6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_паллиативной_помощи_Под_ред_Р_Твайкросса,_Э

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Тошнота и рвота

Тошнота — это неприятное ощущение приближающейся рвоты, которое обычно сопровождается вегетативными симптомами, например бледностью, холодным потом, повышенным слюноотделением, тахикардией и диареей.

Позывы на рвоту — это ритмичные, мучительные спастические движения диафрагмы и мышц живота, обычно сопутствующие тошноте и заканчивающиеся рвотой.

Рвота — это форсированный выброс содержимого желудка через рот.

Патогенез

Патогенез тошноты и рвоты является сложным (рис. 8.1). Тошнота — следствие вегетативной стимуляции, в то время как за позывы на рвоту и саму рвоту отвечают соматические нервы. Тошнота связана с атонией желудка, нижнего пищеводного сфинктера и привратника желудка, что приводит к ретроградному забросу содержимого верхних отделов ЖКТ.

В процессе рвоты наблюдается координированное действие ЖКТ, диафрагмы и мышц живота. Момент изгнания рвотных масс обеспечивается работой основных и дополнительных дыхательных мышц, в особенности мышц живота, которые выталкивают наружу содержимое из атоничных верхних отделов ЖКТ.

Рвотный центр регулирует процесс, получая и объединяя поступающие сигналы от нескольких источников.

Причины

Существует множество причин тошноты и рвоты (рамка 8.Е), однако в большинстве случаев ведущими причинами являются: парез желудка (с. 148), кишечная непроходимость (с. 164), применение определенных лекарственных средств, а также биохимические нарушения.

Обследование

Изучение последовательности событий, а также должный уровень клинической настороженности обычно позволяют точно определить возможную причину, что и будет обусловливать тактику лечения.

Лечение

Исправить исправимое

Например:

••отмена препаратов с раздражающим действием на слизистую желудка;

••лечение гиперкальциемии.

Немедикаментозное лечение

••Спокойная обстановка вдали от запаха и вида пищи.

••Перекусы вместо больших порций.

150

Тошнота и рвота

Рамка 8.Е. Причины тошноты и рвоты на поздних стадиях злокачественных опухолей

Медикаментозное лечение

На практике выбор противорвотного препарата при оказании паллиативной помощи определяется возможной причиной тошноты и рвоты, а также механизмом действия лекарственного средства (рис. 8.1 и табл. 8.3). Такой «механистический подход» действует у большинства пациентов (см. Краткое руководство, с. 155). Для более подробной информации, касающейся противорвотных препаратов, см. с. 397.

Необходимо принимать во внимание и другие факторы:

••ответ на ранее применяемые противорвотные препараты;

••относительные преимущества альтернативных препаратов, например: ZZвлияние на моторику ЖКТ (например, М-холинолитики замедляют

моторику); ZZнежелательные эффекты; ZZстоимость;

••когда принимается решение об использовании более чем одного проти-

ворвотного препарата:

ZZиспользовать комбинации использовать комбинации препаратов, воздействующих на разные рецепторы (например, циклизин1 и галоперидол);

ZZизбегать комбинаций с антагонистическим действием (например, циклизин и метоклопрамид);

1 Циклизин не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

151

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Тошнота и рвота

Таблица 8.3. Классификация лекарственных средств для лечения тошноты и рвоты

aНесмотря на то что препарат оказывает антисекреторное действие на ЖКТ, высокие дозы увеличивают вероятность побочных реакций со стороны ЦНС (в отличие от гиосцина бутилбромида или гликопиррония, которые не проникают через гематоэнцефалический барьер).

bАнтигистаминные препараты и фенотиазины обладают способностью блокировать H1-гиста- миновые и М-холинергические рецепторы

cГиосцина гидробромид не зарегистрирован для медицинского применения в РФ. — Примеч. ред.

dЦиклизин не зарегистрирован для медицинского применения в РФ. — Примеч. ред.

eНабилон как производное тетрагидроканнабинола относится к Списку наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, оборот которых в РФ запрещен (Список I, Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 (в редакции от 09.08.2019). — Примеч. ред.

153

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

ZZрассмотреть возможность применения одного препарата, но с более широким спектром действия: левомепромазин и оланзапин имеют аффинитет ко многим рецепторам, и каждый препарат по отдельности может оказаться эффективнее, чем комбинация из двух или более противорвотных средств с различным механизмом действия, и, кроме того, будет легче переноситься пациентом;

••дополнительно применяют:

ZZантисекреторные средства, например гиосцина бутилбромид, гликопиррония бромид1, октреотид;

ZZкортикостероиды, например дексаметазон; ZZбензодиазепины, например лоразепам, мидазолам;

ZZпротивоэпилептические средства, например, вальпроевая кислота;

••немедикаментозное лечение.

Краткое клиническое руководство: тошнота и рвота

1.На основании анамнеза и клинического осмотра пациента решить, какова наиболее вероятная причина тошноты и рвоты. При подозрении на биохимические нарушения необходимо провести анализ крови. При непроходимости кишечника см. Краткое клиническое руководство: неоперабельная кишечная непроходимость.

2.Исправить исправимые причины/ провоцирующие факторы, например прием лекарственных средств, сильный болевой синдром, кашель, инфекционные осложнения, гиперкальциемию. (Помните: антибактериальное

лечение и коррекция гиперкальциемии не всегда целесообразны у умирающих пациентов!)

3.Выписать наиболее подходящее противорвотное средство для регулярного приема и приема по потребности.

1 Гликопиррония бромид в РФ зарегистрирован только в форме капсул с порошком для ингаляций и показан для терапии ХОБЛ.

154

Краткое клиническое руководство: тошнота и рвота

Противорвотные средства, обычно применяющиеся на ступени 1 (воздействие на причину)

При гастрите, парезе желудка, функциональной (динамической) непроходимости кишечника (нарушения перистальтики)

Прокинетик с противорвотным действием

•Метоклопрамид:

10 мг внутрь 3–4 раза в сутки и 10 мг по потребности;

30–40 мг в сутки в виде непрерывной п/к инфузии и 10 мг п/к по потребности;

максимальная суточная доза при приеме внутрь или при п/к введении 100 мг..

•Домперидон:

10 мг внутрь 2–3 раза в сутки..

При рвоте, вызванной лекарственными средствами или биохимическими нарушениями: приеме морфина, гиперкальциемии, почечной недостаточности

Противорвотные препараты, воздействующие преимущественно на хеморецепторную триггерную зону

•Галоперидол:

500 мкг — 1,5 мг внутрь на ночь и по потребности;

2,5–5 мг в сутки п/к или в виде непрерывной п/к инфузии и 1 мг п/к по потребности;

максимальная суточная доза при приеме внутрь или п/к введении 10 мг.. Метоклопрамид также обладает центральным действием..

При повышенном внутричерепном давлении (в сочетании с дексаметазоном) или при укачивании

Противорвотные препараты, действующие преимущественно на рвотный центр

•Циклизинa:

50 мг внутрь 2–3 раза в сутки и 50 мг по потребности;

100–150 мг в сутки в виде непрерывной п/к инфузии и 50 мг п/к по потребности;

максимальная суточная доза при приеме внутрь или п/к инфузии 200 мг..

При кишечной непроходимости и болях в животе (см. краткое руководство по неоперабельной кишечной непроходимости) и/или при необходимости уменьшить секрецию в ЖКТ

Противорвотное средство со спазмолитическим и антисекреторным действием:

•Гиосцина бутилбромид:

60–120 мг в сутки в виде п/к инфузии и 20 мг п/к по потребности;

максимальная суточная доза 300 мг

a Циклизин не зарегистрирован для медицинского применения в РФ. — Примеч. ред.

4.Вводить препарат п/к или путем непрерывной п/к инфузии, если тошнота сохраняется или присутствует частая рвота.

5.Начинать с немедленного введения дозы, применяемой по потребности, чтобы обеспечить нужный эффект до последующего введения первой регулярной дозы, либо до достижения терапевтической концентрации препарата при его непрерывной п/к инфузии.

6.Вначале необходимо контролировать дозу противорвотного средства ежедневно, учитывать дозы препарата, используемого по потребности, и исходя из этого подбирать дозу регулярно принимаемого препарата.

155

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

7.Если, несмотря на тщательный подбор дозы, наблюдается слабый эффект, пересмотреть возможные причины и проанализировать выбор противорвотного препарата и способ его введения.

Иногда следует переключиться на противорвотный препарат широкого спектра действия, крайне редко необходима двойная терапия.

Противорвотные средства, обычно применяющиеся на ступенях 2 и 3

Ступень 2. Препараты широкого спектра действия

•Левомепромазин:

6–6,25 мг внутрь или п/к на ночь и по потребности;

максимальная суточная доза 50 мг (однократно на ночь или по 25 мг 2 раза в сутки);

в домашних условиях при неэффективности п/к введения на ночь возможна непрерывная п/к инфузия..

Ступень 3. Двойная терапия (комбинация противорвотных препаратов с различным механизмом действия)

•Левомепромазин + антагонист серотониновых рецепторов, например гранисетрон, 1–2 мг п/к 1 раз в сутки либо путем п/к инфузии, или ондансетрон, 16 мг в сутки путем непрерывной п/к инфузии, когда имеет место массивный выброс серотонина из энтерохромаффинных клеток кишечника или тромбоцитов, например при химиотерапии, облучении живота, растяжении кишечника, почечной недостаточности..

•Левомепромазин + бензодиазепин, например лоразепам, 0,5–1 мг под язык 2 раза в сутки, или мидазолам, 10 мг в сутки путем непрерывной п/к инфузии,

в особенности при тошноте на фоне повышенной тревожности или тошноте ожиданияa (условно-рефлекторной тошноте)..

•Левомепромазин + дексаметазон, 8–16 мг внутрь или п/к, немедленно и 1 раз в сутки, когда больше ничего не помогает; прекратить введение

дексаметазона при отсутствии эффекта в течение одной недели; в противном случае снижать дозу на 2 мг в неделю до минимальной эффективной дозы

a Тошнота и рвота ожидания — классический условный рефлекс на химиотерапию и/или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Синонимы: предшествующая (anticipatory), преждевременная тошнота и рвота. Профилактикой условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента, начиная с первого курса химиотерапии.

8.Прокинетики оказывают действие через холинергическую систему, на которую конкурентно антагонистически действуют М-холинолитики, их одновременного применения следует избегать.

9.Тошнотой могут проявляться судороги (например, при менингеальном карциноматозе); в этом случае могут помочь противоэпилептические препараты или бензодиазепины.

10.Продолжать давать противорвотные препараты, кроме ситуаций с саморазрешающейся причиной рвоты. В отсутствие кишечной непроходимости (см. Краткое руководство: неоперабельная кишечная непроходимость), рассмотреть вопрос о переходе на прием препаратов внутрь через 3 суток после достижения эффективного контроля симптоматики посредством непрерывной п/к инфузии.

156

Запор

11.При успешной двойной терапии можно упростить режим через 1—2 недели путем постепенного уменьшения дозы одного или двух противорвотных препаратов.

Запор

Под запором понимается нерегулярный и затрудненный пассаж твердых каловых масс небольшого объема. Он часто сопровождает поздние стадии заболевания и обусловлен обычно множеством факторов, например недостаточным приемом пищи и жидкости, слабостью, сопутствующим заболеванием, приемом лекарственных средств (в особенности опиоидов).

Запор может протекать бессимптомно, но у некоторых пациентов он может приводить к следующим нарушениям:

••анорексии, тошноте, рвоте, кишечной непроходимости;

••вздутию живота, дискомфорту, боли;

••боли в прямой кишке (постоянной или схваткообразной);

••дисфункции мочевой системы, например затрудненному началу мочеиспускания, задержке мочи, недержанию мочи вследствие переполненного мочевого пузыря (парадоксальная ишурия);

••выделениям из прямой кишки, подтеканию каловых масс, диарее от переполнения;

••делирию.

Оценка

Необходимо осведомиться о частоте и характере стула у пациента до болезни и в настоящее время.

При обследовании живота оценить, нет ли скопления каловых масс в нисходящей ободочной кишке, в поперечной ободочной кишке (возможно) и в восходящей ободочной кишке (редко). Запор может приводить к растяжению и болезненности слепой кишки или давать классическую картину кишечной непроходимости.

По решению врача можно провести ректальное исследование, если есть показания, исходя из анамнеза и клинического осмотра пациента. Однако у всех пациентов с выделениями из прямой кишки, подтеканием каловых масс или диареей пальцевое исследование прямой кишки проводится в обязательном порядке.

Лечение

У большинства пациентов запор поддается лечению при помощи слабительных. Однако в некоторых случаях при лечении возникают затруднения.

Немедикаментозное лечение

Общие меры

••По возможности прекратить прием или уменьшить дозу препаратов, способствующих запору.

••По возможности обеспечить двигательную активность пациента.

157

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

••Незамедлительная реакция на просьбу пациента помочь ему сходить в туалет или воспользоваться креслом-туалетом.

••Использование кресла-туалета вместо подкладного судна.

••Использование положения, которое увеличивает давление в брюшной полости и способствует дефекации:

ZZстопы поместить на табуретку для ног таким образом, чтобы колени были выше бедер;

ZZнаклониться вперед, держа спину прямо, локти упереть в колени.

••Поднять сидение для унитаза или установить поручни в домашнем туалете пациента, чтобы больной мог быть там более самостоятельным.

Диета

Для пациентов, способных хорошо переносить увеличение количества потребляемой пищи:

••включить в рацион отруби;

••увеличить потребление жидкости (по крайней мере, 1,5–2 л или 8 полных чашек жидкости в течение суток);

••рекомендовать фруктовые соки.

Медикаментозное лечение

См. Краткое клиническое руководство: запор, вызванный приемом опиоидов (ниже) и «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи» (с. 430). По причине анорексии и физической немощности слабительные являются основными препаратами для лечения запора у пациентов на поздней стадии заболевания.

Выбор слабительного диктуется правильной оценкой патофизиологии запора (в особенности обусловленного приемом опиоидов), механизмом действия конкретного слабительного (с. 430) и их ценой. В целом наиболее предпочтительными являются стимулирующие слабительные, например бисакодил и сенна.

Дантрон1 является другим популярным стимулирующим слабительным. Однако слабительные на основе дантрона гораздо дороже и могут приводить к возникновению контактных ожогов кожи у пациентов с недержанием кала или мочи.

Краткое клиническое руководство: запор, вызванный приемом опиоидов

В целом всем пациентам, принимающим опиоидные анальгетики, следует одновременно назначать стимулирующие слабительные для обеспечения опорожнения кишечника каждые 1–3 дня без напряжения. Стандартный протокол помогает назначить лечение.

Иногда вместо того, чтобы назначить стандартное слабительное, целесообразно оптимизировать существующий режим питания и двигательной активности пациента.

1 Дантрон не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

158

Краткое клиническое руководство: запор, вызванный приемом опиоидов

Настоящее руководство также может применяться для пациентов, не принимающих опиоиды, при этом могут потребоваться меньшие дозы препаратов.

1.Спросить пациента о частоте и характере стула в прошлом и настоящем и использовании слабительных; записать дату последней дефекации.

2.Провести пальпацию ободочной кишки на предмет наличия каловых масс; при отсутствии стула ≥3 дней, а также при жалобах пациента на дискомфорт в прямой кишке или наличии диареи, позволяющей предположить копростаз с переполнением кишечника, обязательно пальцевое исследование прямой кишки.

3.Для стационарных пациентов ежедневная регистрация наличия или отсутствия стула обязательна.

4.Поощрять прием большого количества жидкости в целом, фруктовых соков и фруктов в частности.

5.В том случае, если назначается опиоидный анальгетик, необходимо назначить бисакодил или сенну и подбирать дозу в зависимости от ответа.

Бисакодил

При отсутствии запора:

•• как правило, начальная доза составляет 5 мг на ночь;

•• при отсутствии ответа в течение 24–48 ч дозу увеличивают до 10 мг на ночь.

При наличии запора:

•• как правило, начальная доза составляет 10 мг на ночь;

•• при отсутствии ответа в течение 24–48 ч дозу увеличивают до 20 мг на ночь;

•• при отсутствии ответа в течение еще 24–48 часов рассматривается возможность назначения второй дневной дозы;

•• при необходимости рассматривается возможность увеличения до максимальной дозы, составляющей 20 мг 3 раза в сутки.

Сенна

При отсутствии запора:

•• как правило, начальная доза составляет 15 мг на ночь;

•• при отсутствии ответа в течение 24–48 ч назначается доза, составляющая 15 мг на ночь и каждое утро.

При наличии запора:

•• как правило, начальная доза составляет 15 мг на ночь и каждое утро;

•• при отсутствии ответа в течение 24–48 часов доза увеличивается до 22,5 мг на ночь и каждое утро;

•• при отсутствии ответа в течение еще 24–48 часов рассматривается возможность назначения третьей дневной дозы;

•• при необходимости рассматривается возможность увеличения до максимальной дозы, составляющей 30 мг 3 раза в сутки.

Препарат сенны в жидкой лекарственной форме (7,5 мг/5 мл)1 является альтернативой таблеткам; он безвкусный и стоит дешевле.

1 Лекарственные препараты сенны в жидкой форме не зарегистрированы в РФ.

159

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/