6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы паллиативной помощи

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

клиническом руководстве: тошнота и рвота), однако однократные дозы некоторых препаратов, таких как дексаметазон, левомепромазин, можно вводить п/к 1 раз в сутки.

5.Представленная ниже ступенчатая схема отражает лишь общий подход; может потребоваться титрование дозы в течение нескольких суток для достижения оптимального эффекта:

••при отсутствии колик лечение начинается со ступени 1: возможная функциональная обструкция (то есть нарушения перистальтики):

ZZметоклопрамид, 30–40 мг в сутки путем непрерывной п/к инфузии и 10 мг п/к по потребности;

ZZесли имеется эффект, дозу повышают вплоть до 100 мг в сутки;

••при наличии колик лечение начинается со ступени 2: возможная механическая обструкция:

ZZгиосцина бутилбромид, 60–120 мг в сутки путем непрерывной п/к инфузии и 20 мг п/к по потребности;

ZZобычно максимальная суточная доза составляет 300 мг.

Если рвота продолжается:

пересмотр перорального поступления пищи ±октреотид

± назогастральная аспирация или декомпрессионная гастростомия

Если рвота продолжается:

+ антагонисты 5HT3-рецепторова

При отсутствии колик

метоклопрамид

Ступень 1

±Дексаметазонb

аНапример, гранисетрон 1–2 мг подкожно один раз в день, ондансетрон 16 мг/24 ч посредством непрерывной подкожной инфузии.

b См. пункт 1 выше.

6.Вместо левомепромазина в некоторых центрах применяется:

••циклизин1, 100–150 мг в сутки путем непрерывной п/к инфузии и 50 мг п/к по потребности;

••галоперидол, 2,5–5 мг в сутки путем непрерывной п/к инфузии и 1 мг п/к по потребности.

Примечание: циклизин и гиосцина бутилбромид могут быть несовместимы.

7.Если левомепромазин оказывает выраженное седативное действие, назначается одновременно циклизин и галоперидол или оланзапин (в Великобритании не применяют), 1,25–2,5 мг п/к на ночь.

1 Циклизин не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

170

Асцит

8.Если применения гиосцина бутилбромида недостаточно для контроля над рвотой либо для наступления более быстрого облечения, назначается октреотид (аналог соматостатина и антисекреторное средство):

••при наличии колик его применяют вместе с гиосцина бутилбромидом;

••при отсутствии колик им замещают гиосцина бутилбромид в следующих дозировках:

ZZоктреотид, 100 мкг п/к немедленно, затем;

ZZвведение путем непрерывной п/к инфузии 500 мкг в сутки;

ZZобычно максимальная доза составляет 1000 мкг в сутки, иногда и больше.

9.Если рвота продолжается, необходимо пересмотреть потребление пациентом пищи через рот. Антисекреторные препараты не могут полностью справиться с рвотой непереваренной пищей или жидкостью; необходима назогастральная аспирация или гастростомия для декомпрессии желудка.

10.Если обструкция частичная, пассаж газа и фекалий может осуществляться самостоятельно. Если требуется слабительное, необходимо использовать размягчающее слабительное, которое не растягивает кишечник, например докузат натрия1, 100–200 мг 2 раза в сутки.

Питание

11.Некоторые пациенты и ухаживающие за ними родственники или персонал обеспокоены недостаточной калорийностью питания, в таком случае требуется внимательная врачебная консультация. Помните:

••пациент может употреблять внутрь небольшие количества питательных смесей, не содержащих пищевые волокна и/или легко перевариваемых продуктов;

••некоторые пациенты предпочитают установку долгосрочного назогастрального зонда или гастростомы для декомпрессии желудка, чтобы иметь возможность принимать пишу через рот в неограниченном количестве;

••парентеральное питание, как правило, не применяется у пациентов с ограниченными возможностями противоопухолевой терапии или при тяжелом общем состоянии.

Асцит

Асцит — это избыточное скопление жидкости в брюшной полости в результате ее избыточной продукции (из капилляров) и/или сниженной резорбции (лимфатическими сосудами). Тяжелый асцит вызывает ряд симптомов (рамка 8.З).

Рамка 8.З. Клинические признаки асцита

1 Докузат натрия не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

171

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Асцит может осложняться бактериальным перитонитом как спонтанным, так и вторичным.

Асцит ассоциирован с плохим прогнозом. При злокачественных новообразованиях средняя продолжительность жизни составляет приблизительно пять месяцев, она еще короче у пациентов с неустановленным первичным очагом и у пациентов со злокачественной опухолью ЖКТ. При циррозе печени медиана выживаемости составляет приблизительно два месяца.

Причины

Злокачественные новообразования являются причиной приблизительно 10% всех случаев асцита. К другим причинам относятся цирроз печени (наиболее частая причина в общей популяции), сердечная недостаточность, заболевания почек и панкреатит. Два основополагающих механизма развития асцита следующие:

••обструкция лимфатических сосудов брюшины или региональных лимфатических узлов опухолью;

••портальная гипертензия и гипоальбуминемия.

Обследование

К клиническим признакам относятся увеличение объема живота, выпячивание его боковых отделов, смещающееся притупление перкуторного звука и отеки голеностопных суставов. Информативными методами обследования являются:

••УЗИ: может выявить ≥100 мл жидкости, наличие осумкованной жидкости и позволяет проводить дифференциальную диагностику увеличения живота вследствие скопления жидкости, опухоли, органомегалии и растяжения кишечника;

••цитологическое, микробиологическое и биохимическое исследования проводятся, если имеются диагностические сомнения.

Общее содержание белка в асцитической жидкости отражает уровень белка

всыворотке и давление в воротной вене. Разница между уровнем альбумина

всыворотке и в асцитической жидкости (сывороточно-асцитический альбуминовый градиент) наравне с другими клиническими признаками позволяет идентифицировать основополагающий механизм (табл. 8.4).

Если подозревается инфекция, то необходим диагностический лапароцентез для бактериологического исследования асцитической жидкости, окраски мазков по Граму и определения цитоза, с целью подбора антибактериальной терапии.

Лечение

Исправить исправимое

Если химиотерапия целесообразна и успешна, она в значительной степени позволяет уменьшить асцит. Она может быть как системной, так и интраперитонеальной.

172

Асцит

Таблица 8.4. Дифференциальная диагностика асцита

Сывороточно-асцитический альбуминовый градиент

Немедикаментозное лечение

Лапароцентез

Лапароцентез показан следующим пациентам:

••c неустановленным диагнозом;

••с напряжением и вздутием живота (напряженный асцит) и необходимостью быстрого купирования симптома;

••с асцитом, который с малой вероятностью будет отвечать на терапию диуретиками, то есть преимущественно перитонеальным (экссудат с относительно высокой концентрацией альбумина), и при хилезном асците;

••с асцитом, при котором лечение диуретиками оказалось неэффективным;

••с непереносимостью диуретиков;

••с возможным бактериальным перитонитом.

Единственным абсолютным противопоказанием к лапароцентезу является клинически подтвержденный фибринолиз или диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Большинство пациентов (90%) испытывают облегчение после лапароцентеза, иногда даже после удаления относительно небольших объемов жидкости, например 1–2 л. Все чаще используется лапароцентез под контролем УЗИ [26].

К осложнениям лапароцентеза относятся:

••неприятные ощущения в животе: это может потребовать дополнительного обезболивания;

••кровотечение: может быть выраженным и потребовать трансфузионной терапии (<1%);

••повреждение кишечника или мочевого пузыря;

••постоянное истечение жидкости из места прокола (<1%);

••артериальная гипотензия: риск сводится к минимуму при ограничении объема удаляемой жидкости до ≤5 л у пациентов с циррозом печени, по-

173

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

лучающих диуретики, а также у всех пациентов с уровнем креатинина в сыворотке >250 мкмоль/л (свидетельствует о почечной недостаточности), альбумина <30 г/л или натрия <125 ммоль/л;

••ТЭЛА: может быть обусловлена декомпрессией вен брюшной полости;

••местная инфекция или перитонит: риск является минимальным при со-

блюдении правил асептики.

При асците на фоне цирроза печени, если требуется дренировать >5 л жидкости:

••за 48 часов до начала процедуры прекратить прием диуретиков, не принимать их во время процедуры и сразу после;

••вводить средства для восполнения объема циркулирующей крови, например альбумин в/в 200 мг/л (20%), 100 мл на каждые 2,5 л удаленной асцитической жидкости;

••контролировать ЧСС и АД каждые 30 минут во время процедуры лапа-

роцентеза, затем каждый час в течение 6 часов.

При асците, связанном с онкологическим заболеванием, удаление >5 л жидкости менее проблематично [27]. Однако при изменении концентрации альбумина, креатинина и натрия (см. выше) имеет смысл применять тот же подход, что и у пациентов с асцитом на фоне цирроза печени.

Постоянные катетеры

Для пациентов, которым требуется частый лапароцентез с ожидаемой продолжительностью жизни >1 месяца, целесообразна установка постоянного тунеллированного дренирующего катетера, например Pleurx. Это позволит снизить частоту обращений в медицинскую организацию, что является особым преимуществом для ослабленных пациентов.

Пациентов обучают дренировать жидкость при помощи специальных дренирующих наборов с вакуумным флаконом, сначала до 2 литров ежедневно в течение 1–2 недель, а затем при необходимости, как правило, через день. Общий процент осложнений (в том числе инфекционные осложнения, формирование осумкованных скоплений жидкости, постоянное подтекание) такой же, как и при периодическом дренировании (<10%) [28].

Перитонеовенозное шунтирование

Шунты с одноходовым клапаном, обеспечивающие попадание жидкости из брюшной полости в нижнюю полую вену, являются возможной альтернативой частому повторному дренированию с тем преимуществом, что не происходит выраженного уменьшения количества белка и потерь жидкости [29]. Однако они могут закупориваться, а при их использовании возникают другие осложнения; кроме того, их применение вытесняется все более широким применением постоянных катетеров.

Медикаментозное лечение

Диуретики

Гиперальдостеронизм обычно возникает при асците, ассоциированном с портальной гипертензией (образование транссудата с сывороточно-асцити- ческим альбуминовым градиентом ≥11 г/л):

174

Асцит

••цирроз печени;

••гепатоцеллюлярный рак;

••обширное метастатическое поражение печени.

Спиронолактон, антагонист альдостерона, как сам по себе, так и в комбинации с фуросемидом, является эффективным у большинства пациентов с указанными заболеваниями [30]. Удаление асцита занимает 10–28 дней (рамка 8.И).

Рамка 8.И. Лечение асцита диуретиками

Необходимо контролировать массу тела и функцию почек..

Лечение начинают со спиронолактона, 100–200 мг каждое утро во время еды; если возникает тошнота или рвота, дозу разделяют на несколько приемов.. При необходимости дозу увеличивают на 100 мг каждые 3–7 суток, пока потеря веса не будет составлять 0,5–1 кг в сутки (<0,5 кг в сутки при отсутствии периферических отеков)..

Стандартная поддерживающая доза — 200–300 мг 1 раз в сутки; максимальная доза — 400–600 мг 1 раз в сутки..

Если не достигается нужная потеря веса при приеме спиронолактона в дозе 300–400 мг 1 раз в сутки, назначается фуросемид в дозе 40–80 мг каждое утро.. При циррозе печени дозу фуросемида увеличивают обычно на 40 мг каждые 3 суток до максимальной дозы 160 мг 1 раз в сутки..

Если концентрация Na+ снижается <120 ммоль/л, временно прекратить прием диуретиков..

Если концентрация К+ снижается <3,5 ммоль/л, временно прекратить прием фуросемида или уменьшить дозу..

Если концентрация К+ увеличивается >5,5 ммоль/л, наполовину уменьшить дозу спиронолактона; если концентрация >6 ммоль/л, временно прекратить прием спиронолактона..

Если концентрация креатинина увеличивается >150 мкмоль/л, временно прекратить прием диуретиков..

Даже если становится необходимым лапароцентез, прием диуретиков рекомендуется продолжать, поскольку они уменьшают частоту рецидивов.. Необходимо контролировать функцию почек, поскольку индуцированное диуретиками снижение объема плазмы и почечной перфузии может приводить к увеличению концентрации Na+ и резорбции воды.. Эти изменения снижают эффект диуретиков и способствуют поражению почек

При карциноматозе брюшины или хилезном асците эффективный ответ на лечение спиронолактоном менее вероятен. Его назначают, только когда присутствует вторичный гиперальдостеронизм (можно предположить при наличии отеков голеностопных суставов).

Кортикостероиды

При карциноматозе брюшины после предварительного лапароцентеза для уменьшения скорости накопления асцитической жидкости в брюшную полость вводят кортикостероиды, например:

••триамцинолон (ацетонид), 8 мг/кг до максимальной дозы 520 мг (13 флаконов) или

••метилпреднизолон, 10 мг/кг до максимальной дозы 640 мг (8 флаконов).

175

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Имеется ограниченное количество доказательств эффективности кортикостероидов, однако в открытом исследовании сообщалось об увеличении интервалов между процедурами лапароцентеза с 9 до 18 дней [31, 32].

Октреотид

Сообщается, что октреотид снижает частоту формирования злокачественного асцита, увеличивая интервалы между процедурами лапароцентеза [33]. Он может препятствовать образованию асцитической жидкости за счет снижения кровотока во внутренних органах и уменьшая проницаемость кровеносных сосудов.

Октреотид может использоваться у пациентов с быстро накапливающимся асцитом, обусловленным карциноматозом брюшины или обширным метастатическим поражением печени, который не поддается лечению диуретиками. Октреотид может помочь в купировании хилезного асцита [34].

Желтуха

Желтуха представляет собой окрашивание кожных покровов, слизистых и белковых оболочек глаз в желтоватый оттенок, которое обусловлено повышением уровней билирубина в крови (гипербилирубинемией).

Клинические проявления

К основным признакам относятся:

••изменение окраски кожных покровов (для этого требуется увеличение уровня билирубина в сыворотке >35 ммоль/л);

••анорексия;

••тошнота;

••зуд;

••повышенная утомляемость;

••темная моча и светлый стул (при обструкции желчных путей).

У пациентов увеличивается риск кровотечений (снижение концентрации факторов свертывания крови) и почечной недостаточности (гепаторенальный синдром).

Причины

При распространенном злокачественном новообразовании желтуха может быть вызвана одной из следующих причин:

••злокачественное новообразование, приводящее к обструкции желчных путей, например рак головки поджелудочной железы, увеличенные лимфатические узлы в области ворот печени, метастатическое поражение печени;

••прием лекарственных препаратов, например фенотиазинов, вальпроевой кислоты;

••другие заболевания, например цирроз печени, желчнокаменная болезнь, гемолитическая анемия, вирусный гепатит.

176

Список литературы

Обследование

Тщательный сбор анамнеза и клинический осмотр позволят установить наиболее вероятную причину. Стандартные анализы крови должны включать печеночные пробы и коагулограмму. УЗИ помогает выявить потенциально обратимую обструкцию желчных путей.

Лечение

Исправить исправимое

Специфическое лечение зависит от причины желтухи, например может помочь прекращение приема вызывающих ее лекарственных препаратов.

Немедикаментозное лечение

Билиарный стент

Остановись и подумай! Принесет ли вмешательство больше пользы, чем вреда? Стентирование, как правило, нецелесообразно у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни только 1–2 недели.

Стенты могут устанавливаться под рентгенологическим контролем как эн-

доскопически, так и чрескожно.

У большинства пациентов наступает улучшение, однако прогноз остается неблагоприятным, продолжительность жизни составляет в среднем 2–3 месяца [35].

К осложнениям процедуры относятся перфорация, билиарный сепсис и панкреатит. К осложнениям относятся закупорка стента (менее вероятна при установке металлических стентов, чем пластиковых), смещение стента, холангит и сепсис.

Хирургическое вмешательство

Роль хирургических вмешательств для устранения обструкции желчевыводящих путей весьма условна, они могут применяться у тщательно отобранных пациентов при невозможности осуществления менее инвазивных процедур.

Лечение холестатического зуда

См. с. 273.

Список литературы

1.Finlay I and Davies A (2005) Fungal infections. In: A Davies and I Finlay (eds) Oral Care in Advanced Disease. Oxford University Press, Oxford, pp. 55–71.

2.Pappas PG et al. (2009) Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 48: 503–535.

3.Bruera E et al. (1985) Action of oral methylprednisolone in terminal cancer patients: a prospective randomized double-blind study. Cancer Treatment Reports. 69: 751–754.

4.Vadell C et al. (1998) Anticachectic efficacy of megestrol acetate at different doses and versus placebo in patients with neoplastic cachexia. American Journal of Clinical Oncology. 21: 347–351.

177

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

5.Ruiz Garcia V et al. (2013) Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Systematic Reviews. 3: CD004310. www.thecochranelibrary.com

6.Laviano A et al. (2003) Cancer anorexia: clinical implications, pathogenesis, and therapeutic strategies. Lancet Oncology. 4: 686–694.

7.Fearon K et al. (2010) Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus framework. Lancet Oncology. 12: 489–495.

8.Davis MP et al. (2004) Appetite and cancer-associated anorexia: a review. Journal of Clinical Oncology. 22: 1510–1517.

9.Arends J et al. (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clinical Nutrition. 25: 245–259.

10.Baldwin C and Weekes C (2008) Dietary advice for illness-related malnutrition in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1: CD002008. www.thecochranelibrary.com

11.Bosaeus I and Bosaeus I (2008) Nutritional support in multimodal therapy for cancer cachexia. Supportive Care in Cancer. 16: 447–451.

12.National Council for Palliative Care and The Association of Palliative Medicine for Great Britain & Ireland (2007) Artificial nutrition and hydration - guidance in end of life care for adults. www.ncpc.org.uk/publications/index.html

13.General Medical Council (2002) Withholding and withdrawing life-prolonging treatments: good practice in decision making. www.gmc-uk.org

14.British Medical Association (2007) Withholding and withdrawing life-prolonging medical treatment. Guidance for decision making (3e). Blackwell Publishing, Oxford.

15.Geeraerts B and Tack J (2008) Functional dyspepsia: past, present, and future. Journal of Gastroenterology. 43: 251–255.

16.Sigterman KE et al. (2013) Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-re- ceptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 5: CD002095. www.thecochranelibrary.com

17.Cherny N (2008) Evaluation and management of treatment-related diarrhea in patients with advanced cancer: a review. Journal of Pain and Symptom Management. 36: 413– 423.

18.Saad RJ and Chey WD (2006) Review article: current and emerging therapies for functional dyspepsia. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 24: 475–492.

19.Camilleri M (2007) Functional dyspepsia: mechanisms of symptom generation and appropriate management of patients. Gastronenterology Clinics of North America. 36: 649–664.

20.Shannon-Lowe J et al. (2010) Prevention and medical management of Clostridium difficile infection. British Medical Journal. 340: c1296.

21.Laval G et al. (2006) Protocol for the treatment of malignant inoperable bowel obstruction: a prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. Journal of Pain and Symptom Management. 31: 502–512.

22.Chakraborty A et al. (2011) Malignant bowel obstruction: natural history of a heterogeneous patient population followed prospectively over two years. Journal of Pain and Symptom Management. 41: 412–420.

23.Watt AM et al. (2007) Self-expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction: a systematic review. Annals of Surgery. 246: 24–30.

24.Currow DC et al. (2015) Double-blind, placebo-controlled, randomized trial of octreotide in malignant bowel obstruction. Journal of Pain and Symptom Management. 49: 814–821.

178

Список литературы

25.Mercadante S et al. (2007) Medical treatment for inoperable malignant bowel obstruction: a qualitative systematic review. Journal of Pain and Symptom Management. 33: 217–223.

26.McGibbon A et al. (2007) An evidence-based manual for abdominal paracentesis. Digestive Diseases and Sciences. 52: 3307–3315.

27.Stephenson J and Gilbert J (2002) The development of clinical guidelines on paracentesis for ascites related to malignancy. Palliative Medicine. 16: 213–218.

28.Rosenberg S et al. (2004) Comparison of percutaneous management techniques for recurrent malignant ascites. Journal of Vascular Interventional Radiology. 15: 1129–1131.

29.Osterlee J (1980) Peritoneovenous shunting for ascites in cancer patients. British Journal of Surgery. 67: 663–666.

30.Becker G et al. (2006) Malignant ascites: systematic review and guideline for treatment. European Journal of Cancer. 42: 589–597.

31.Mackey J et al. (2000) A phase II trial of triamcinolone hexacetanide for symptomatic recurrent malignant ascites. Journal of Pain and Symptom Management. 19: 193–199.

32.Jenkin RP et al. (2008) The use of intraperitoneal triamcinolone acetonide for the management of recurrent malignant ascites in a patient with non-Hodgkin’s lymphoma. Journal of Pain and Symptom Management. 36: e4–5.

33.Jatoi A et al. (2012) A pilot study of long-acting octreotide for symptomatic malignant ascites. Oncology. 82: 315–320.

34.Yildirim AE et al. (2011) Idiopathic chylous ascites treated with total parenteral nutrition and octreotide. A case report and review of the literature. European Journal of Gastroenterology and Hepatology. 23: 961–963.

35.Dy SM et al. (2012) To stent or not to stent: an evidence-based approach to palliative procedures at the end of life. Journal of Pain and Symptom Management. 43: 795–801.

179

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/