6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_паллиативной_помощи_Под_ред_Р_Твайкросса,_Э

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Лечение

Предупредить предотвратимое

••Желательно, чтобы пациенты прошли стоматологическое обследование и лечение до начала лучевой терапии на область головы и шеи.

••Необходимо уделять внимание гигиене и уходу за полостью рта до начала, во время и после лучевой терапии.

Исправить исправимое

••Пересмотр режима приема лекарственных средств и по возможности уменьшение дозы или отмена М-холинолитиков.

••Использование препаратов с меньшей М-холинолитической активностью или без нее, например использование СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) вместо амитриптилина и применение галоперидола вместо прохлорперазина или хлорпромазина.

••Лечение кандидоза полости рта (с. 131).

Немедикаментозное лечение

Краткосрочное облегчение может достигаться частыми глотками обычной или минеральной воды, желательно ледяной. Это может быть газированная вода, смешанная с обычной водой в равных частях, чтобы сохранить свежесть, но при этом снизить избыточное количество газов, или в другой пропорции, в зависимости от личных предпочтений.

При наличии налета очищайте язык с помощью детской мягкой зубной щетки несколько раз в день, пока он не станет полностью чистым.

Искусственная слюна плохо заменяет натуральную слюну, поэтому если нет закупорки основного протока слюнной железы, лучше использовать стимуляторы выработки слюны.

Жевательная резинка стимулирует выработку слюны и по своей эффективности не уступает искусственной слюне на основе муцина (и даже предпочтительнее). Жевательная резинка должна быть без сахара, а если у пациентов зубные протезы — малоадгезивной.

Медикаментозное лечение

К возможным вариантам относится использование стимуляторов выработки слюны (например, пилокарпина) и искусственной слюны.

Кандидоз полости рта и глотки

Кандидоз полости рта и глотки — это распространенная грибковая инфекция, вызываемая грибами рода Candida у пациентов на поздней стадии рака [1]. У многих пациентов возникает сопутствующий кандидоз пищевода, а у некоторых — системная грибковая инфекция. Кандидоз полости рта обычно вызван следующими факторами:

••тяжелое общее состояние пациента;

••сухость во рту;

130

Кандидоз полости рта и глотки

••наличие зубных протезов;

••местное применение антибактериальных средств и/или кортикостероидов;

••количество CD4+ клеток <200 в 1 мкл.

Обычные симптомы кандидоза полости рта следующие:

••белые бляшки на слизистой щек (едва выступающие над поверхностью, не сливающиеся друг с другом) и/или языка (выступающие над поверхностью и сливающиеся); или

••гладкий красный болезненный язык и/или гладкая красная болезненная слизистая щек; или

••ангулярный стоматит.

Лечение

Исправить исправимое

По возможности устранить основные причинные факторы, в особенности сухость во рту и плохой уход за зубными протезами.

Зубные протезы необходимо тщательно очищать по крайней мере один раз в день при помощи щеточки для ногтей или специальной щетки для протезов с использованием мыла и воды или специального средства для ухода за протезами. Зубные протезы также необходимо на ночь замачивать в специальном антисептическом растворе, например хлоргексидине или разведенном растворе гипохлорита натрия. Последний не должен применяться, если в протезах есть металлические детали.

В случае недостаточной стерилизации зубных протезов противогрибковая терапия будет неэффективной. Перед установкой протезы необходимо тщательно промывать для предотвращения инактивации противогрибкового препарата.

Медикаментозное лечение

Нистатин является препаратом выбора для легких проявлений кандидоза полости рта у пациентов без иммунодефицита, тогда как флуконазол — это препарат выбора для лечения умеренной и тяжелой инфекции, а также для пациентов, которые не могут использовать нистатин (табл. 8.1) [2]. К альтернативным препаратам относятся амфотерицин в оральной трансмукозальной форме («леденцы»)1, миконазол и итраконазол.

Могут иметь место перекрестная лекарственная устойчивость возбудителей, а также перекрестные инфекции. При высокой распространенности местной флоры, устойчивой к азолам, следует придерживаться локальных клинических рекомендаций.

Азоловые противогрибковые препараты оказывают ингибирующее действие на изоферменты цитохрома Р450 человека, поэтому могут иметь место клинически значимые взаимодействия лекарственных средств. Реже всего и менее выражено это явление при использовании флуконазола (слабый ингибитор изоферментов цитохрома Р450).

1 Препараты амфотерицина в оральной трансмукозальной форме («леденцы») не зарегистрированы для медицинского применения в РФ.

131

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Таблица 8.1. Стандартная противогрибковая терапия

Дискомфорт во рту

Дискомфорт во рту может быть обусловлен сухостью, инфекцией (грибковой, вирусной, бактериальной), мукозитом, различными дефицитными состояниями (например, анемией), травмой (например, неудачно подобранными зубными протезами) и приемом лекарственных средств (например, антибактериальных препаратов, фенитоина).

Стоматит — это общий термин, обозначающий диффузные воспалительные, эрозивные и язвенные поражения слизистой рта. Термин «мукозит» используется преимущественно для определения стоматита, вызванного химиотерапией или местной лучевой терапией.

Напротив, афты обычно представляют собой отдельные небольшие язвочки круглой или овальной формы с четкими краями, эритематозным венчиком и желтым или серым дном. Их появление обусловлено сочетанием аутоиммунных нарушений и оппортунистической инфекции, а также различных провоцирующих факторов, например генетической предрасположенности, стресса, иммуносупрессии.

Лечение

Очень важно определить причину, после чего назначить специфическое или симптоматическое лечение.

Исправить исправимое

••Анализ режима приема лекарственных средств и при возможности снижение дозы или отмена препаратов, которые могут приводить к развитию стоматита и/или вызывать сухость во рту.

••Гигиена полости рта до, во время и после лучевой терапии или химиотерапии способствует уменьшению тяжести мукозита.

132

Нарушения вкуса

••Проверка состояния зубов и зубных протезов; замена или перебазировка зубных протезов.

••Сухость во рту (с. 129).

••Кандидоз (с. 130).

••Афты.

Немедикаментозное лечение

Ниже перечислены меры, которые помогут уменьшить боль при появлении язв:

••избегать острой пищи, соков из кислых фруктов и газированных напитков;

••пить через трубочку, исключая контакт напитка со слизистой рта;

••избегать пищи с острыми краями, например чипсов.

Симптоматическое медикаментозное лечение

Обволакивающие средства сложно наносить на язвы и они не облегчают персистирующую боль, обусловленную воспалением во рту. Однако за счет прилипания и покрытия обнаженной поверхности слизистой они позволяют уменьшить контактную боль, например во время питья или приема пищи. Выпускают следующие препараты:

••гель поливинилпирролидина и гиалуроната натрия для полости рта (перед едой)1;

••кармеллоза натрия в форме пасты и порошка2 для применения после еды. К местным анальгетикам относятся:

••НПВП, например 0,15% раствор бензидамина для орошения полости рта;

••местные анестетики, например 5% лидокаиновая мазь, которая аккуратно втирается в очаги поражения;

••морфин для местного применения3, например нанесение приготовлен-

ного раствора или геля.

Системные анальгетики (неопиоидные или опиоидные) также могут помочь снять болевой синдром.

Нарушения вкуса

К нарушениям вкусового восприятия относятся:

••снижение вкусовых ощущений (гипогевзия): «У еды другой вкус»;

••потеря вкусовых ощущений (агевзия): «Вся еда на вкус как вата»;

••неприятные вкусовые ощущения (парагевзия): «Металлический привкус во рту»;

••изменение вкусовых ощущений (дисгевзия): «Я перестал есть мясо, у него горький вкус».

1Гель поливинилпирролидина и гиалуроната натрия для орального применения не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

2Кармеллоза натрия в форме пасты и порошка не зарегистрирована для медицинского применения в РФ.

3Местное нанесение морфина не предусмотрено нормативными актами, регулирующими оборот опиоидов в РФ.

133

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Нарушение вкусового восприятия может быть обусловлено системным воспалением, дефицитом содержания в пище (например, цинка), приемом лекарственных средств (например, ингибиторов АПФ, антимикробных средств, нейролептиков), химиотерапией и местной лучевой терапией.

Лечение

Исправить исправимое

••Пересмотр режима приема лекарственных средств и при возможности снижение дозы или отмена препаратов, которые могут влиять на вкусовое восприятие или приводить к сухости во рту.

••Более тщательное соблюдение гигиены полости рта и зубов.

••Лечение кандидоза полости рта.

Немедикаментозное лечение

Необходимо проконсультироваться с диетологом и получить брошюру с подходящими рецептами приготовления пищи. Пациентам, страдающим снижением вкусовых ощущений, могут помочь усилители вкуса.

Ниже перечислены общие рекомендации:

••поощрять употребление кислой пищи, например, маринованных продуктов, лимонного сока, уксуса;

••рекомендовать употребление пищи, оставляющей после себя определенное послевкусие, например, свежевыжатые соки, леденцы;

••в зависимости от ситуации увеличивать или уменьшать количество сахара;

••уменьшать содержание в диете мочевины при употреблении белого мяса, яиц, молочных продуктов;

••маскировать горький вкус блюд, содержащих мочевину, например: ZZдобавлять вино или пиво в супы и соусы;

ZZмариновать курицу, рыбу и мясо; ZZиспользовать более сильные приправы;

ZZупотреблять охлажденную пищу или пищу комнатной температуры; ZZпить больше жидкости.

Анорексия

Анорексия (плохой аппетит) часто встречается у пациентов на поздних стадиях заболеваний.

Патогенез

Ключевую роль в регуляции потребления пищи (энергии) играет гипоталамус. При онкологических и многих других хронических заболеваниях имеет место повышенная экспрессия цитокинов, например, ИЛ-1 и ФНО-α, в гипоталамусе, которая в конечном счете:

••ингибирует ответ гипоталамуса на сигналы голода;

••ингибирует орексигенные нейроны (повышающие аппетит);

••стимулирует анорексигенные нейроны (снижающие аппетит).

134

Анорексия

Это приводит к развитию анорексии, повышенному расходу энергии и потере веса.

Афферентная вагусная информация из ЖКТ, например в результате растяжения желудка и двенадцатиперстной кишки, обрабатывается в стволе головного мозга и приводит к чувству насыщения. Растяжение желудка, обусловленное задержкой его опорожнения, например у пожилых, при заболеваниях или приеме лекарственных средств, также вызывает чувство раннего насыщения.

Раннее насыщение может возникать и без сопутствующей анорексии («Я с нетерпением жду приема пищи, но после нескольких глотков я чувствую себя сытым и не могу больше есть»); такое состояние обычно связано с несколькими причинами, включая:

••небольшой объем желудка (после гастрэктомии);

••гепатомегалию;

••массивный асцит.

Анорексии могут способствовать и другие факторы (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Причины плохого аппетита у пациентов с поздней стадией заболевания

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Окончание табл. 8.2

a Демеклоциклин не зарегистрирован для медицинского применения в РФ. — Примеч. ред.

Лечение

Исправить исправимое

В соответствующих случаях выявление и устранение причинных факторов. Раннее насыщение встречается часто, но пока плохо диагностируется и соответственно, лечится.

Немедикаментозное лечение

Общие рекомендации изложены ранее (с. 134).

Отдельные рекомендации для пациентов с прогнозом продолжительности жизни <2 месяцев. Чья это проблема? Пациента или его семьи?

Часто основная задача лечения заключается в том, чтобы помочь пациенту и членам его семьи принять проблему снижения аппетита и адаптироваться к ней:

•• выслушать их опасения: это может привести к обсуждению прогрессирующего влияния болезни;

•• объяснить, что:

ZZв данных обстоятельствах насыщаться меньшим количеством пищи — это нормально;

ZZчеловек, ухаживающий за пациентом, может приспособиться к непостоянному аппетиту больного, предлагая ему пищу только тогда, когда тот голоден (в данном случае помогает микроволновая печь);

•• предлагать небольшие порции пищи на маленькой тарелке;

•• другие специальные диетические рекомендации, в частности при раннем насыщении;

136

Кахексия

••развеять опасения, что «если он не будет есть, то умрет»; объяснить, что на данной стадии болезни нет необходимости в сбалансированном питании:

ZZ«достаточно дать ему немного того, то он хочет»;

ZZ«я буду рад, даже если он будет принимать только жидкую пищу»;

••распознать синдромы «еда — это проявление любви» или «мой долг —

накормить его», помочь ухаживающим людям перенаправить энергию на другие способы заботы и/или подчеркнуть, насколько важно «просто быть рядом»;

••помнить, что прием пищи — это социальная привычка; люди обычно лучше едят одетыми, сидя за столом.

Медикаментозное лечение

Для пациентов, страдающих ранним насыщением, возможно назначение прокинетика (с. 397).

Стимуляторы аппетита могут увеличить количество потребляемых калорий, некоторым пациентам с анорексией их можно назначать с этой целью. При этом необходим тщательный контроль и отмена препарата при отсутствии эффекта в течение 1–2 недель:

••кортикостероиды, например: ZZпреднизолон, 15–40 мг каждое утро, или ZZдексаметазон, 2–6 мг каждое утро [3];

••прогестагены, например мегестрола ацетат: ZZначальная доза 80–160 мг внутрь каждое утро;

ZZпри неэффективности дозу удваивают через 2 недели приема;

ZZмаксимальная суточная доза 800 мг внутрь [4].

Учитывая очень низкое соотношение между пользой и риском в случае приема прогестагенов, их использование нужно тщательно контролировать, в особенности у пациентов с заболеваниями иными, чем рак или СПИД [5].

При применении кортикостероидов могут возникнуть серьезные побочные эффекты. Для обоих препаратов начальные дозы должны быть низкими с последующим титрованием минимальной эффективной дозировки.

Прогестагены и кортикостероиды лучше не относить к «антикахексическим» препаратам; любая прибавка веса чаще всего обусловлена увеличением потребления жиров или задержкой жидкости, а также повышением катаболизма скелетной мускулатуры, особенно у лежачих пациентов.

Кахексия

Кахексия часто сопутствует онкологическим и другим хроническим заболеваниям, нарушая качество жизни и повышая частоту осложнений и смертность [6, 7]. Она характеризуется потерей скелетных мышц ± жировой ткани, что не может быть скомпенсировано стандартной нутритивной поддержкой.

Рекомендуемые критерии для постановки диагноза «раковая кахексия» (кахексия при онкологических заболеваниях) следующие:

•• непреднамеренная потеря >5% веса в течение последних 6 месяцев или

137

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

••потеря >2% веса у пациентов с индексом массы тела <20 кг/м2 или со снижением массы мышечной ткани (саркопенией) (абсолютная масса

мышечной ткани <5-го процентиля для данного пола).

Пациенты с меньшей степенью потери веса расцениваются как пациенты с прекахексией.

Причины

Раковая кахексия — это комплексный паранеопластический феномен, обусловленный различными факторами (рамка 8.Б).

Рамка 8.Б. Факторы развития раковой кахексии

Два основных механизма развития кахексии — это уменьшение количества потребляемой пищи (анорексия) и аномальный метаболизм как результат действия веществ, продуцируемых опухолевыми клетками, например про- теолиз-индуцирующего фактора или клетками организма в рамках противоопухолевого ответа, например цитокинами. Это приводит, в частности, к хроническому воспалению, подтверждаемому повышением СРБ в сыворотке, уровень которого отражает степень и скорость потери веса.

Цитокины, такие как ИЛ-1 и ФНО-α, воздействуют на гипоталамус и скелетные мышцы, что приводит к следующим последствиям:

••анорексии;

••неэффективным затратам энергии;

••потере жировой ткани;

••атрофии скелетных мышц.

138

Кахексия

Лечение кахексии должно быть направлено как на устранение недоедания, так и на коррекцию нарушенного метаболизма; ограничиться только увеличением количества потребляемых питательных веществ неэффективно [8].

Клинические проявления

Ниже перечислены основные проявления раковой кахексии:

••потеря веса;

••анорексия;

••слабость;

••утомляемость.

К другим проявлениям относятся:

••нарушение вкусового восприятия;

••отказ от съемных зубных протезов, вызывающих боль, трудности с приемом пищи;

••раннее насыщение;

••бледность (анемия);

••отеки (гипоальбуминемия);

••пролежни.

Психосоциальные последствия проявляются следующим образом:

••больному не подходит его одежда, что усиливает у него переживание утраты и вынужденных перемен;

••изменение внешности, что усиливает страх и изоляцию;

••проблемы с отношениями в семье и в обществе.

Лечение

Оптимальное лечение кахексии требует мультидисциплинарного, мультимодального подхода, который направлен как на коррекцию недостаточного поступления питательных веществ, так и на коррекцию нарушенного метаболизма и должен применяться до начала выраженного истощения пациента.

Ответ на лечение маловероятен при поздней стадии раковой кахексии, например когда у пациента у пациента тяжелая атрофия мышц, оценка по шкале ECOG1 составляет 3–4 балла, имеется резистентное к лечению метастатическое поражение, прогноз продолжительности жизни <3 месяцев. В данных обстоятельствах необходимо сосредоточиться на облегчении симптомов и психосоциальной поддержке.

О лечении сопутствующей анорексии см. на с. 134.

Предупредить предотвратимое

Диагностику и вмешательство лучше осуществлять на ранней стадии, что требует упреждающего подхода к скринингу с целью выявления недостаточности питания. Малоподвижный образ жизни также способствует потере мышечной массы вследствие атрофии от бездействия. Таким образом, необходимо способствовать максимально возможной физической активности пациентов.

1 ECOG — шкала оценки общего состояния онкологического больного, включающая 5 пунктов. Разработана коллективом авторов из Eastern Cooperative Oncology Group (США) в 1982 г.

139

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/