6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_паллиативной_помощи_Под_ред_Р_Твайкросса,_Э

Глава 9. Симптоматическое лечение нарушений дыхания

Выбор препарата центрального действия может определяться наличием у пациента других симптомов, например:

••тошнота → метоклопрамид;

••невралгия → габапентин;

••мышечные спазмы → баклофен.

Несмотря на то что хлорпромазин и галоперидол официально одобрены для терапии икоты, предпочтение следует отдавать лекарственным средствам с меньшим количеством побочных эффектов, особенно если речь идет о долгосрочном лечении.

Список литературы

1.American Thoracic Society (2012) Update on the mechanisms, assessment and management of dyspnea. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 185: 435–452.

2.O’Driscoll M et al. (1999) The experience of breathlessness in lung cancer. European Journal of Cancer Care. 8: 37–43.

3.Henoch I et al. (2008) Dyspnea experience and management strategies in patients with lung cancer. Psychooncology. 17: 709–715.

4.Wilcock A et al. (2008) Symptoms limiting activity in cancer patients with breathlessness on exertion: ask about muscle fatigue. Thorax. 63: 91–92.

5.Solano J et al. (2006) A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. Journal of Pain and Symptom Management. 31: 58–69.

6.Reuben DB and Mor V (1986) Dyspnoea in terminally ill cancer patients. Chest. 89: 234–236.

7.Reuben DB et al. (1988) Clinical symptoms and length of survival in patients with terminal cancer. Archives of Internal Medicine. 148: 1586–1591.

8.Dudgeon D and Lertzman M (1999) Dyspnea in the advanced cancer patient.Journal of Pain and Symptom Management. 16: 212–219.

9.Bruera E et al. (2000) The frequency and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management. 19: 357–362.

10.Dudgeon DJ et al. (2001) Physiological changes and clinical correlations of dyspnea in cancer outpatients. Journal of Pain and Symptom Management. 21: 373–379.

11.Thompson E et al. (2005) Non-invasive interventions for improving well-being and quality of life in patients with lung cancer-a systematic review of the evidence. Lung Cancer. 50: 163–176.

12.Zhao I and Yates P (2008) Non-pharmacological interventions for breathlessness management in patients with lung cancer: a systematic review. Palliative Medicine. 22: 693– 701.

13.Farquhar MC et al. (2014) Is a specialist breathlessness service more effective and costeffective for patients with advanced cancer and their carers than standard care? Findings of a mixed-method randomised controlled trial. BMC Medicine. 12: 194.

14.Bausewein C et al. (2010) Effectiveness of a hand-held fan for breathlessness: a randomised phase II trial. BMC Palliative Care. 9: 22.

15.Galbraith S et al. (2010) Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized, controlled, crossover trial. Journal of Pain and Symptom Management. 39: 831–838.

210

Список литературы

16.NICE (2010) Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Clinical Guideline. CGI0I. www.nice.org.uk

17.NHLBI/WHO (2013) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. www.goldcopd.com

18.Congleton J and Muers MF (1995) The incidence of airflow obstruction in bronchial carcinoma, its relation to breathlessness, and response to bronchodilator therapy. Respiratory Medicine. 89: 291–296.

19.Janssens J-P et al. (2000) Management of dyspnea in severe chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Pain and Symptom Management. 19: 378–392.

20.Jennings A et al. (2002) A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 57: 939–944.

21.Brown SJ et al. (2005) Nebulized morphine for relief of dyspnea due to chronic lung disease. Annals of Pharmacotherapy. 39: 1088–1092.

22.Vargas-Bermudez A et al. (2015) Opioids for the management of dyspnea in cancer patients: evidence of the last 15 years-A systematic review. Journal of Pain and Palliative Care Pharmacotherapy. 29: 341–352.

23.Abernethy AP et al. (2003) Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. British Medical Journal. 327: 523–528.

24.Poole PJ et al. (1998) The effect of sustained-release morphine on breathlessness and quality of life in severe chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 157: 1877–1880.

25.Rocker G et al. (2009) Palliation of dyspnoea in advanced COPD: revisiting a role for opioids. Thorax. 64: 910–915.

26.Johnson MJ et al. (20I3)The evidence base for oxygen for chronic refractory breathlessness: issues, gaps, and a future work plan. Journal of Pain and Symptom Management. 45: 763–775.

27.British Thoracic Society (2015) Guidelines for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings (v30 released for public consultation).

28.Campbell ML et al. (2013) Oxygen is non-beneficial for most patients who are near death. Journal of Pain and Symptom Management. 45: 517–523.

29.Awan S and Wilcock A (2015) Non-opioid medication for the relief of refractory breathlessness. Current Opinion in Supportive and Palliative Care. 9: 227–231.

30.Moroni M et al. (1996) Inhaled sodium cromoglycate to treat cough in advanced lung cancer patients. British Journal of Cancer. 74: 309–311.

31.Ryan NM et al. (2012) Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, dou- ble-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 380: 1583–1589.

32.Mintz S and Lee JK (2006) Gabapentin in the treatment of intractable idiopathic chronic cough: case reports. American Journal of Medicine. 119: eI3–15.

33.Estfan B and Walsh D (2008) The cough from hell: diazepam for intractable cough in a patient with renal cell carcinoma. Journal of Pain and Symptom Management. 36: 553–558.

34.Dicpinigaitis PV (2006) Current and future peripherally-acting antitussives. Respiratory Physiology and Neurobiology. 152: 356–362.

35.Larici AR et al. (20I4) Diagnosis and management of hemoptysis. Diagnostic and Interventional Radiology. 20: 299–309.

36.Mejia ARR Radiological evaluation and endovascular treatment of haemoptysis. Current Problems in Diagnostic Radiology (in press).

211

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 9. Симптоматическое лечение нарушений дыхания

37.Fujita T et al. (2014) Immediate and late outcomes of bronchial and systemic artery embolization for palliative treatment of patients with nonsmall-cell lung cancer having hemoptysis. American Journal of Hospice and Palliative Care. 31: 602–607.

38.Moen CA et al. (20I3) Does tranexamic acid stop haemoptysis? Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 17: 99I–994.

39.Solomonov A et al. (2009) Pulmonary hemorrhage: A novel mode of therapy. Respiratory Medicine. 103: II96–I200.

40.Hankerson MJ et al. (20I5) Nebulized tranexamic acid as a noninvasive therapy for cancerrelated hemoptysis. Journal of Palliative Medicine. 18: I060–I062.

41.Roberts ME et al. (20I0) Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 20I0. Thorax. 65: ii32–40.

42.Hooper C et al. (2010) Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 20I0. Thorax. 65: ii4–I7.

43.Steger M et al. (20I5) Systemic review: the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 42: I037–I050.

44.NICE (20I2) Clinical knowledge summaries. Hiccups _ management. http://cks.nice. org.uk/hiccups#!scenario

45.Moretto EN et al. (20I3) Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1: CD008768. www.thecochranelibrary.com

Дополнительная литература

Booth S et al. (eds) (20I4) Managing breathlessness in clinical practice. Springer-Ver- lag, London.

British Thoracic Society & Association of Chartered Physiotherapists in Respiratory Care (BTS & ACPRC) (2009) Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax. 64 (Suppl I): iI–i5I.

Gibson PG and Vertigan AE (20I5) Management of chronic refractory cough. British Medical Journal. 351: h5590.

Kloke M et al. (2015) Treatment of dyspnoea in advanced cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology. 26 (Suppl 5): vI69–vI73.

Mahler DA et al. (20I0) American College of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. Chest. 137: 674–69I.

Wee B et al. (20I2) Management of chronic cough in patients receiving palliative care: review of evidence and recommendations by a task group of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Palliative Medicine. 26: 780–787.

212

УРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Глава 10. Симптоматическое лечение урогенитальных симптомов

УРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Успешному лечению урологических симптомов способствует понимание терминов, синдромов и механизма иннервации мочевого пузыря (табл. 10.1).

«Мочишься парасимпатически, останавливаешься симпатически»1. Сфинктер мочевого пузыря расслабляется, когда детрузор (мышца мочево-

го пузыря) сокращается, и наоборот (табл. 10.2). Уретральный сфинктер является дополнительным произвольным механизмом, который иннервируется срамным нервом (n. pudendis) (S2-4).

На работу мочевого пузыря влияют несколько классов лекарственных средств:

••α-адреноблокаторы (например, тамсулозин: понижают тонус сфинктера шейки мочевого пузыря);

••М-холинолитики (например, оксибутинин: вызывают сокращение сфинктера шейки мочевого пузыря и расслабление детрузора);

••морфин и другие опиоиды:

ZZпонижают чувствительность мочевого пузыря; ZZповышают тонус сфинктера;

ZZповышают тонус детрузора;

ZZповышают тонус мочеточников и усиливают их перистальтику. Несмотря на то что данные эффекты препаратов могут помочь купиро-

вать некоторые мочепузырные симптомы, они также могут затруднять начало мочеиспускания и в отдельных случаях вызывать задержку мочи (например, М-холинолитики и опиоиды).

1 В оригинале — аллитерация: “You pee with your parasympathetics, you stop with your sympathetics”. Игру слов создают их первые буквы Р и S. Английские слова «мочиться» (“to pee”) и «парасимпатический» (“parasympathetics”) начинаются буквой «Р», а «останавливаться» (“to stop”) и «симпатический» (“sympathetics”) — буквой «S». Повторение одинаковых согласных упрощает запоминание важной фразы в целом.

213

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 10. Симптоматическое лечение урогенитальных симптомов

Таблица 10.1. Определения [1]

214

Учащенное мочеиспускание, императивный позыв, ургентное недержание мочи

Учащенное мочеиспускание, императивный позыв, ургентное недержание мочи

Причины

Учащенное мочеиспускание отчасти вызывается теми же причинами, что и императивный позыв и ургентное недержание мочи (рамка 10.А). При ургентном недержании мочи провоцирующим фактором является задержка мочеиспускания по сравнению со временем возникновения потребности.

Задержка может быть обусловлена следующими причинами:

••пациент испытывает слабость, ему трудно дойти до кресла-туалета;

••снижение интереса к жизни: ZZудрученное состояние; ZZдепрессия;

••недостаточное понимание происходящего: ZZспутанность сознания;

ZZсонливость.

Дифференциальная диагностика включает в себя следующие состояния:

••истинное стрессовое недержание мочи;

••задержка мочи с переполнением мочевого пузыря (парадоксальная ишурия);

••мочевые свищи;

••слабость сфинктера (пояснично-крестцовая плексопатия).

Рамка 10.А. Причины императивного позыва и ургентного недержания мочи

Лечение

Исправьте исправимое

••По возможности прекратить прием препарата, вызвавшего симптомы.

••Провести терапию инфекционного цистита соответствующим антибиотиком.

••Провести терапию гиперкальциемии, сахарного диабета и пр.

215

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 10. Симптоматическое лечение урогенитальных симптомов

Немедикаментозное лечение

Пациенты с умеренными симптомами могут ответить на введение режима регулярного мочеиспускания по часам, например каждые 1–3 часа. Также могут помочь следующие меры:

••расположить пациента рядом с туалетом;

••обеспечить постоянную доступность емкости для мочеиспускания или кресла-туалета;

••обеспечить оперативное реагирование медицинских сестер на просьбу о помощи;

••исключить избыточное потребление жидкости;

••исключить из рациона кофеин и алкоголь (оба являются диуретиками).

Медикаментозное лечение

Препаратами выбора являются М-холинолитики, хотя их использование может быть ограничено из-за побочных эффектов (см. с. 406). Некоторые М-холинолитики относительно селективны к мускариновым рецепторам в мочевых путях, и эти препараты стоит использовать в первую очередь. Полноценный ответ в некоторых случаях может наступить только через четыре недели:

••оксибутинин 5 мг 2 р/сутки, постепенно увеличивать число приемов до 4 р/сутки. Пожилым пациентам следует назначить половину дозы:

ZZпри плохой переносимости рекомендована форма с модифицированным высвобождением или трансдермальный оксибутинин1;

ZZпрепарат также вызывает местную анестезию слизистой мочевого пузыря;

•• фезотеродин с замедленным высвобождением 4 мг/сутки, постепенно увеличивать дозу до 8 мг/сутки, если это необходимо.

Если М-холинолитики противопоказаны, плохо переносятся или неэффективны, рекомендованы следующие препараты:

•• β3-адреностимуляторы, например мирабегрон2, 50 мг 1 р/сутки [2]; при поражении печени или почек, а также при одновременном применении сильных ингибиторов изофермента IIIF4 цитохрома CYP3A4 требуется коррекция дозы (см. Общую характеристику лекарственного препарата).

Для пациенток в период постменопаузы и с атрофией влагалища рекомендовано внутривлагалищное применение эстрогена.

При персистирующей ноктурии в отсутствие дневного императивного позыва или учащенного мочеиспускания рекомендовано:

••петлевой диуретик, например фуросемид 40 мг 1 р/сутки, прием в 17–18 часов;

••для пациентов младше 65 лет — аналог вазопрессина, например десмопрессин. Возможное осложнение — гипонатриемия.

1Данная форма оксибутинина недоступна в РФ.

2Не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

216

Спазмы мочевого пузыря

Спазмы мочевого пузыря

Спазмы мочевого пузыря (детрузора) — это транзиторные, часто мучительные, ощущения в надлобковой области и уретре/пенисе. Обычно спазмы вторичны по отношению к раздражению или гипервозбудимости мочепузырного треугольника.

Причины

Спазмы мочевого пузыря могут быть вызваны соответствующим онкологическим заболеванием или другими факторами (рамка 10.Б).

Рамка 10.Б. Причины спазмов мочевого пузыря

Лечение

Исправьте исправимое

Варианты терапии обратимых симптомов приведены в таблице 10.3.

Медикаментозное лечение

Для контроля хронической боли следует использовать системные анальгетики, для профилактики или купирования спазмов — М-холинолитики (см. с. 406). В тех случаях, когда частично селективные М-холинолитики не способны обеспечить адекватную и надлежащую терапию, рекомендовано использовать менее селективные препараты:

••гиосцин (Kwells®1), 300 мкг сублингвально 2–4 р/сутки;

••гиосцина бутилбромид, 60–120 мг/24 ч непрерывной подкожной инфузией и 20 мг п/к по потребности. Стандартная максимальная доза —

200 мг/24 ч.

Если добиться адекватной терапии по-прежнему не удается, рекомендована внутрипузырная терапия:

••морфин (10–20 мг 3 р/сутки или диаморфин2 10 мг 3 р/сутки, разведенный в растворе натрия хлорида 0,9% до 20 мл); по капле ввести через постоянный катетер, пережать зажимом на 30 мин;

••бупивакаин 3 р/сутки (10 мл 0,5% бупивакаина развести в растворе натрия хлорида 0,9% до 20 мл), вводить отдельно или вместе с морфином, вводимым внутрипузырно.

1Не зарегистрирован в РФ.

2Диаморфин относится к Списку наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в РФ запрещен (Список I, Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 (в редакции от 09.08.2019).

217

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 10. Симптоматическое лечение урогенитальных симптомов

Таблица 10.3. Устранение обратимых причин спазмов мочевого пузыря

Затрудненное

мочеиспускание

Затрудненное мочеиспускание — термин, который включает в себя три тесно взаимосвязанных симптома: затрудненное начало мочеиспускания, медленное мочеиспускание и дриблинг (подтекание мочи каплями после мочеиспускания).

Затрудненное мочеиспускание может быть обусловлено симптомами накопления мочи, например учащенным мочеиспусканием, ноктурией, императивным позывом, задержкой мочеиспускания.

Причины

Затруднения мочеиспускания вызваны рядом различных причин (рамка 10.В).

Лечение

Исправить исправимое

Варианты терапии обратимых симптомов, вызывающих затрудненное начало мочеиспускания, приведены в таблице 10.4.

218

Таблица 10.4. Устранение обратимых причин, вызывающих затрудненное начало мочеиспускания

Немедикаментозное лечение

У большинства пациентов с хроническими симптомами медикаментозное лечение следует предпочесть немедикаментозному (то есть катетеризации мочевого пузыря). Однако у лежачих немощных пациентов оптимальнее может быть применение пробной катетеризации. У таких пациентов уретральная катетеризация мочевого пузыря — стандартная процедура. Пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни в несколько месяцев рекомендована установка надлобковой эпицистостомы.

Катетеризация, как правило, требуется для снятия дискомфорта при острой задержке мочи. Если пациент не испытывает сильных страданий и достаточно хорошо себя чувствует, можно попробовать следующие способы стимуляции мочеиспускания:

•• уединенное место для мочеиспускания;

•• вертикальное положение;

219

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/