- •Оглавление
- •Раздел 1 реконструктивная хирургия 10
- •Раздел 2 косметическая хирургия 152
- •Исторические этапы развития пластической хирургии. Цели и задачи. Показания и противопоказания к пластическим операциям
- •Раздел 1 реконструктивная хирургия основы микрохирургии
- •Свободная пересадка кожи
- •Свободная пересадка расщепленных кожных трансплантатов
- •Пластика местными тканями
- •Пластика артеризированными аутотрансплантатами построенными по ангиосомному типу из различных анатомических регионов для замещения обширных дефектов и деформаций на голове и шее
- •Пластика филатовским стеблем
- •Понятие об артеризированных трансплантатах построенных по ангиосомному типу.
- •Осложнения, которые возникают при пересадке артеризированных трансплантатов и планирование пластических операций
- •Раздел 2 косметическая хирургия общие понятия. Определение термина «косметическая хирургия»
- •Косметическая блефаропластика
- •Косметическая отопластика
- •Пластика подбородка
- •Косметическая пластика губ
- •Косметическая ринопластика
- •Удаление доброкачественных опухолей и врожденных дефектов кожи на лице
- •Пластические методы устранения рубцов
- •Устранение инволюционного птоза тканей лица и шеи
- •Косметическая коррекция молочных желез
- •Контурная пластика мягких тканей биогелем
- •Приложение практические советы, которые необходимо давать пациентам, готовящимся к косметической операции
Удаление доброкачественных опухолей и врожденных дефектов кожи на лице
На лице часто встречаются неблагоприятные в косметическом отношении пороки развития и доброкачественные опухоли, исходящие из кожи и более глубоко расположенных тканей, требующие хирургического удаления. Бывают они различной величины и локализации, врожденные и приобретенные.
Мы только в общих чертах рассмотрим различные типы этих аномалий, распределив их с учетом нужд и опыта пластической хирургии. С вопросами патогенеза, этиологии и морфологии рассматриваемых образований читатель может познакомиться в монографиях по дерматологии. Точный диагноз подлежащего удалению кожного образования должен ставить специалист–дерматолог. Диагноз обязательно должен быть проверен данными гистологического исследования.
При удалении очагов (эпидермальные невусы, соединительнотканные, жировые и сосудистые образования, фибромы и т. д.) небольшого размера, которые позволяют произвести простое иссечение и сшивание раны, следует заботиться о том, чтобы локализация нежного рубца была наиболее благоприятной и тем самым как можно менее заметной. Поэтому разрезы следует обязательно производить в естественных складках кожи и по ходу морщин. Если очаг имеет круглую форму, то иссечение следует производить в форме буквы S, при котором кожа не собирается в складки, на концах разреза не образуются возвышения.
Пигментные невусы
Каждый удаленный пигментный невус следует направлять на гистологическое исследование, чтобы установить, не имеем ли мы дело с начинающейся меланосаркомой. В случае такого подозрения следует проконсультироваться с опытным специалистом.
Обширные кожные пигментные невусы, гладкие волосяные и бородавчатые, можно удалять на лице в местах с хорошо подвижной кожей путем последовательного частичного иссечения. Следует, однако, заботиться о том, чтобы при смещении окружающих тканей не наступало смещения и перетягивания соседних органов. Перед тем как приступить к такому вмешательству, обязательно следует получить заключение опытного дерматолога. В тех случаях, когда даже дерматолог не может с полной уверенностью отдифференцировать пигментное пограничное родимое пятно от интрадермального невуса, обязательно следует производить тотальное иссечение.
Обширные невусы удаляют целиком или частями, пересаживая на дефекты кожу во всю толщу или толстые дермоэпидермальные трансплантаты.
На лице толщина кожного покрова неодинакова. Если возникает необходимость в крупном трансплантате, то взятие кожи производят в других местах, причем всегда следует помнить, что толщина трансплантата должна обязательно соответствовать толщине кожи в том участке, на который производят пересадку. Gonzales Ulloa путем точных измерений определил среднюю толщину кожи в различных участках лица и выделил соответствующие области, подходящие для взятия трансплантата.
По практическим соображениям толщину кожи можно разделить на три группы.
1. Тонкая кожа, до 375 мк. Сюда относится кожа глазных век, ушных раковин, надключичной области, внутренней поверхности плеча.
2. Кожа средней толщины, до 600 мк. Сюда относится кожа нижней губы, затылка, бедра, подлопаточной области.
3. Толстая кожа, до 1200 мк: кожа щеки, подбородка, верхней губы, спины, грудной клетки, поясничной области.
Gonzalez Ulloa далее рекомендует, чтобы трансплантация на лице проводилась с учетом так называемых региональных эстетических областей. Эти области с одинаковой толщиной кожи ограничены естественными складками, морщинами и границей волосяного покрова, по ходу которых рубцы бывают наименее заметными и где лучше всего удается открыть переход трансплантата в окружающую кожу. При поражениях обширных участков кожи мы рекомендуем учитывать эти региональные эстетические области, так как соблюдение указанных принципов позволяет добиться наилучших в косметическом отношении результатов.
Следует обязательно позаботиться о безупречном прилегании трансплантата к раневой поверхности, на которой должно быть тщательно остановлено кровотечение. Если подлежащие ткани плотны, то после точного вшивания натянутого лоскута его фиксируют повязкой; на подвижных участках лица кожу следует обязательно фиксировать марлевым тампоном, которому придают нужную форму и поверх которого завязывают узлы швов, накладываемых на кожный лоскут.
Гемангиомы
Гемангиомы — это невусы, развивающиеся из кровеносных сосудов. На лице наблюдаются кожные формы гемангиом — haemangioma tuberosum и haemangioma pianotuberosum, подкожные формы — haemangioma nodosum (кавернома) и, наконец, смешанные формы — haemangioma tuberonodosum. В группу гемангиом относят также naevus flammeus, vinosus, teleangiectaticus, называемый иногда haemangioma planum, являющийся по существу первичной телеангиэктазией.
С точки зрения лечебной практики важно знать динамику развития отдельных типов гемангиом, поэтому, прежде всего, необходимо выяснить вопрос о возможности их спонтанной инволюции.
Наибольшая тенденция к спонтанной инволюции наблюдается у кожных форм (h. planotuberosum и tuberosum), которые, согласно обширному материалу пражской клиники, исчезают почти в 95 % случаев еще в дошкольном возрасте. Первые признаки наступающей спонтанной инволюции появляются чаще всего в возрасте 6-12 месяцев; к проявлениям такого обратного развития относятся прекращение роста, появление белесоватых очагов, уплощение и поверхностное рубцевание.
Кавернома (h. nodosum) тоже очень часто подвергается обратному развитию, хотя и не столь часто, как кожные формы гемангиомы. Инволюция каверном в большинстве случаев наступает несколько позже и протекает медленнее.
На губах и щеках чаще всего встречается смешанная форма — h. Tuberonodosum. Этот тип гемангиомы отличается наименьшей склонностью к спонтанной регрессии и обычно требует хирургического лечения.
Учитывая склонность капиллярных и кавернозных гемангиом к спонтанной инволюции, нельзя, естественно, — да это было бы чрезмерным упрощением данной проблемы — делать заключение, что вообще нет надобности проводить при них какое–либо лечение. Никогда нельзя полностью исключить возможности, что даже небольшая гемангиома, имеющая после рождения ребенка весьма невинный вид, не даст быстрого роста и не превратится в обезображивающее образование, которое, по мере увеличения, может угрожать прилежащим органам.
Однако даже при этих, к счастью редких, формах, которые называют гипертрофическими или злокачественными в силу их клинического течения, тенденция к росту не бывает неограниченной, хотя и может быть резко повышенной в фазе пролиферации. Такая тенденция к росту почти всегда бывает временной; на следующем этапе рост гемангиомы приостанавливается, а нередко наступает ее полная или частичная спонтанная инволюция. Такой приостановке роста часто содействует произведенное в подходящий момент небольшое хирургическое вмешательство, заключающееся в частичном иссечении опухоли, производимом нередко лишь в области ее периферических участков.
Лечение гемангиом определяется следующими факторами: типом гемангиомы, ее величиной и тенденцией к росту, локализацией, опасностью возникновения осложнений (например, изъязвления и кровотечения), наконец — причем это отнюдь не маловажный фактор — мнением родителей и их установкой.
Среди применяемых способов лечения, предпочтение чаще всего отдают хирургическому вмешательству и актинотерапии. После открытия лучевой терапии, последняя преобладала среди методов лечения вплоть до 40 — 50 годов нашего века. В дальнейшем все чаще стали появляться сообщения о вреде, наносимом организму облучением, в связи с чем можно было наблюдать отказ от этого способа лечения, и от него многие отказались, не совсем правильно ссылаясь на неизбежное лучевое поражение.
89 Мы считаем, что абсолютно необходимым и единственно правильным подходом к проблеме лечения гемангиом является комплексный подход; в то же время конкретный способ лечения должен быть строго индивидуальным в каждом отдельном случае. Поэтому мы назначаем актинотерапию при гемангиоме только проконсультировавшись с опытным специалистом и лишь в отдельных случаях, а именно, при быстром росте опухоли, которая в силу своей локализации, прогрессирующего роста и возможности развития осложнений приобретает серьезное клиническое значение и которая с учетом косметического эффекта не может быть удалена иным путем, кроме облучения. Целью облучения является приостановка роста гемангиомы, стремление вызвать процесс обратного развития, а не деструкцию опухоли. Достигнув этого, мы принимаем больного в стационар для проведения дальнейшего хирургического лечения, направленного на устранение кожных изменений.
Ни при одной из форм гемангиом мы, однако, не являемся сторонниками радикального хирургического лечения. За спокойными кожными формами и каверномами мы просто ведем систематические наблюдения, не пытаясь ускорять спонтанной инволюции ни путем коагуляции, ни путем введения склерозирующих веществ.
Гемангиомы небольшого размера, при которых не отмечается тенденции к спонтанной регрессии или после которых остаются неблагоприятные в косметическом отношении белесоватые выпячивания склеротической кожи и подкожной клетчатки, можно с успехом удалять путем щадящего иссечения. При опухолях большего размера на дефект, образующийся после удаления опухоли, пересаживают кожный лоскут.
При смешанных формах с малой тенденцией к спонтанной инволюции отсутствие достаточно четких границ опухоли, значительное кровотечение во время операции и обширность очага в большинстве случаев не позволяют произвести радикальное удаление опухоли без искажения оперируемой области. Опыт нас учит, что радикализм в таких случаях неуместен и отнюдь не показан. Поэтому мы производим через полугодичные или годичные интервалы только последовательные и правильно локализованные частичные иссечения опухоли. Такие вмешательства почти всегда оказываются достаточными для устранения
опухоли и в то же время не вызывают заметной деформации лица. Часто приходится удивляться, как такие незначительные иссечения могут содействовать и ускорить спонтанную инволюцию опухоли.
Трудной проблемой остаются гипертрофические, злокачественные по клиническому течению опухоли, при которых признаки приостановки роста или вообще отсутствуют, или бывают выражены весьма незначительно; такие гемангиомы обуславливают сильную деформацию пораженной области. В таких случаях приходится обращаться к комбинированному лечению, заключающемуся в перевязке питающих артерий и крупных венозных стволов, сочетая ее с прямой электрокоагуляцией и частичными иссечениями. При лечении таких опухолей необходимо сотрудничество хирурга, занимающегося пластическими операциями, со специалистом в области хирургии сосудов, а в некоторых случаях и с радиотерапевтом.
Naevus Teleangiectaticus
Vinosus, flammeus, hyperaemicus, называемый также haemangioma planum или simplex, образован за счет капиллярных эктазий в различных слоях кориума; телеангиэктатический невус нельзя относить к истинным гемангиомам. Эти опухоли врожденные; они образуют не выступающие над поверхностью кожи гладкие, иногда сливающиеся, а иногда имеющие неправильные очертания островки разнообразной величины и формы. Они часто встречаются на лице и имеют различную по интенсивности окраску, от светло-розовой до темно-красной, приобретая иногда сине-фиолетовый оттенок. В более старшем возрасте на поверхности невуса образуются мягкие бугорки и узелки, легко и обильно кровоточащие. Данная опухоль часто сочетается с другими врожденными аномалиями, которые обобщают под названием „факоматозы". Эти опухоли мешают больным главным образом в косметическом отношении; вопрос их лечения до настоящего времени не решен.
Иссечение пятен с последующей пересадкой кожи можно рекомендовать лишь при невусах, имеющих весьма темную окраску, которые нельзя ни маскировать косметическими средствами, ни достаточно просветлять с помощью дерматологического паллиативного лечения. Часто приходится производить пересадку кожи, руководствуясь принципами, о которых была речь выше в связи с лечением обширных пигментированных невусов, поверхность которых была рубцовоизменена в результате предшествующего облучения.
При очагах светлой окраски хирургическое лечение рекомендовать нельзя. Дело в том, что пересаживаемая кожа в равной, а то ив большей мере, чем первоначальный очаг, отличается от окружающей кожи своей окраской, а нередко бывает менее упругой и подвижной. После удаления пятна часто возникает значительное кровотечение, которое иногда трудно остановить; такое кровотечение довольно часто является причиной некроза части или всего трансплантата, что в свою очередь, способствует ухудшению косметического результата.
Лишь в редких случаях хирург решается закрыть дефекты, образовавшиеся после иссечения светлых участков, крупными лоскутами на ножках, выкроенными из прилежащей кожи, так как обязательным последствием такой пластики являются рубцы. При этом иногда возникает необходимость пересадки кожного трансплантата на ложе, образовавшееся после выкройки лоскута на ножке.
При хирургическом устранении эпидермальных (бородавчатых, папилломатозных, акантотических и т. д.), соединительнотканных и, реже, липоматозных невусов, ангиокератом и других кожных очагов, всегда надо стремиться достигнуть как можно более благоприятного косметического результата.
Лимфангиомы
Лимфангиомы могут исходить из любого участка соединительной ткани, содержащего лимфатические сосуды и способного к дальнейшей пролиферации. На лице лимфангиомы чаще всего встречаются вокруг рта, на щеках и в подподробородочной области. Иногда поверхностный эпидермис бывает утолщенным и ороговевшим. Чаще всего кожа, расположенная над находящейся в глубине опухолью, бывает интактной. В таких случаях лимфангиома обуславливает выпячивание, не имеющее достаточно точных границ; образована она из выстланных эндотелием лимфатических полостей, достигающих в большинстве случаев незначительной величины (всего лишь нескольких миллиметров). Опухоль лишена капсулы и прорастает в окружающие ткани; при локализации в нижней части лица она прорастает в ротовую полость и в толщу языка. Иногда опухоль сочетается с разрастанием сосудов и таким образом возникает гемлимфангиома; при локализации на слизистой оболочке такая опухоль легко ранима и профузно кровоточит.
Более редкой формой является пещеристая лимфангиома, состоящая из полостей большего размера; опухоль на ощупь эластична, покрывающая ее кожа часто бывает покрасневшей, иногда даже приобретает фиолетовую окраску.
Кистозная лимфангиома (hygroma cysticum congenitum) — врожденная опухоль, развивающаяся на почве изменений зачатка лимфатической системы, обнаруживается чаще всего на шее и лишь в виде исключения бывает двусторонней. Клиническая картина: кистозное, шарообразное (овальное), иногда дольчатое, почти несжимаемое образование, тонкостенное и мягкое на ощупь, в большинстве случаев многокамерное, с многочисленными боковыми карманами, отделенными фиброзными перегородками. Опухоль располагается на боковой поверхности шеи и в надключичной области, распространяясь иногда далеко за пределы угла нижней челюсти на боковую поверхность лица. Состоит она из многочисленных сообщающихся кист. Производя пункцию в любом месте, обычно можно опорожнить все кисты; однако вскоре они вновь наполняются прозрачной, иногда желтоватой жидкостью, состав которой соответствует нормальной лимфе.
Хирургическое лечение
Наилучших результатов можно добиться при относительно ограниченной кистозной гигроме, которую удается полностью удалить. Удаление небольших кист не представляет трудностей, экстирпация крупных образований, прорастающих вглубь, является, в силу интимной связи опухоли с сосудами и нервами, длительным и весьма деликатным вмешательством. При операции следует удалить выстланные эндотелием кисты, максимально щадя окружающие структуры.
Удаление лимфангиом, не имеющих достаточно четких границ, проводится путем последовательных иссечений опухолевой ткани. Устранение опухоли является весьма затруднительным делом и в большинстве случаев должно производиться поэтапно, причем всегда создается впечатление, что удалить опухоль полностью не удалось. Однако радикализм обуславливает развитие неблагоприятных деформаций и искажений. У растущего организма радикальное удаление опухоли вместе с тканями, в которые она прорастает, может обусловить приостановку роста с последующей атрофией и недоразвитием всей оперированной области. После операции ткань длительное время остается отечной и уплотненной, восстановление циркуляции протекает медленно. После иссечения опухоли часто наблюдается гипертрофия рубцов, в большинстве случаев, однако, временная.
Кисты
Кисты — это шаровидные опухолевидные образования различной величины и происхождения. Возникают они часто в коже или подкожной клетчатке лица и требуют хирургического вмешательства.
Атеромы — эпидермоидные кисты
Атеромы возникают главным образом на лбу, щеках, в области корня носа, реже — на подбородке и губах. Они имеют достаточно четкие границы и покрыты нормальной или лишь слегка истонченной кожей. Растут они медленно и на протяжении длительного времени не претерпевают изменений. Кашицеобразное содержимое атером может в любое время подвергнуться гнойному расплавлению и прорваться в окружающие ткани, вызывая в них гранулематозную реакцию.
Атеромы следует удалять до наступления осложнений, так как в таком случае вмешательство не представляет никаких трудностей. Опухоль небольшого размера обычно можно без всякого труда вылущить вместе с оболочкой, которая бывает очень плотной. Атеромы большего размера не обязательно удалять целиком, так как такое вмешательство требует большого разреза. Над атеромой производят короткий разрез в правильном направлении и раздвигают с помощью тонких крючков кожу. С помощью ножниц для препаровки обнажают оболочку атеромы, а затем, сделав прокол, опорожняют содержимое мешка. Затем без особых затруднений можно извлечь оболочку атеромы, удаляя ее целиком, так как в противном случае угрожает рецидив.
Сальные кисты
Сальные кисты внешне весьма похожи на атеромы, с которыми их часто смешивают. Они имеют более мягкую консистенцию, иногда полужидкое с неприятным запахом содержимое, на их поверхности выявляется стержень или небольшое отверстие. Гнойные осложнения могут иметь при этих кистах более серьезное течение и явиться основой обширных хронических абсцессов.
95 Сальные кисты следует удалять радикально и целиком, иссекая вместе с ними небольшую полоску кожи вокруг стержня или отверстия.
Дермоидные кисты
Дермоидные кисты встречаются чаще всего в области переносицы и спинки носа, выпячивая их и открываясь на поверхности кожи в виде небольшого свища, часто на значительном расстоянии от самой кисты. Свищ время от времени сецернирует, иногда киста воспаляется; в таких случаях наступает задержка секрета. По ошибке такое образование принимают за абсцесс и производят простую инцизию. Из наружного отверстия свища иногда торчат концы нежных волос. Часто встречаются врожденные дермоидные кисты и в области верхне-наружного края орбиты; эти кисты на ощупь гладкие, эластичные, не открываются на поверхности кожи и бывают плотно спаяны с подлежащими тканями.
При дермоидах, расположенных на носу, обязательно следует производить рентгенологическое исследование. На рентгенограмме часто выявляется расширение или дефект носовой перегородки в месте расположения дермоида. Для облегчения удаления дермоидной кисты через наружное отверстие свища целесообразно вводить красящее вещество с перекисью водорода, что, однако, не всегда удается выполнить. Наружу дермоид часто открывается одним свищевым отверстием, сам свищ, однако, в глубине разветвляется на ряд тонких ходов. Дермоид следует удалять под контролем зрения обязательно целиком, в противном случае он рецидивирует. При глубоком расположении дермоида следует производить длинный разрез, скусывать края кости и целиком устранять образование. Обязательно следует убедиться, не располагается ли под костью еще один дермоид; такие двойные образования были описаны Ombredanne. Образовавшуюся после удаления дермоида полость целесообразно на протяжении нескольких дней дренировать, выводя дренаж в носовую полость.
Дермоиды орбитальной области в большинстве случаев располагаются глубоко, часто образуя углубления в кости под опухолью. Естественно, что иногда они располагаются свободно и могут быть смещены во время операции или анестезии с места своей первоначальной локализации вниз в рыхлую ткань верхнего века. Поэтому обязательно следует отыскать и удалить их хорошо заметную белую, блестящую и довольно плотную оболочку с роговидным содержимым, в котором находятся волосы.
Липомы
Липомы - подкожные, резко ограниченные и достигающие различных размеров опухоли; они бывают плоскими или узловатыми, часто дольчатыми. Липомы состоят из нормальной жировой ткани и всегда окружены соединительнотканной капсулой. На лице жировики встречаются главным образом на лбу; они отличаются большой плотностью и бывают неподвижными, так что иногда без предварительного рентгенологического исследования их нельзя отличить от остеомы. Располагаются липомы на большой глубине, под мышечным слоем, прямо на периосте.
Разрез кожи следует производить в горизонтальном направлении по ходу морщины. После разъединения мышечных пучков и высвобождения жировика кривыми ножницами его без труда можно выделить с помощью тонкого распатора. Во избежание втягивания рубца, мышцу следует обязательно сшить.
Ксантомы глазных век
Ксантомы глазных век чаще встречаются у женщин, иногда с ними приходится сталкиваться при диабете, атеросклерозе и заболеваниях печени. Они образуют желтоватые, имеющие круглую или овальную форму пятнышки, слегка возвышающиеся над окружающей кожей или расположенные под эпидермисом. Ксантомы чаще встречаются на носовой половине век; бывают они солитарными или множественными. Иногда они сливаются, образуя довольно обширные сплошные участки.
Так как местное неопухолевое депонирование липидов — xanthe-lasma palpebrarum — является в большинстве случаев проявлением расстройства метаболизма липидов, обязательно следует всех больных подвергнуть тщательному общему исследованию и лечению. Хирургическим путем удаляют только те ксантомы, которые не исчезают после общетерапевтического лечения.
Ксантомы небольшого размера осторожно иссекают; если ксантома имеет круглую форму, то разрез должен быть удлинен, чтобы на краю кожи не образовывались бугорки. Если кожа сморщена, то излишек ее удаляют на протяжении всего века. Обширные ксантомы, образующиеся главным образом на нижних веках, необходимо замещать тонкими лоскутами. Кожу берут или с верхних век, если имеется ее излишек, или с задней поверхности ушной раковины.
Нейрофиброматоз
Проявления этой болезни на лице могут протекать по-разному, а степень поражения может быть различной. У некоторых больных болезнь поражает лишь определенные участки лица, не затрагивая других областей тела; в таких случаях почти всегда обнаруживаются гиперпигментированные светло-коричневые пятна „cafe au lait". У больных этой группы обычно имеет место так называемый разветвленный тип нейрофиброматоза, характеризующийся диффузным набуханием участков ткани, из которых возникают причудливые образования.
В других случаях болезнь на лице проявляется в виде многочисленных мягких, изолированных или сливающихся узлов различной величины, являющихся компонентом генерализованной узловатой формы (neurofibromatosis cutis), поражающей или крупные участки тела или всю его поверхность.
Лечение
Так как при этом заболевании нервной системы неясной этиологии, которое относят к числу факоматозов, отсутствует причинное лечение, хирурги стремятся удалить как можно большую часть пораженной ткани, улучшив тем самым внешность больного, которого столь заметная и в большинстве случаев отталкивающая окружающих
деформация полностью исключает из трудового процесса и общественной жизни. Это весьма трудная задача и даже частичного улучшения можно достичь только после повторных иссечений. При этом следует считаться с возможностью рецидива, или же с дальнейшим ростом остатков опухолевых масс.
При удалении гипертрофированных опухолевых масс на лице необходимо щадить здоровую мышечную основу и нервы, главным образом двигательный лицевой нерв. Иссечение следует производить таким образом, чтобы расположение послеоперационных рубцов было наиболее благоприятным. Одновременно следует стремиться сохранить или восстановить функцию важных органов. Процесс заживления протекает в большинстве случаев гладко, а образующиеся рубцы не отличаются склонностью к гиперплазии.