6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы паллиативной помощи

Глава 12. Лечение прочих симптомов

Основные осложнения при отеках — боль, истечение жидкости и флегмона (см. с. 267). Если у пациента есть сопутствующая патология вен или артерий, могут образовываться язвы. Кроме того, причиной язв может стать мацерация тканей, вызванная истечением жидкости (лимфорея).

В тех случаях, когда анамнез и проявления не позволяют установить причину отека, проводят дополнительное обследование:

•• анализы крови: ZZобщий анализ крови;

ZZуровень альбумина в плазме;

ZZуровень электролитов и креатинина в плазме;

ZZуровень мозгового натрийуретического пептида в плазме (для исключения сердечной недостаточности);

••методы визуализации:

ZZрентгенография грудной клетки (для исключения сердечной недостаточности, обструкции верхней полой вены и пр.);

ZZУЗИ (оценка функции вен);

ZZКТ или МРТ (оценка стадии заболевания, выявление лимфаденопатии).

Лечение, как и в других случаях, зависит от причины отека.

Лимфедема

Отек, вызванный обструкцией или облитерацией лимфатических сосудов, называют лимфедемой. Лимфедема может быть первичной (врожденной) или вторичной. При злокачественных опухолях вторичная лимфедема обычно вызвана следующими причинами:

••хирургическое вмешательство в подмышечной или паховой области;

••инфекция в послеоперационном периоде;

••лучевая терапия;

••метастазы в лимфатические узлы.

Лимфедема при злокачественных опухолях может возникнуть в любом участке тела, однако чаще всего она поражает одну или несколько конечностей и прилежащую часть туловища. Без лечения лимфедема может привести к серьезным осложнениям. Травма и острое воспаление приводят к быстрому нарастанию отека.

В отличие от отеков, не связанных с обструкцией сосудов, для лимфедемы характерно высокое содержание белка в транссудате. Вследствие этого лимфедема сопровождается хроническим воспалением и фиброзом.

Хронические отеки (по определению, хроническими считаются отеки, сохраняющиеся дольше 3 месяцев) могут вызвать перегрузку лимфатической системы («лимфатическую недостаточность»). В результате появляются признаки обструктивной лимфедемы, о которой мы и будем говорить в этой главе.

Обследование

Симптомы:

••чувство сдавления;

••чувство тяжести;

260

Лимфедема

••чувство распирания (в острых случаях);

••боль, вызванная:

ZZнагрузкой на плечевой сустав (за счет веса отечной руки); ZZвоспалением;

ZZплечевой или люмбосакральной плексопатией (обусловленной злокачественной опухолью);

••нарушение функции или подвижности;

••психосоциальный стресс:

ZZнарушенный образ своего тела (body image)1;

ZZсложности при подборе одежды и обуви.

Психосоциальный стресс не всегда очевиден, для его выявления может потребоваться беседа с пациентом.

Особенности лимфедемы и хронических отеков:

••конечность или ее часть постоянно припухшая, плотная (со временем из-за интерстициального фиброза перестают возникать ямки при надавливании). Отек не уменьшается к утру, несмотря на приподнятое положение конечности ночью;

••повышенный тургор тканей;

••симптом Стеммера (кожу на тыльной поверхности второго пальца стопы невозможно собрать в складку); отсутствие этого симптома не исключает проксимальную лимфедему;

••деформация конечности;

••лимфангиэктазия (расширенные лимфатические сосуды кожи, по виду напоминающие волдыри);

••глубокие кожные складки, обусловленные фиброзом;

••гиперкератоз (чешуйки и наросты на коже, связанные с избыточным накоплением кератина в ее поверхностном слое);

••папилломатоз (бугорки, образованные расширенными лимфатическими сосудами в окружении фиброзной ткани);

••флегмона;

••истечение жидкости (лимфорея).

Если поражено туловище:

••при пальпации подкожная жировая клетчатка ощущается уплотненной;

••на пораженной стороне туловища кожу сложнее собрать в складку, чем на непораженной стороне;

••одежда оставляет более глубокие следы на пораженной стороне;

••при односторонней лимфедеме нижней конечности ягодица на пораженной стороне увеличена в размере (симптом выявляется в положении стоя);

••у женщин — увлажнение кожи в области половых органов из-за истечения жидкости, вызванного лимфангиэктазией. Уплотнение подкожной жировой клетчатки при лучевой терапии отличается от уплотнения при лимфедеме: в первом случае жировая клетчатка более плотная, и при надавливании на коже никогда не остается ямок.

1 Body image — соотнесение представления о своей внешности, теле с общепринятыми нормами и культурными понятиями. В каждом возрасте свои представления о красивом теле, внешности. Несоответствие культурным идеалам ведет к обесцениванию себя, утрате связи с телом.

261

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 12. Лечение прочих симптомов

Объяснение

Если лимфедема вызвана неизлечимым злокачественным новообразованием, пациенту следует объяснить, что отеки неизбежны и цель лечения — уменьшить дискомфорт, который они причиняют.

Для этой цели обычно достаточно уменьшить напряжение в отечных тканях

ипредотвратить дальнейшее ухудшение, вызванное нарушением подвижности

ифлегмоной. Необходимо обратить внимание пациента на следующее:

••ежедневный уход за кожей: улучшение и поддержание барьерной функции кожи позволяет свести к минимуму вероятность инфекций;

••причины повышенной восприимчивости к инфекциям: сниженный иммунитет, а также трещины на коже, в которых скапливаются бактерии и застойная, богатая белками жидкость;

••последствия инфекций: нарастание отеков, усиление фиброза, снижение эффективности противоотечной терапии;

••необходимость снижения риска инфекций: выполнять «грязную» работу (например, в саду) в перчатках, обрабатывать порезы, лечить грибковые инфекции и вросшие ногти на пальцах стоп;

••необходимость немедленного обращения за медицинской помощью при первых признаках инфекции;

••важность движения и физической нагрузки;

••необходимость ношения компрессионного белья или многослойных бандажей.

Лечение

По возможности обратитесь за консультацией в клинику, где занимаются лечением лимфедемы или проконсультируйтесь со специалистом в этой области.

Примечание: устранить лимфедему конечности на поздних стадиях злокачественных опухолей обычно невозможно. Основные усилия должны быть направлены на предотвращение ухудшения и уменьшение дискомфорта (рамка 12.В).

Рамка 12.В. Паллиативное лечение лимфедемы

262

Лимфедема

Предупредить предотвратимое

Уход за кожей

Необходимо ежедневно после мытья наносить на кожу эмолент (увлажняющее средство); обычно это удобнее делать перед сном. Если кожа очень сухая и шелушится, можно начать с применения средства из смеси вазелинового масла с вазелином (в соотношении 1:1). Объясните пациенту, как избегать травмирования кожи и, соответственно, снижать риск инфекции (рамка 12.Г).

Рамка 12.Г. Уход за кожей (памятка для пациентов)

Общая информация

Ежедневно наносите увлажняющий крем, чтобы смягчить кожу..

При отеках рук: когда вы готовите, занимаетесь уборкой или работаете в саду, надевайте на пораженную руку перчатку и носите одежду с длинными рукавами; во время шитья используйте наперсток..

При отеках ног: всегда носите защитную обувь; не ходите босиком..

Не перегревайте пораженную конечность (например, очень горячий душ/ванна, сауна, солнечные ванны) и не допускайте солнечных ожогов.. Это может усилить отек..

После мытья тщательно вытирайте промежутки между пальцами, чтобы избежать грибковых инфекций..

Грибковую инфекцию необходимо лечить 1% кремом тербинафина, наносимого один раз в день в течение 2 недель..

Для бритья пораженной области используйте электробритву, чтобы избежать порезов..

Будьте осторожны, обрезая ногти на руках или ногах: вместо ножниц пользуйтесь щипчиками, не отодвигайте кутикулу..

Каждый порез или царапину сразу же обрабатывайте антисептиком и закрывайте повязкой..

Немедленно обратитесь к врачу, если отек нарастает или пораженная конечность горячая на ощупь..

Другие важные моменты:

∙не измеряйте АД на пораженной руке;

∙избегайте уколов в пораженную конечность (анализы крови, инъекции,

акупунктура)..

В летнее время

Избегайте укусов насекомых.. Пользуйтесь репеллентом (спреем или кремом), обрабатывайте укусы антисептиком и/или антигистаминным препаратом.. Защищайте пораженную конечность от солнца:

∙как можно меньше находитесь на открытом солнце;

∙пользуйтесь солнцезащитным кремом с высоким фактором защиты (25–30).. Возьмите с собой в отпуск:

∙увлажняющий крем;

∙солнцезащитный крем с высоким фактором защиты;

∙репеллент (спрей или крем) для отпугивания насекомых;

∙антигистаминный препарат в таблетках;

∙раствор антисептика..

При частых инфекциях возьмите с собой в отпуск антибиотик, на случай его необходимости

Флегмона требует срочного лечения (см. с. 267).

263

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 12. Лечение прочих симптомов

Исправить исправимое

При чувствительных к химиотерапии опухолях (например, рак молочной железы, лимфома) может быть показана паллиативная химиотерапия.

Немедикаментозное лечение

Оптимальное положение конечности

Во время отдыха отечную конечность поддерживают в приподнятом положении с помощью подушек или специальных приспособлений из пенополиуретана. При этом давление в венозной сети снижается, улучшается отток венозной крови и лимфы. Оптимальное положение для рук — на уровне сердца. Если приподняты ноги, важно поддерживать оптимальное положение спины для профилактики боли (например, можно сидеть в кресле с откидывающейся спинкой). Помните о следующем:

••если рука поднята более чем на 90°, уменьшается расстояние между ключицей и первым ребром. Это может нарушить венозный отток;

••по возможности избегайте поддерживающих повязок при отеках рук у амбулаторных пациентов. Повязки способствуют накоплению жидкости в области локтя, что ограничивает движение в суставе. Если повязка нужна в положении стоя (например, при массивном отеке в сочетании с мышечной слабостью из-за плечевой плексопатии), используйте широкую повязку. Не используйте повязку для руки через шею типа «ворот-

ник-манжета», фиксирующую только запястье, — она не обеспечивает нужной поддержки и действует как жгут.

Сдерживание отека компрессией

Днем компрессионное белье носят по возможности постоянно и снимают его только на ночь. Это позволяет предотвратить (или сдержать) прогрессирование отека. Современное компрессионное белье легкое и очень прочное — изделия выдерживают машинную стирку в течение нескольких месяцев и более. Если отек сильно деформирует конечность или носить компрессионное белье невозможно в связи с болевым синдромом или из-за состояния кожи, можно использовать мягкие подушечки и легкую поддерживающую повязку.

Компрессионное белье должно плотно облегать конечность во избежание:

••эффекта жгута, если компрессионное белье слишком тесное (особенно подвержены сдавлению участки рядом с глубокими кожными складками);

••накопления жидкости, если компрессионное белье слишком свободное. Если отек распространяется на пальцы, необходимо носить компресси-

онную перчатку. При отеках, распространяющихся на туловище, можно использовать компрессионное белье в форме трико (однако на поздних стадиях злокачественных новообразований оно подходит не всем пациентам). Некоторым женщинам помогают бюстгальтеры, изготовленные на заказ.

Опухоли органов малого таза на поздних стадиях сопровождаются двусторонними отеками ног, туловища и половых органов. Компрессия ног усугубляет отеки туловища и половых органов. В таких случаях можно использовать компрессионное белье с поддержкой области гениталий (например, компрессионные колготы, поддерживающие шорты-трусы для беременных, белье с поддерживающей вставкой для мошонки, велошорты).

264

Лимфедема

Физическая активность

Во время физических нагрузок необходимо носить компрессионное белье или повязку: это усиливает влияние мышечных сокращений на ток лимфы.

Поощряйте повседневную физическую активность, однако помните, что интенсивной физической нагрузки следует избегать. Чрезмерная нагрузка может травмировать поверхностную сеть мелких сосудов, усугубляя перегрузку лимфатической системы.

Зевание, потягивание и брюшное дыхание создают колебания внутригрудного давления, что способствует оттоку лимфы от груди и живота. Ходьба и другие виды активности с движениями конечностей помогают опорожнить периферические лимфатические сосуды. С другой стороны, статическая нагрузка (например, перенос тяжестей на расстояние более нескольких метров) не рекомендуется, поскольку она ухудшает отток венозной крови и лимфы.

Сложные тренировки не рекомендуются. На поздних стадиях злокачественных опухолей физическая нагрузка в основном поддерживает функциональное состояние, но не улучшает его. Упражнения подбирают в соответствии с общим состоянием и возможностями пациента:

•• чтобы поддержать (и, по возможности, улучшить) функцию суставов, движения следует совершать с полной амплитудой;

•• сокращения мышц конечностей улучшают отток лимфы;

•• фиброз возможно приостановить.

Есть разные способы, чтобы помочь пациенту вести максимально привычный образ жизни, несмотря на выраженные отеки конечностей:

•• помощь при ходьбе и одевании (при отеках ног);

•• специальные ножи, обычные и консервные, ножницы и т.д. (при отеках верхних конечностей).

Если активные физические упражнения невозможны, следует не менее двух раз в день выполнять пассивные упражнения. Пассивные движения (включая движения кистей, стоп и пальцев на руках или ногах) уменьшают скованность и дискомфорт в отечной конечности у тяжелобольных лежачих пациентов.

Лимфатический дренаж

Лимфатический дренаж (специальный тип массажа, совмещенный с глубоким дыханием) может стать важным элементом лечения лимфедемы. Поверхностный массаж кожи и более глубокий массаж перемещают лимфу из поверхностных сосудов, в которых нет мышечного слоя, в более глубокие сосуды, которые могут сокращаться благодаря слою гладкомышечной ткани.

Массаж — единственный способ уменьшить лимфатические отеки в области туловища (что, в свою очередь, улучшает отток лимфы от конечностей). Не следует массировать участки кожи, пораженные опухолью.

Особые виды массажа, которые применяют в специализированных клиниках по лечению лимфедемы, при неблагоприятном краткосрочном прогнозе обычно не показаны, хотя даже на поздних стадиях злокачественных новообразований­ они могут помочь пациентам, страдающим от так называемых срединных отеков (отеков в области головы и шеи, туловища, половых органов). Тем не менее в большинстве случаев лучше обучить родственника, близкого друга или сиделку более простому способу массажа («упрощенному лимфатическому дренажу»).

265

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 12. Лечение прочих симптомов

Медикаментозное лечение

Анальгетики

Оптимальная немедикаментозная терапия (удобное компрессионное белье или повязка, комфортное положение конечности) во многих случаях позволяет избежать использования анальгетиков. Если же обезболивание необходимо, предпочтение отдают парацетамолу и опиоидам: есть данные о связи между инфекциями кожи, НПВП и некротическим фасциитом.

Кортикостероиды

Если злокачественная опухоль поражает регионарные лимфатические узлы, можно провести недельный пробный курс дексаметазона, 8–12 мг 1 р/сутки. Кортикостероиды уменьшают воспаление в тканях вокруг опухоли, улучшая таким образом отток лимфы. Если отеки уменьшились, дексаметазон в дозе 2–4 мг 1 р/сутки можно применять неопределенно долго. В некоторых случаях (например, при раке молочной железы, лимфомах или раке предстательной железы) кортикостероиды оказывают и специфическое противоопухолевое действие.

Диуретики

Пробная терапия диуретиками может дать результат. Однако назначение диуретиков обычно не дает преимуществ, за исключением следующих случаев:

•• если отеки появились или усугубились с момента назначения НПВП или кортикостероидов;

•• если у отеков имеется кардиальный или венозный компонент.

В этих случаях назначают фуросемид, 20–40 мг 1 раз в сутки в течение 1 недели; затем дозу корректируют индивидуально. Спиронолактон в дозе 50–100 мг 1 р/сутки может усилить эффект фуросемида, однако при этом необходимо следить за концентрацией калия в плазме крови.

Лечение осложнений

Истечение лимфы (лимфорея)

Лимфа может выделяться через мацерированные/поврежденные участки кожи, пропитывая повязки, одежду и обувь. Обычно лимфорея наблюдается, если кожа истончена и легко травмируется. Кроме того, лимфорея может сопровождать острые отеки, когда кожа быстро растягивается и буквально протекает. Лечение включает:

•• эмоленты (увлажняющие средства на масляной основе, которые наносят на область вокруг мокнущего участка кожи, например вазелин);

•• приподнятое положение конечности для снижения гидростатического давления:

ZZруку поднимают на уровень плечевого сустава,

ZZноги располагают на скамеечке или специальной подставке;

•• наложение поддерживающей повязки или бинтование эластичным бинтом (повязку накладывает специально обученный человек) или

•• впитывающие прокладки, уменьшающие контакт кожи с влагой;

•• сбор жидкости при помощи небольшого приемника для стомы, если компрессии недостаточно;

•• при необходимости – консультация специалиста.

Флегмона

См. Краткое клиническое руководство, с. 267.

266

Краткое клиническое руководство: флегмона при лимфедеме

Краткое клиническое руководство: флегмона при лимфедеме

Флегмона часто возникает на фоне сепсиса (лихорадка, гриппоподобные симптомы, артериальная гипотония, тахикардия, спутанность сознания, тошнота и рвота). Идентифицировать возбудителя обычно нелегко, хотя известно, что при лимфедеме причиной флегмоны чаще всего становятся стрептококки группы А.

Обследование

1. Клинические признаки:

••легкая степень — боль, нарастающий отек, эритема (пятна или четко очерченная область);

••тяжелая степень — боль, нарастающий отек, обширная эритема с четки-

ми границами, мокнущая кожа с волдырями, возможны трудности при ходьбе (если поражены ноги) и признаки сепсиса.

2.Диагноз основывается на комплексе симптомов и общей клинической картине. Необходимо выяснить следующее:

•• анамнез настоящего ухудшения — дату начала, провоцирующие факторы (например, травма или укус насекомого), проведенное лечение к моменту осмотра;

•• общий анамнез — ранее перенесенная флегмона, провоцирующие факторы, принимаемые антибиотики;

•• осмотр должен включать области лимфоснабжения воспалительного очага и лимфооттока из него.

3.Оценка текущего состояния:

••распространенность и выраженность сыпи (если границы четкие, очертите измененные участки маркером и зафиксируйте дату);

••системность патологического процесса: температура, ЧСС, АД, уровень С-реактивного белка, число лейкоцитов крови;

••до назначения антибиотиков возьмите с порезов или поврежденных участков кожи мазок для микробиологического исследования.

4. Госпитализация показана:

••при сепсисе (артериальная гипотония, тахикардия, лихорадка, рвота);

••при неэффективности антибактериальной терапии (см. ниже).

Антибактериальная терапия

5.Своевременное назначение антибиотиков при флегмоне предотвращает нарастание отека и усугубление фиброза. Антибактериальную терапию продолжают в течение как минимум 2 недель, до тех пор пока воспаление полностью не разрешится. Полный курс может занять 1–2 месяца.

6.В сложных случаях необходима консультация микробиолога (например, если стандартная антибиотикотерапия неэффективна или если флегмона началась после укуса животного).

7.Стандартное амбулаторное лечение (антибактериальные препараты для приема внутрь):

267

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 12. Лечение прочих симптомов

aЕсли в анамнезе есть аллергия на пенициллин, препараты выбора — эритромицин, 500 мг 4 раза в сутки, или кларитромицин, 500 мг 2 раза в сутки (см. также п. 11).

bПри подозрении на инфекцию, вызванную Staphylococcus aureus (фолликулит, гной, образование корок), следует использовать флуклоксациллин.

cЕсли в течение 48 ч после начала антибактериальной терапии (ступень 1) системные признаки инфекции не исчезли или усугубились, либо усугубились местные симптомы, показана госпитализация. В противном случае переходят к ступени 2.

8.Стандартное лечение в стационаре (в/в введение антибиотиков) проводят в соответствии с локальными клиническими рекомендациями. Ниже приведены рекомендации Британского общества лимфологов (British Lymphology Society) и Общества поддержки пациентов с лимфедемой (Lymphoedema Support Network). Через 48 ч после нормализации температуры тела, стабилизации воспаления и снижения уровня С-реактивного белка переходят к приему препаратов внутрь (флуклоксациллин1, амоксициллин или клиндамицин, см. п. 7).

aЕсли в анамнезе есть аллергия на пенициллин, лечение начинают со ступени 2.

9.Препараты первого ряда при флегмоне промежности: амоксициллин, 2 г в/в каждые 8 ч, в сочетании с гентамицином, 5 мг/кг в/в 1 р/сутки; дозу гентамицина корректируют в зависимости от функции почек и концентрации антибиотика в крови.

10.При частых флегмонах (более двух эпизодов в год) необходимо оценить общее состояние кожи и режим ухода за ней; по возможности принимают дополнительные меры, чтобы уменьшить отек конечности. Профилактическую антибактериальную терапию начинают со следующих препаратов:

•• феноксиметилпенициллин, 250 мг 2 р/сутки (500 мг 2 р/сутки, если индекс массы тела ≥33) в течение 2 лет; после 1 года без рецидивов флегмоны дозу уменьшают вдвое;

•• при аллергии на пенициллин назначают эритромицин, 250 мг 2 р/сутки; при непереносимости эритромицина используют кларитромицин, 250 мг 1 р/сутки (см. п. 11 ниже);

1 Флуклоксациллин не зарегистрирован для медицинского применения в РФ. Вместо него доступен другой «антистафилококковый» изоксазолилпенициллин — оксациллин в форме порошка для приготовления раствора для в/в и в/м введения в дозировках 250 мг, 500 мг и 1 г; а также в форме таблеток 250 мг.

268

Краткое клиническое руководство: флегмона при лимфедеме

••если на фоне вышеописанных схем развивается флегмона, можно назначить клиндамицин в дозе 150 мг, цефалексин в дозе 125 мг или доксициклин в дозе 50 мг (все перечисленные препараты принимают 1 р/сутки). Проконсультируйтесь с микробиологом или со специалистами по лечению лимфедемы;

••флегмону, которая развилась по окончании двухлетнего курса антибиотикопрофилактики, лечат по стандартной схеме, после чего профилактику возобновляют и продолжают пожизненно;

••при рецидивирующей флегмоне промежности назначают триметоприм1, 100 мг на ночь.

11.Помните о важных лекарственных взаимодействиях с макролидами (кларитромицином,эритромицином).Некоторыепрепаратыназначатьодновременно с макролидами нельзя (например, домперидон, статины) либо необходимо тщательно контролировать лечение и корректировать дозу. Альтернативные режимы антибактериальной терапии: цефалексин, 500 мг 3 р/сутки (противопоказан при тяжелой аллергической реакции на пенициллин в анамнезе) или доксициклин в начальной дозе 200 мг 1 р/сутки, затем 100 мг 1 р/сутки. Для профилактики назначают цефалексин в дозе 125 мг или доксициклин в дозе 50 мг 1 р/сутки. Некоторые антибиотики взаимодействуют с производными кумаринов (например, с варфарином).

Общие рекомендации

12. Помните:

••при тяжелой флегмоне показан постельный режим и приподнятое положение пораженной конечности;

••флегмона болезненна; анальгетики применяют регулярно и по потребности. Избегайте НПВП — они увеличивают риск некротического фасциита;

••пока сохраняются жалобы, компрессионное белье носить не следует;

••ежедневный уход за кожей (мытье и осторожное подсушивание) следует продолжать и на фоне флегмоны;

••если на пораженных участках кожи есть открытые раны, не наносите на них эмоленты (смягчающие и увлажняющие средства).

13. Пациенты должны быть образованы в следующих вопросах:

••причины повышенного риска флегмоны (бактерии в трещинах кожи, сниженный иммунитет);

••флегмона усиливает отек и фиброз, а также снижает эффективность компрессии;

••ежедневный уход улучшает состояние кожи и поддерживает ее целостность;

••меры снижения риска: выполнять «грязную» работу (например, в саду) в перчатках, обрабатывать порезы, лечить грибковые инфекции (крем с тербинафином 1 р/сутки в течение 2 недель) и вросшие ногти на пальцах ног;

••при флегмоне нужно обратиться за медицинской помощью.

1 В РФ триметоприм доступен в составе комбинированных препаратов с сульфаниламидами, например ко-тримоксазол, и выпускается в форме таблеток, суспензий для приема внутрь, концентрата для приготовления раствора для инфузий.

269

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/