Раздел 1 реконструктивная хирургия основы микрохирургии

В настоящее время свободная пересадка реваскуляризированных комплексов тканей прочно укоренилась в реконструктивной хирургии. Этот раздел хирургии продолжает развиваться, разрабатываются более надежные и безо­пасные методы операций.

Несмотря на обилие статей по применению тех или иных свободных лоскутов в конкретных клинических ситуациях, детали и особенности оперативной техники по взятию трансплантатов в большинстве случаев не описываются. Микрохирургия сегодня освоена хирургами самых разных специальностей. Сво­бодная трансплантация тканей с успехом применяется во многих разделах хи­рургии, включая: пластическую хирургию, онкологию, ортопе­дию и травматологию, отоларингологию, нейрохирургию, урологию, гинеколо­гию и т.д.

Микрососудистая хирургия берет свое начало из двух дисциплин хирургии: со­судистой и микрохирургии.

Начало сосудистой хирургии датируется 1552 годом, когда Pare описал техни­ку сосудистого шва, а в 1759 году Hallowell впервые восстановил поврежден­ную плечевую артерию ручным швом. J.B. Murphy описал технику сосудистого анастомоза в 1897 году. (W.A. Dale, 1974). До 1902 года шли эксперимен­тальные исследования, результатом которых явилось сообщение в 1902 году А. Carrel о традиционном методе сосудистого анастомоза "конец в конец" на жи­вотных. Его ассистент Charles С. Guthrie продолжил разработку техники анастомозирования сосудов мелкого диаметра и попытался осуществить первые по­пытки реплантации и трансплантации, которые описал в книге "Blood Vessel Surgery and its Applications", 1902. Эту работу можно считать основой совре­менной сосудистой хирургии.

Развитие непосредственно микрохирургии началось с построения прибора типа микроскопа Zachariah Jacnssen в 1590 году, который был усовершенствован Р. Гуком в 1660 году. В клинике впервые простой бинокулярный микроскоп применил для лече­ния хронического отита шведский профессор-отоларинголог К. Нилен (Nylen) осенью 1921 года. В последующем микроскоп был внедрен в офтальмологию в 1950 году (Perritt) и в нейрохирургию в 1957 (Kurze). Эра современной пластической и ре­конструктивной микрохирургии началась с 1960 года, когда J. Jacobson и Е. Suarez, применив микроскоп с 25-кратным увеличением, доказали, что наложение швов под оптическим увеличением не вызывает сужения просвета сосуда (диаметр сшиваемых сосудов равнялся 1,5–3,2 мм).

Освоение микрохирургической техники вначале позволило успешно осуществ­лять реплантацию ампутированных частей тела. С накоплением опыта реплан­таций пальцев, разработкой новых микрохирургических инструментов и улуч­шением оперативной техники возросла надежность микроанастомозов сосу­дов диаметром 1 мм и менее. Но и этих технических достижений было недоста­точно для того, чтобы сделать более популярными пересадки свободных реваскуляризированных комплексов тканей. Потребовалось топографо—анатомическое обоснование возможности забора комплексов тканей, пригодных для сво­бодной трансплантации. Широкое клиническое применение пересадок свобод­ных реваскуляризированных комплексов тканей началось с 1973 года. Именно в этом году, через 14 лет после опубликования оригинальной концепции Seidenberg, появилось большое количество сообщений о случаях пересадки сво­бодных тканей с наложением микрососудистых анастомозов (R. Deniel, 1973; G. Teylor, 1973; К. Harri, 1979; O'Brien, 1977).

При реконструктивно-пластических вмешательствах для замещения кожных дефектов необходимо стремиться к наилучшему функциональному и косметическому результату при ми­нимальном объёме оперативных вмешательств и наименьшем времени реабилитации. Хорошо известно, что этим требованиям отвечают лоскуты из окружающей кожи (местная плас­тика), так как свойства замещаемой и окружающей кожи практически одинаковы. В этом слу­чае достаточно одной операции, рана заживает в наиболее короткий срок. Недостатком это­го метода является невозможность закрытия обширных дефектов и некоторый риск, так как при неудаче размер дефекта заметно увеличивается (Я. Золтан, 1984).

Обширные дефекты кожи можно закрывать как свободными полнослойными, так и расщеплён­ными лоскутами.

Хорошее кровоснабжение раневой поверхности реципиентной зоны является одним из усло­вий для использования свободного полнослойного лоскута. Трансплантация полнослойного лоскута дает хороший косметический результат, так как трансплантат мало сморщивается, сохраняет цвет, но имеет ограниченные размеры.

При свободной пересадке расщепленных лоскутов трансплантат хорошо приживается на гра­нулирующей поверхности раны. Размеры его практически неограниченны, так как с донорско­го места можно брать лоскуты повторно, но расщепленная кожа сильнее сморщивается и из­меняет цвет, что ухудшает косметический эффект операции.

Кроме того, только кожными лоскутами (без подкожной жировой клетчатки) нельзя закрывать анато­мически важные образования — сосудисто—нервные пучки, сухожилия, суставные поверхности и т.д. Если лоскут должен закрывать важные анатомические образования и в дальнейшем будет испыты­вать механическую нагрузку, необходимо применение полнослойных кожно-жировых или кожно—фасциальных лоскутов на питающей ножке. Лучше всего использовать лоскуты на питающей ножке из тканей, окружающих дефект. Они по структуре и внешнему виду, как правило, хорошо подходят для закрытия дефекта, для их перемещения достаточно двух операций, хотя иногда требуется плас­тика донорского дефекта расщепленной кожей. Прямая пересадка лоскутов на питающей ножке с отдаленного участка тела также дает хорошие функциональные результаты, требуется всего 2–3 операции. Недостатками являются косметический дефект донорской зоны и фиксация конечности больного в вынужденном положении. Поэтому выполнять такую пластику можно только у молодых больных, имеющих здоровые суставы и хорошее периферическое кровообращение. И, наконец, последняя возможность для несвободной пересадки полнослойных тканей — мигрирующий лоскут.

Свободная трансплантация лоскутов с наложением микрососудистых анастомозов обеспечивает воз­можность для одномоментной пересадки больших участков кожи с подкожной жировой клетчаткой, фас­цией, если необходимо — с мышцей, сухожилием, костью в течение одной единственной операции. Этот метод восстановительных операций коренным образом меняет представления о возможностях пласти­ческой хирургии и значительно сокращает сроки реабилитации больных. Наиболее важным достижени­ем в пересадке свободных тканей является наличие большого числа доступных донорских участков. Это дает хирургу свободу выбора не только формы лоскута, но и типа ткани. Различные донорские участки располагают разными типами тканей для сложных и сочетанных тканевых реконструкций, такими как васкуляризированный нерв, функционирующая мышца, сухожилие или кость, большой сальник, кишка. Кожные лоскуты различного размера и объема могут быть взяты с учетом цветового сходства, толщины кожи, ее типа и возможности реиннервации, если требуется реиннервация лоскута. Свободная пересадка тканей с использованием микрохирургической техники является устано­вившимся и надёжным методом в реконструктивной хирургии.

Техническое оснащение микрохирургических операций за последние 30 лет существенно из­менилось. В результате этого возросла безопасность и надежность этого метода лечения.

Выбор донорской зоны

Появляется всё большее число описанных свободных реваскуляризированных трансплантатов. Хирург располагает широким выбором и может оценить достоинства и недостатки одной до­норской зоны по сравнению с другой. Важными параметрами при выборе лоскута являются:

- длина и диаметр сосудистой ножки;

- тип, толщина, текстура кожи;

- наличие чувствительного или двигательного нерва;

- возможность включения других тканей;

- способ закрытия донорского дефекта;

- опыт оперирующего хирурга при формировании того или иного лоскута.

При прочих равных условиях следует предпочесть те донорские ткани, которые базируются на более крупных сосудах и более длинной сосудистой ножке. Это значительно упрощает технику микрососудистых операций и, увеличивая кровоток через зону анастомоза, обеспечивает бо­лее высокий процент приживления лоскутов.

Начинающему хирургу, занимающемуся реконструктивно-пластической микрохирургией, жела­тельно освоить ограниченное число лоскутов и использовать их постоянно. Опыт гарантирует успех, и хотя не все лоскуты, описанные в последующих главах, одинаково безопасны, многие из них обладают особыми свойствами, подходящими для частных ситуаций.

Условия для успешного проведения

микрохирургических операций

Для успешного проведения микрохирургических операций требуется обязательное использование операционного микроскопа, специального инструментария и шовного материала.

Для микрохирургических операций микроскопы должны обеспечивать достаточной обзор опера­ционного поля, высокую контрастность, значительное увеличение с возможностью изменения крат­ности (желательно плавное изменение кратности от 4 до 40 крат). Желательно иметь микроскоп с zoom-контролем, что гарантирует точность требуемого увеличения. Современные операцион­ные микроскопы обладают превосходной контрастностью, высокой разрешающей способнос­тью и дают ясную, не искаженную цветовую картину с высокой точностью в деталях. Существуют различные типы операционных микроскопов — моноскопы, диплоскопы и триплоскопы.

Для микрохирургических реконструктивных операций наиболее удобны дипло— и триплоскопы, последний особенно хорош для наблюдения за ходом микрохирургического этапа операции операционной сестрой или обучающимся врачом. Во всех последних дипло— и триплоскопах имеется оптический делитель - устройство, разделяющее световой поток. Часть светового по­тока, отведенная к дополнительным окулярам, позволяет ассистенту видеть то же, что и хирургу. При желании микроскопы комплектуются видеоаппа­ратурой с выводом операционного поля на цветной монитор.

Операционные кресла для хирурга и ассистента - обязательный атрибут микрохирургичес­кой операционной. Поскольку операция длится несколько часов, то кресло должно быть удоб­ным, с обязательным упором для спины. Высота кресла должна регулироваться. Колеса или ролики, на которых передвигается кресло, должны фиксироваться стопорными устройства­ми, чтобы удерживать стабильное положение кресла, без напряжения ног хирургов. Боль­шинство микрохирургов предпочитают кресла с подставками под предплечье и кисть.

Специфика операций, проводимых под микроскопом, определила конструкцию, форму, раз­мер рукояток и рабочих частей инструментов, которые позволяют легко манипулировать в ус­ловиях малого, а иногда узкого и глубокого операционного поля.

Длина инструментов может быть различной, в зависимости от области хирургии, в которой они применяются. Наиболее распространенная длина инструментов для реконструктивной пласти­ческой микрохирургии — 160–180 мм.

Форма рукояток должна способствовать легкому перемещению инструментов из одного поло­жения в другое и не осложнять проведение манипуляций, не закрывать операционного поля. Все микрохирургические инструменты должны быть матового цвета, во избежание появления световых бликов от их поверхности — это снижает зрительное утомление хирургов. До сих пор нет однозначного ответа на вопрос, из каких материалов лучше изготавливать микро­хирургические инструменты. Фирмы, выпускающие микроинструменты, делают их из титана или нержавеющей стали. Титановые инструменты очень прочные, легкие, не поддаются намагничива­нию и коррозии, в отличие от инструментов из нержавеющей стали. Последние тяжелее, а намаг­ничивание после неоднократных автоклавирований приводит к тому, что микроиглы прилипают к иглодержателю и затрудняют захват и ориентацию иглы. Тем не менее, если имеются два одинако­вых пружинящих инструмента из разных металлов, то более твердый титановый инструмент, по нашему мнению, будет открываться и закрываться с большим усилием, а тяжесть стального инст­румента - лучше ощущаться в руке.

Длину и жесткость пружинящих микроинструментов с приобретением опыта работы нужно под­бирать индивидуально. Лучше всего, если у каждого оперирующего хирурга будет собствен­ный набор необходимых ему инструментов.

Основными инструментами в наборе микрохирурга являются микропинцеты, микроиглодержа­тели, микроножницы, одиночные и двойные микрососудистые зажимы.

Подбор шовного материала — важный момент в микрохирургии. Необходимо учитывать диа­метр и свойства шовных нитей, а также размер, диаметр, конфигурацию и форму поперечного сечения иглы. Швы вызывают реакцию в тканях, на которые они наложены. Выраженность этой реакции зависит отчасти от свойств шовного материала.

В идеальном случае каждый хирург хотел бы иметь атравматические иглы, сопротивляющиеся как изги­бу, так и излому во время работы с плотными тканями, которые не тупятся от повторного прохождения сквозь ткани. И, разумеется, совершенно недопустим отрыв нити, нить должна быть прочно прикрепле­на к игле. Идеальная игла для микрошвов должна быть такого же диаметра, что и сама нить. Кроме традиционных режущих и реверсивно режущих игл, компанией "Этикон" разработана усо­вершенствованная модификация режущего острия специально для нужд эстетической хирургии.

В реконструктивной и пластической микрохирургии необходимо следовать следующему пра­вилу — надо использовать нить наименьшего диаметра, все еще способного адекватно удержи­вать еще не зажившие поврежденные ткани. Это сводит к минимуму травмирование тканей при прохождении нити во время наложения швов.

Наиболее распространенные шовные материалы, используемые в реконструктивной и пласти­ческой хирургии, производятся следующими фирмами: «Ethicon» (Шотландия), «USSC» (США), «Davis&Geck» (США), «Sharpoint» (США). Исходя из личного опыта, считаем, что лучший шов­ный материал для микрохирургии выпускается фирмами «Ethicon» и «USSC». Во всем мире принята USP* — терминология, употребляемая большинством компаний, произ­водящих шовный материал. Атравматические нити обозначаются различным количеством ну­лей. Нулями обозначают диаметр шовного материала. Чем больше в размере нулей, тем тоньше нить. Чем тоньше нить, тем меньше ее прочность. Для шва сосуда диаметром от 1 до 3,5 мм применяют нити 10/0 — 8/0 (диаметр 0,2 — 0,4 мм в метрической системе) — это наиболее применяемые нити в микрохирургии сосудов и нервов. Более тонкие

Для нужд пластической хирургии кожи применяется ряд синтетических рассасывающихся мате­риалов. В 1991 году появился рассасывающийся шовный материал фирмы «USSC» под назва­нием полисорб (Polysorb). По своим физическим качествам этот плетеный шовный материал не уступает шелку, протягивается в тканях, как монофиламентный, кроме того, полисорб со­храняет достаточную прочность в тканях (до 3-х недель) и обладает повышенной надежностью узла. Чуть позже появился новый монофиламентный рассасывающийся шовный материал полидиоксанон (PDS и PDS-2) фирмы «Ethicon». (Для шва сосудов указанные рассасывающиеся ма­териалы не пригодны). Преимущество рассасывающегося материала заключается в том, что он под­держивает ткани в апроксимации в течение времени, необходимого для заживления раны, а затем выводится из организма путем гидролиза, не являясь в дальнейшем источником раздра­жения тканей в качестве инородного тела.

Особенности микрохирургических операций

Реконструктивные пластические операции с использованием микрососудистой пересадки технически сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов:

1) подготовка реципиентного ложа;

2) формирование лоскута и перенос его на область дефекта;

3) наложение сосудистых анастомозов;

4) ушивание донорской раны и краев лоскута.

Свободная пересадка тканей требует филигранной хирургической техники. Необходим тща­тельный гемостаз, нежное обращение с сосудами.

Среднюю продолжительность операции установить трудно. Так, например, первые наши опе­рации продолжались 8—16 часов, в настоящее время продолжительность их составляет от 2,5 до 6 часов.

В идеальном варианте желательно оперировать тремя бригадами хирургов: одна группа хи­рургов подготавливает дефект, другая — выделяет реципиентные сосуды, третья —формирует лоскут.

Предоперационное обследование

Тщательное обследование является необходимой частью предоперационного обсле­дования каждого хирургического больного. Это особенно важно, если предполагается сво­бодная трансплантация ткани, поскольку результаты внимательного осмотра и обследования могут вынудить хирурга изменить донорскую зону или способ реконструкции. Возраст пациента сам по себе не является противопоказанием к пересадке лоскута. Сейчас опытные хирурги могут произвести свободную пересадку тканей достаточно быстро, так что про­должительность анестезии не превысит четырех часов. Тем не менее, следует помнить, что по ходу операции могут возникнуть проблемы, требующие значительного увеличения времени операции, поэтому больные должны быть подготовлены к возможной длительной анестезии. Состояние сосу­дов больного также должно быть оценено перед операцией. Очень важно знать состояние местного кровотока в зоне дефекта, подлежащего реконструкции. Отсутствие подходящих реципиентных сосудов является абсолютным противопоказанием к свободной пересадке тканей. Поэтому особенно тщательно нужно обследовать больных с заболеваниями периферических сосудов. В таких случаях может быть показана ангиография, допплерография.

Основным принципом всей хирургии является "пришивание здоровой ткани к здоровой ткани", это также верно и для микрососудистого анастомоза. Следовательно, в случае травмы или инфекции не­обходимо, чтобы анастомозы были наложены вдали от поврежденной или инфицированной зоны и хорошо от неё отграничены. Такие ситуации часто определяют выбор донорского участка, поскольку в этих случаях желательна длинная сосудистая ножка. При отсутствии у лоскута сосудистой ножки подходящей длины можно использовать аутовенозные вставки.

В случаях явно выраженного атеросклеротического изменения сосудов следует избегать наложения анастомозов в зоне атеросклеротической бляшки, а возможно, и вообще отказаться от операции.

Поведение в операционной

Хирургия свободных пересадок требует огромного терпения и времени. Оптическое увели­чение повышает остроту зрения хирурга и вместе с тем требует более четкой координации движений.

Каждому человеку свойственны нормальные физиологические движения рук, которые проявля­ются в виде тремора. Полностью устранить тремор невозможно, но его можно уменьшить. Это очень важно для микрохирурга, поскольку тремор затрудняет точные движения, требующиеся, например, при рассечении или сшивании тканей. Для уменьшения тремора за 24 часа до опе­рации следует избегать употребления алкоголя, кофеина, никотина, желательно не подвергать­ся мышечному напряжению, нервному возбуждению и стрессовым состояниям. Готовясь к микрохирургической операции, хирург должен хорошо отдох­нуть. Он не должен сам двигать или укладывать больного на операционном столе, избегая силь­ного напряжения мышц рук.

Важно, чтобы операция проходила в дружеской и свободной атмосфере. В операционной должна быть спокойная управляемая обстановка, без резких или громких звуков. В то же время не возбраняется звучание легкой музыки. Рекомендуется периодически устраивать перерывы.

Во время работы с сосудами и нервами хирурги должны сидеть в удобных позах с хорошим упором для предплечий и кисти. (Р.С. Акчурин, 1978; В. O'Brien, 1977; А.Е. Белоусов 1988).

Во время операции желателен мониторный контроль температуры больного. В операционной должно быть, насколько возможно, тепло. Необходимо активно согревать больного. Некоторые хирурги используют операционный стол, оснащенный матрацем с водя­ным подогревом. Больного можно укрыть одеялом; жидкости, вводимые внутривенно, необхо­димо предварительно подогревать; все жидкости для промывания и орошения также должны быть подогреты.

Поддержание температуры тела жизненно необходимо для сохранения кровотока в лоскуте. Простое поднятие кожного лоскута может вызвать снижение его температуры на 10°С. Даже очень небольшое снижение температуры способно вызвать значительное снижение кровото­ка, при большем же снижении температуры кровоток может почти прекратиться.

Снижение объема циркулирующей жидкости приводит к рефлекторному сужению сосудов за счет раздражения вазорецепторов крупных вен. Поэтому необходимо предупреждать и вос­полнять любую потерю жидкости до наступления рефлекторной вазоконстрикции. Для поддер­жания водного баланса необходимо постоянно контролировать центральное венозное давле­ние и диурез. Предпочтительна гемодилюция для поддержания высокообъемного пульсирую­щего кровотока (Гнездилов и др., 1989).

Анестезия при проведении микрохирургических операций

В настоящее время существует большое количество медикаментов для анестезии, многие из которых влияют на периферическую циркуляцию.

Регионарная анестезия удобна при операциях на конечностях. (Ю.А. Петренко, 1981) Так, например, эпидуральная анестезия дает эффект симпатической вазодилятации, что снижает до минимума спазм (А.Е. Дубицкий и др., 1981). В нашей практике мы часто используем комбинированное обезболивание. Так, например, при пересадке лоскута широчайшей мышцы спины на нижнюю конечность общий наркоз проводится только для взятия лоскута, а этап операции на ноге выполняется под эпидуральной анестезией. Управляемая гипотония может быть полезна на отдельных этапах операции, но, как только ана­стомоз наложен, давление должно быть нормализовано для обеспечения максимального пуль­сового кровотока через него.

Необходим мониторинг жизненно важных функций организма. Очень важным моментом анес­тезиологического пособия является борьба с болью, поскольку боль может стать причиной реф­лекторного спазма мелких сосудов из-за выброса адреналина. Особенно необходимо бороться с болью в послеоперационном периоде. Адекватное использование лекарств, применение регионарной и местной анестезии приносят в этом периоде большую пользу.

Подготовка сосудов к наложению анастомозов

Во время взятия лоскута питающие его сосуды выделяются отдельно. После того как лоскут перенесен в реципиентную зону, он фиксируется одиночными швами так, чтобы донорские и реципиентные сосуды находились без натяжения и, в то же время, без избытка длины, вызываю­щего перегиб или скручивание сосудов. Наложение анастомозов, как правило, производят под увеличением от 5 до 20 крат. Главное условие, которое обязательно должно соблюдаться, это сшивание сосудов с неповрежденной интимой. Под 8–10 кратным увеличением внимательно осматривают просвет сосудов, удаляют поврежденные концы и промывают физиологическим раствором с добавлением гепарина для удаления нитей фибрина и форменных элементов крови. Сосуды требуют очень бережного обращения, пинцетами можно захватывать только периадвентициальную ткань. Саму адвентицию не удаляют, а периадвентициальную ткань тщательно сдвигают и иссекают, чтобы она не меша­ла при наложении анастомоза.

Как только донорский и реципиентный сосуды готовы, их можно сблизить с помощью регулиру­емого двойного микрососудистого зажима. Проведение иглы через все слои стенки сосуда должно совпадать с ее кривизной для избежания прорезывания стенки.

Гемодинамически более выгодным является анастомоз "конец в конец". Он пригоден только для сосудов одинакового диаметра. Если сосуды имеют неодинаковый диаметр, но с разницей не более чем в 1,5–2 раза, то меньший сосуд необходимо срезать косо под углом. В остальных случаях используют аутовенозную вставку, уменьшающую различия в диаметре, или наклады­вают анастомоз "конец в бок".

Техника наложения швов

Для успешного выполнения микрохирургических операций хирург должен хорошо владеть тех­никой наложения анастомозов сосудов. Методика ручного шва, которую разработал и пред­ложил французский хирург A. Carrel, совершенно не изменилась и применяется по сей день. В литературе постоянно появляются сообщения о разработках новых вариантов механического шва, о попытках бесшовного соединения сосудов, но на сегодняшний день наилучшие результаты получают при выполнении анастомоза вручную.

Чтобы сшить сосуды, хирург должен их хорошо видеть (О'Брайен, 1981). Если хирург испытывает слож­ности при наложении микрососудистого анастомоза, то это обычно связано с плохим доступом.

В отличие от обычной хирургии, микрохирургической техникой нельзя овладеть путем ассисти­рования в операционной. Основные навыки должны приобретаться в лаборатории. Будущий микрохирург должен научиться координировать свои движения, наблюдая за инстру­ментом через операционный микроскоп при различном увеличении, и накладывать швы, мини­мально травмируя ткани.

Анастомоз "конец в конец". Первые два шва накладывают под углом 120° друг к другу, что позволяет «свисать» задней стенке и снижает возможность захватить ее в шов (Cobbett, 1967). Ушивают сначала переднюю стенку, затем переворачивают микрососудистый зажим на 180° и ушивают заднюю стенку. На сосуд с наружным диаметром 1 мм обычно накладывается 7–9 швов. Чем больше диаметр сосуда, тем реже нужно накладывать швы.

Анастомоз "конец в бок". Показания к этому виду анастомоза ставятся в основном тогда, когда «выключение» реципиентного сосуда может привести к значительной ишемии кровоснабжаемых им тканей. Реципиентный сосуд пережимают двумя сосудистыми зажимами на доста­точном для вшивания донорского сосуда расстоянии и выкраивают в нём соответствующих раз­меров боковой дефект. А.Е. Белоусов (1988) рекомендует для формирования бокового дефек­та предварительно прошивать стенку сосуда нитью в центре этого участка. В отличие от анас­томоза "конец в конец", вначале сшивают заднюю стенку, а затем переднюю, начиная с ее середины. При восстановлении кровотока прежде снимают дистальные, а затем про­ксимальные сосудистые зажимы.

После восстановления кровотока герметичность анастомозов оценивают через 3–5 минут. На это время анастомоз можно либо обернуть полоской перчаточной резины (О'Брайен, 1981, А.Е. Белоусов, 1988), либо мягко прижать эту область марлевым тампоном, смоченным физиоло­гическим раствором. Обычно за это время кровотечение из межшовных промежутков прекраща­ется. Продолжение кровотечения говорит о недостаточном количестве швов в зоне анастомоза. Если сосудистые анастомозы выполнены качественно, после пуска кровотока сразу же наблю­дается кровоточивость краев лоскута. Тромбоз любого анастомоза до окончания операции всегда связан с технической погрешностью при его выполнении. Единственным способом ус­транения ошибки является иссечение линии шва и переложение анастомоза. Начинать наложение анастомозов можно как с артерий, так и с вен. Мы в нашей клинике практически всегда начинаем с анастомоза вен. Тем самым сокращается время пережатия вен клипсами, снижает­ся опасность повреждения интимы и уменьшается вероятность тромбоза венозного анастомоза. Эта методика наложения узлового сосудистого шва рекомендуется начинающим микрохирургам. Считается, что непрерывный шов приводит к сужению просвета зоны анастомоза. С приобретением опыта статистически достоверных осложнений, связанных с применением непре­рывного шва, мы не наблюдали. Зато время наложения анастомозов значительно сокращается.

Возможные осложнения:

1. Опасность тромбоза наиболее велика в течение 20 минут после восстановления кровотока по анастомозируемым сосудам.

Это время следует переждать, наблюдая за пульсацией сшитых артерий и кровенаполнением донорской вены. Для проверки проходимости анастомоза можно приводящий конец сосуда пережать пинцетом, вто­рым пинцетом осторожно «выдоить» кровь из сосуда и пережать его ниже анастомоза. Если теперь снять пинцет с приводящего сосуда, то при проходимом анастомозе можно наблюдать быстрое за­полнение сосуда кровью.

2. Замедленная капиллярная реакция тканей пересаживаемого лоскута свидетельствует о неадек­ватности притока крови, синюшность его свидетельствует о затруднении венозного оттока. Если ука­занные признаки в течение короткого времени не исчезают, необходимо резецировать тромбированный анастомоз и переложить его заново.

3. При неправильном наложении анастомоза предупредить тромбоз микрососудов нельзя ника­ким способом, включая применение антикоагулянтов. Если наступил тромбоз анастомоза, то это свидетельствует либо о грубой технической ошибке при наложении микрососудистых швов, либо о препятствии притока или оттока крови из—за перегиба или перекрутки сосудов, сдавления их тка­нями лоскута.

4. Не следует пытаться накладывать сосудистые швы, особенно на сосуды диаметром менее 5 мм, хирургу, не прошедшему подготовку по микрохирургии.

Ошибки при наложении микрососудистых швов:

- неправильный выбор шовного материала;

- недостаточный доступ и неадекватная мобилизация сосудов;

- чрезмерный захват краев сосуда при наложении шва, что приводит к сужению зоны анастомоза;

- редкие швы, следствием которых является негерметичность анастомоза;

- сильное затягивание узлов, что приводит к прорезыванию стенок сосудов;

- натяжение сшиваемых сосудов также приводит к прорезыванию шва и сужению линии анастомоза.

Одной из наиболее трудных проблем во время микрохирургической пересадки тканей являет­ся спазм мелких периферических сосудов. Сильный спазм приводит к остановке кровотока и может привести к гибели лоскута.

Если спазм наступил в месте предполагаемого анастомоза, некоторые авторы считают, что его можно преодолеть путем осторожной дилятации концов сосудов. При этом происходит вре­менный паралич гладкой мускулатуры сосудов, что предупреждает спазм. Этот прием является спорным, поскольку опровергает положение, гласящее, что интима должна оставаться "интактной". Однако, если произвести дилятацию кончиками гладкого пинцета, и сделать это достаточ­но осторожно, опасность повреждения интимы будет невелика. Другим спорным приемом является гидравлическая дилятация — введение гепаринизированной крови под давлением в артерию, питающую лоскут. При этом происходит дилятация сосудистой сети в пределах трансплантата. Конечно, эта процедура не обязательна, однако лоскуты под­готовленные этим способом, после наложения анастомозов и снятия зажимов заполняются кро­вью значительно быстрее обычного.

Очень важен контроль температуры лоскута для предотвращения спазма. Для промывания и орошения во время операции следует использовать только подогретые растворы. Даже прос­тое согревание лоскута может уменьшить сосудистый спазм.

При упорном спазме помогает применение некоторых местных анестетиков и спазмолитиков, таких как растворы папаверина, но—шпы, праксилена. Зарубежные хирурги чаще применяют верапамил—гидрохлорид, прикладывая его непосредственно к сосудам. Несмотря на наличие эффективных лекарственных препаратов, спазм лучше предупредить заранее.

Послеоперационный период

Послеоперационное наблюдение должно быть таким же пристальным, как операционный мо­ниторинг. Необходимо поддерживать температуру тела и баланс жидкостей. Исключительно важно обезболивание. Больной не должен испытывать чувство тревоги, недомогание. Необхо­дим высокий уровень наблюдения и ухода за больным, что лучше всего достигается в палате интенсивной терапии, где больной должен находиться первые 24–48 часов. Помимо наблюдения за больным, необходимо тщательно контролировать состояние аутотрансплантата. Дежурный хирург или сестра должны постоянно контролировать наличие капилляр­ной реакции. В специализированных отделениях микрохирургии наблюдение за пациентом и состоянием аутотрансплантата проводится дежурной бригадой.

При подозрении на тромбоз артериального или венозного анастомозов необходима срочная операция — тромбэктомия. Возникающие осложнения необходимо корректировать в кратчай­шие сроки, пока жизнеспособность лоскута еще сохранена. Если во время операции при пере­садке лоскута после снятия сосудистых зажимов все идет гладко, вероятность осложнений не­велика. Она увеличивается в тех случаях, когда наблюдались трудности при наложении сосудис­тых анастомозов во время операции.

Для постоянного мониторинга предложено несколько доступных устройств. Одни работают по принципу фотоплетизмографии, другие основаны на эффекте Допплера. Эти приборы, несом­ненно, очень удобны, но не могут заменить клинических наблюдений.

Очень важно обучить сестринский персонал оценивать кровообращение в лоскуте по его тем­пературе, реакции капилляров, цвету и тургору.

Нормальные реакция капилляров, цвет, тургор определяют путем исследования идентичной ткани на противоположной стороне.

Снижение температуры лоскута, по сравнению с температурой тела пациента, указывает на артериальную или венозную недостаточность, либо на оба осложнения вместе. Синюшность кожи лоскута, ускоренная капиллярная реакция указывают на неадекватность ве­нозного оттока, и наоборот: побледнение, замедление капиллярной реакции — на артериаль­ную недостаточность.

Неправильно считать, что успех пересадки лоскута зависит только от личного умения хирурга и от того, насколько он искусно наложил анастомозы. Успех, как и неудача, зависит от выбора больно­го, мастерства хирургов, анестезиолога, персонала операционной и послеоперационных палат.