивные инфекции. В редких случаях бактериемия приводит к появлению таких вторичных очагов инфекции, как эндофтальмит, глоссит, увулит, тиреоидит, эндокардит, абсцесс легкого, эпидидимит, перитонит, абсцесс брюшной полости, поражение печени и желчных путей, абсцесс головного мозга [119, 128, 156].

3.3.7. Характеристики бактерии рода Моrахеlla

Бактерии рода Моrахеlla – обитател и слизистых оболочек человека и животных. Интересно, что первого представителя выделили офтальмологи

– француз В. Моракс и немец К. Аксенфельд (1896). Бактерии могут вызывать респираторные инфекции, острые и хронические конъюнктивиты, септические менингиты, септицемии и негонококковые уретриты. В связи с дополнениями в систематике род разделѐн на подроды Могахеllа и Branhamella [102].

Бактерии подрода Moraxella представлены короткими (1,0-1,5×1,5- 2,5 мкм) палочками, окружѐнными капсулой (рис. 16). Большинство видов подрода Moraxella прихотливо к условиям культивирования. Оптимальная температура 37 °С, оптимальный рН 7,0-7,5. На плотных средах образуют два типа колоний: в свежевыделенных культурах преобладают шероховатые колонии SC-типа с неровными краями (иногда вызывают коррозию поверхности питательной среды) и N-типа, мелкие (0,2 мм), прозрачные, гладкие, с ровным краем, не вызывающие коррозию среды.

При микробиологической диагностике подрода Moraxella учитывают следующие родовые признаки: отсутствие подвижности; отсутствие способности окислять глюкозу; отсутствие пигментообразования; оксидаза- и каталаза-положительность, высокая чувствительность к пенициллину.

В 1960-1970-х гг. Moraxella catarrhalis считалась непатогенной, а сегодня этот микроорганизм известен как частый возбудитель инфекций слизистых, особенно отита и синуситов у детей, а также обострений бронхита у взрослых с ХОЗЛ.

Moraxella catarrhalis – представитель нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Этот микроорганизм обнаруживается в носоглотке у 36–50% детей грудного и младшего возраста и у 5–7% взрослых. В крупном проспективном исследовании показано, что к годовалому возрасту Moraxella catarrhalis появлялась в носоглотке у 66% детей а к 2 годам – у 77,5% детей, причем она была обнаружена у 27% здоровых детей и у 63% детей со средним отитом. Другие исследования обнаружили зависимость частоты колонизации носоглотки Moraxella catarrhalis от времени года: 46% – осенью и зимой и 9% – весной и летом. В целом частота колонизации была выше у детей с инфекциями верхних

111

дыхательных путей (36% против 18% у здоровых детей) и у детей младше 2 лет (32% против 14% у детей старше 2 лет). По-видимому, инфекция передается воздушно-капельным или контактным путем [21, 107, 143].

Рис. 16. Колонии бактерии Moraxella catarrhalis

Из ротоглотки возбудитель может спуститься в трахею и бронхи и вызвать бронхит и пневмонию. У взрослых к этому предрасполагают курение, вирусные инфекции, лечение глюкокортикоидами и другими иммунодепрессантами, у детей – вирусные инфекции, недоношенность, гипогаммаглобулинемии, а также интубация трахеи с повторной аспирацией содержимого дыхательных путей. У детей с бронхиальной астмой колонизация верхних дыхательных путей Moraxella catarrhalis встречается чаще, чем у здоровых. Искоренить носительство этого микроорганизма удается не всегда.

Moraxella catarrhalis – аэробный грамотрицательный диплококк, сходный внешне с гонококками и менингококками, но не образующий капсулы. Moraxella catarrhalis хорошо растет на кровяном и шоколадном агарах, образуя мелкие непрозрачные сероватые колонии без зоны гемолиза. Для выделения микроорганизма со слизистых используют селективные среды, подавляющие рост других микроорганизмов (модифицированную среду Тайера–Мартина и среду Мюллера–Хинтона с добавлением триметоприма и ванкомицина). Moraxella catarrhalis занимает третье место среди возбудителей среднего отита у детей, уступая только

Streptococcus pneumoniae и нетипируемым штаммам Haemophilus influenzae [93, 107]. Клиническая картина среднего отита, вызванного этими тремя возбудителями, одинакова, разве что отит, вызванный Moraxella catarrhalis, чаще проходит самостоятельно. Согласно ряду исследований, Moraxella catarrhalis составляет от 3 до 20% штаммов,

112

выделенных из содержимого барабанной полости при среднем отите; иногда ей сопутствуют другие возбудители [121].

По последним данным, Moraxella catarrhalis – частый возбудитель острых и хронических синуситов у детей. Так же как и при среднем отите, этот микроорганизм из содержимого придаточных пазух носа высевают чаще, чем Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Клиническая картина от этиологии не зависит. Бронхолегочные инфекции, вызванные Moraxella catarrhalis, обычно встречаются у взрослых с ХОЗЛ, но описана пневмония и у детей. Получить мокроту для посева у ребенка трудно, поэтому описанные случаи пневмонии у детей были в основном тяжелыми

иразвились на фоне иммунодефицита. Описано 5 случаев пневмонии у детей первого полугодия жизни, которой предшествовали недоношенность

изаболевания легких, а также двух-четырехдневный продромальный период с кашлем, тахипноэ и втяжением межреберных промежутков. Moraxella catarrhalis была выделена из полученного путем аспирации содержимого бронхов. Из-за выраженной гипоксии все больные нуждались во вспомогательной вентиляции легких. В другом исследовании Moraxella catarrhalis у больных с пневмонией была обнаружена в крови [156, 162].

Описаны случаи, когда Moraxella catarrhalis вызывала бронхит – как на фоне иммунодефицита, так и при нормальном иммунитете. Особенно предрасположены к инфекциям, вызванным Moraxella catarrhalis, дети с лейкозами, гипогаммаглобулинемиями, СПИДом и взрослые с ХОЗЛ, СПИДом и злокачественными новообразованиями. Moraxella catarrhalis может вызывать также уретрит, конъюнктивит, гнойный артрит, вентрикулит (как осложнение шунтирования желудочков мозга), перитонит, флегмону глазницы, эндокардит, бактериемию и менингит. Уретрит и гнойный конъюнктивит, вызванные Moraxella catarrhalis, пo клинической картине могут напоминать гонококковую инфекцию [79,105].

Бактериемия, вызванная Moraxella catarrhalis, описана как у детей, так и у взрослых, но в целом изучена мало. По данным нескольких обзоров, в большой части случаев бактериемия развилась на фоне иммунодефицита (нейтропении, СПИДа, гипогаммаглобулинемии, злокачественного новообразования) или дыхательных нарушений (ХОЗЛ, трахеостомии, ИВЛ). У людей с нормальным иммунитетом Moraxella catarrhalis бактериемию не вызывает. В большинстве случаев бактериемии предшествовали отит, синусит, другие инфекции верхних дыхательных путей и пневмония. Бактериемии могут сопутствовать различные клинические проявления – от лихорадки, которая проходит без лечения, до сепсиса со смертельным исходом. У некоторых детей отмечалась петехиальная или геморрагическая сыпь, напоминающая сыпь при менингококковой инфекции. У других больных не было никаких очагов инфекции и отмечались общие симптомы, как при криптогенной пневмококкемии. Менингит, вызванный Moraxella catarrhalis, обычно

113

бывает следствием гематогенного распространения инфекции или инфицирования вентрикулоперитонеального шунта. Эндокардит, вызванный Moraxella catarrhalis, встречается редко, но в описанных случаях летальность была высокой [126].

До 1970 г. все штаммы Moraxella catarrhalis были чувствительны к бензилпенициллину и ампициллину. В 1980-е гг. стало расти число штаммов, вырабатывающих лактамазы, сегодня их доля приближается к 100%. В сочетании с ингибиторами лактамаз (клавулановой кислотой или сульбактамом) пенициллины сохраняют свою активность в отношении этого возбудителя.

In vitro Moraxella catarrhalis обычно чувствительна к ампициллину/ сульбактаму и амоксициллину/клавуланату, эритромицину, азитромицину, кларитромицину, триметоприму/сульфаметоксазолу, тетрациклину, аминогликозидам, фторхинолонам (например, ципрофлоксацину) и цефалоспоринам второго и третьего поколений (цефуроксиму, цефаклору, цефпрозилу, цефподоксиму, цефиксиму, лоракарбефу). Цефаклор уступает в активности цефуроксиму. Большинство штаммов, вырабатывающих лактамазы, чувствительны к комбинациям лактамных антибиотиков с ингибиторами (3-лактамаз, а также цефалоспоринам второго и третьего поколений. Однако при выборе антибиотика (особенно при тяжелых инфекциях) лучше руководствоваться результатами исследования чувствительности возбудителя. К ванкомицину, оксациллину и клиндамицину Moraxella catarrhalis устойчива [79, 105].

114

различают верхнечелюстной синусит или гайморит (воспаление гайморовых пазух), этмоидит (воспаление пазух решетчатой кости), фронтит (воспаление лобной пазухи), сфеноидит (воспаление клиновидной пазухи), а также сочетанные поражения нескольких или всех пазух - полисинусит и пансинусит [74, 87, 103]. Известную роль в возникновении риносинуситов играют искривление носовой перегородки, тесное соприкосновение средней раковины с латеральной стенкой носа, врожденная узость носовых ходов. Одонтогенный риносинусит с самого начала нередко имеет вялое хроническое течение. Различают экссудативные формы воспаления (гнойная, катаральная), продуктивные формы (полипозная, пристеночно-гиперпластическая, холестеатомная, казеозная, некротическая, атрофическая). Встречается также вазомоторный

иаллергический риносинусит, который наблюдается одновременно с такими же явлениями в полости носа. При атрофических процессах в верхних дыхательных путях развивается атрофический риносинусит.

Однако деление это весьма условно, так как острые вирусные и бактериальные инфекции диффузно поражают слизистую оболочку верхних дыхательных путей (ВДП) и носят мигрирующий, чаще нисходящий характер [45, 81], поэтому более 80% этих воспалительных процессов протекают в форме полисинусита, в той ли иной степени охватывая одновременно несколько или все пазухи. В связи с этим, принято говорить о формах с преимущественным поражением одной из пазух (верхнечелюстной, лобной и т. д.) Это очень осложняет диагностику

илечение болезни. Чаще всего РС развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции, гриппа, кори, скарлатины и других инфекционных заболеваний, а также вследствие заболевания корней четырех задних верхних зубов. Поэтому все специалисты, деятельность которых связана тем или иным образом с дыхательной системой, участвуют в решении проблем, связанных с риносинуситом [5, 47].

Известно, что заболеваемость ОРЗ носит сезонный характер: с ростом в осенне-зимний период и относительно стабильным уровнем в летний период. Для острого риносинусита характерны те же сезонные тенденции, что и для ОРЗ. Исследования с использованием компьютерной

имагнитно-резонансной томографии выявили признаки синусита в 95% случаев острого респираторного заболевания. И хотя, лишь в 1-2% случаев течение ОРЗ осложняется бактериальным синуситом, количественно это составляет очень большие цифры.

Вряде случаев риносинуситы отличаются упорным течением и трудно подаются консервативному лечению [7]. Наблюдается тенденция к росту числа гнойных риносинуситов с затяжным течением обострений и малой эффективностью антибактериальной терапии [1, 45].

Общая тенденция возрастания числа воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух связана со

116

снижением иммунореактивности населения. Однако хронические воспалительные реакции в свою очередь сами способны нарушать функции иммунной системы [47]. Иммунологические изменения, снижающие устойчивость организма к инфекции и повышающие проницаемость естественных барьеров, могут способствовать повышенной респираторной заболеваемости и сенсибилизации [151]. Доказательством этого служит снижение, защитных факторов местного иммунитета (sIgA, IgG) и повышение уровня IgE в слюне в сочетании с высокой частотой респираторных инфекционных заболеваний [123].

Слизистые оболочки являются первым и основным барьером для большинства бактерий и вирусов [33, 123]. Система местного иммунитета верхних дыхательных путей ограничивает способность возбудителей к адгезии на эпителии слизистой оболочки, разрушает и выводит их из организма. Эти процессы осуществляются клеточными факторами (клетки эпителия, нейтрофилы и.т.д.), гуморальными (иммуноглобулины, интерфероны и.т.д.) и факторами местного иммунитета [47]. Поэтому заболевания верхних дыхательных путей являются явным показателем дисбаланса как местного, так и системного иммунитета, а нарушения в работе остиомеатального комплекса и мукоцилиарного аппарата играют основополагающую роль.

При анализе частоты встречаемости микроорганизмов на слизистой оболочке носа, было выявлено, что у больных с ХС и ХР наибольший процент имеет грамположительная кокковая флора с явным преобладанием микроорганизмов рода Staphylococcus. У больных ХС и ХР стафилококки были обнаружены в соотношении 82% и 78% соответственно. Второе место по обсемененности у больных ХР и ХС занимали грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriacea, соответственно 32% и 21%. Остальные микроорганизмы высевались значительно реже – менее чем в 19% случаев.

Традиционно принято считать, микроорганизмы, входящие в состав нормофлоры и выделяемые в больших концентрациях (выше 104 КОЕ/мл) могут являться этиологическим фактором воспалительных процессов носа

иверхних отделов дыхательных путей [63]. Анализ полученных

результатов (табл.2) показал, что в группе больных ХР с концентрацией выше 104 КОЕ/мл выделялись стафилококки (37,5%), стрептококки (15%)

имикрококки (7,5%). При этом у 12% пациентов с ХР выявлялись штаммы

S.aureus и у 10% - S.haemolyticus. Все вышеуказанные микроорганизмы были выделены в концентрации 106КОЕ/мл. У пациентов с диагнозом ХС с высокой обсемененностью, были выделены стафилококки (21,4%), нейссерии – 14%, энтеробактерии -15,3%, энтерококки - 10,7%. Штаммы S.aureus были выделены у 17% больных. В 7,1% случаев выделялись штаммы S.haemolyticus, в 10,7% - S.epidermidis.

117

Участие в развитии воспалительного процесса на слизистой оболочки носа при ХС и ХР принимают грамположительные кокки рода Staphylococcus. При этом увеличение концентрации бактерий семейства Enterobacteriacea, которые являются представителями условно – патогенной микрофлоры, может свидетельствовать о дисбиотическом состоянии слизистой оболочки носовых ходов, а также их возможной роли в развитии воспаления.

Анализируя видовой пейзаж стафилококков в группах больных ХР и ХС, можно предположить, что возможными этиологическими агентами воспалительного процесса при исследуемых заболеваниях являются КНС, такие как S.epidermidis (частота выделения 20,4% и 18,9% соответственно), S.haemolyticus (22,7% и 16,2%), S.cohnii (24,5% и 16,2%), и КПС золотистый стафилококк (34% и 27% соответственно). Частота выделения других стафилококков была на уровне контрольного диапазона. Обнаружение КНС в группе контроля свидетельствует о том, что они являются представителями нормальной микрофлоры слизистой оболочки носа.

Таким образом, в результате исследования микробиоценоза слизистой оболочки носа был установлен общий характер изменений микробной флоры при хроническом рините и синусите.

Патогенность микроорганизма расценивается как способность взаимодействовать с восприимчивым макроорганизмом с последующим развитием воспаления [130]. Для выяснения роли предполагаемого возбудителя в том или ином воспалительном процессе необходимо располагать данными о факторах патогенности.

Исследуя способность выделенных штаммов стафилококков, продуцировать ферменты, обладающие патогенными свойствами, в обоих группах больных были получены следующие результаты. В группе с ХР и ХС штаммы золотистого стафилококка гемолизировали эритроциты на кровяном агаре, продуцировали лецитиназу, липазу и фибринолизин в 100% случаев. Штаммы S.cohnii, выделенные в группе ХС обладали гемолитической, лецитиназной и липазной активностью (83%, 17% и 17% штаммов соответственно). 73% выделенных штаммов эпидермального стафилококка были способны к гемолизу эритроцитов, 29% обладали лецитиназной, а 57% - липазной активностью. Штаммы S.haemolyticus в 100% случаев обладали гемолитической активностью, 27% штаммов продуцировали лецитиназу, а 59% штаммов - липазу.

Штаммы S.haemolyticus выделенные в группе больных ХР обладали гемолитической активностью в 100% случаев, лецитиназной и липазной активностью обладали 38% штаммов.

118

Таблица 2

Сравнительная численность представителей микрофлоры, выделенной со слизистой оболочки носа больных ХС и ХР

Таким образом, при исследовании патогенных свойств штаммов стафилококков, выделенных со слизистой оболочки носа при ХС и ХР, мы получили результаты, свидетельствующие о том, что практически все виды стафилококков способны продуцировать ферменты обладающие патогенными свойствами. При ХС все виды стафилококков продуцируют большую часть исследуемых ферментов, поэтому могут быть причислены к микроорганизмам, вызывающим воспалительный процесс на слизистой оболочке носа. У больных ХР наряду с золотистым стафилококком в развитии воспалительного процесса важную роль играют коагулазонегативные стафилококки.

Микроорганизмы обладают способностью не только инициировать развитие инфекционного процесса, но и поддерживать его в течение относительно длительного периода времени. Для описания данного явления используется термин «персистенция», отражающий способность патогена к длительному переживанию в организме хозяина. В частности, к факторам персистенции в настоящее время отнесен ряд свойств стафилококков, обеспечивающих их способность инактивировать защитные механизмы хозяина [2, 9].

При изучении факторов персистенции в группах больных ХС 9% выделенных штаммов стафилококков обладали антиинтерферонной

119

активностью, 17% штаммов антилизоцимной. В группе больных ХР и в группе контроля штаммы с изучаемыми свойствами не отмечали.

В результате исследования установлено изменение микрофлоры слизистой оболочки носа, при этом был установлен общий характер изменений микробной флоры при хроническом рините и синусите. Что, может говорить о сходном микробном пейзаже слизистой оболочки носовых ходов у больных ХР и ХС.

Выявленные патогенные свойства стафилококков могут быть связаны с длительным течением и частыми рецидивами хронических синуситов и ринитов. Поскольку особых различий в микробном пейзаже слизистой оболочки носа при ХР и ХС не обнаружено, возможно этиология и патогенез заболеваний связан с особенностями физиологического состояния, специфической и неспецифической защиты слизистой оболочки носа или с генетической предрасположенностью.

По литературным данным микробный пейзаж слизистой носа значительно беднее, чем носоглотки [4], в результате любые минимальные изменения микробной флоры могут служить индикатором отклонения.

4.2. Состав микрофлоры слизистой оболочки носа при бактериальных риносинуситах

Многие исследователи считают, что одной из ведущих причин развития патологического процесса в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух является бактериальный фактор, но есть и те, кто доказывает, что воспалительный процесс в области верхних дыхательных путей в 70% случаев имеет вирусную этиологию [130].

Результаты многолетних исследований показывают, что в настоящее время отмечается постепенное изменение видового состава возбудителей заболеваний ВДП. Раньше в основном встречался обычный стафилококк, а

теперь, все чаще встречается: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [162]. Исследования же бактериального спектра при риносинусите показали, что чаще всего он представлен несколькими микробными возбудителями. При чем в 52% случаев это аэробные бактерии: стрептококки – 21%, Haemophilus influenzae – 16%, Pseudomonas aeroginosa – 15%, Staphylococcus aureus – 10%, Moraxella catarrhalis – 10%. В 48% случаев встречаются анаэробные бактерии, такие как: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp., Corynebacterium spp. [71, 130]. Так же, в последнее время, в этиологии хронического синусита, все большую роль исследователи отводят грибковой флоре: Aspergillus spp., Phycomycetes spp. и Alternaria spp. [73, 78]. Этиологическая роль нетипичных возбудителей в настоящее время активно исследуется и дискутируется.

120