6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы паллиативной помощи

Лечение боли

Причины нейропатической боли при злокачественных опухолях разнообразны (рамка 7.Б).

Рамка 7.Б. Причины и локализация нейропатической боли на поздней стадии злокачественных опухолей

aПаранеопластическая.

bТалидомид не зарегистрирован для медицинского применения в РФ. — Примеч. ред.

Помните:

••если непосредственная причина — опухоль, сдавление нервных волокон обычно предшествует их повреждению;

••боль, вызванная сдавлением одного периферического нерва или нервного сплетения, обычно глубокая, переменной интенсивности, с распространением по зоне иннервации ущемленного нерва;

••боль, вызванная повреждением периферического нерва, обычно поверхностная и жгучая ± стреляющая или колющая (± может присоединяться тупая глубокая боль); с распространением по зоне иннервации поврежденного нерва;

••периферическая полинейропатия (и сопровождающая ее боль) различ-

ной природы (паранеопластическая, диабетическая, лекарственная) обычно поражает дистальные отделы конечностей по типу «перчаток и носков» (рамка 7.В).

Особенности боли, связанной с повреждением нервных волокон, обусловлены патологическими изменениями в нервной системе:

••повышенная возбудимость нейронов и спонтанная активность в месте повреждения;

••каскад нейрохимических и физиологических изменений в ЦНС, осо-

бенно в задних рогах спинного мозга («центральная сенситизация») [8]. Описанные изменения приводят к следующему [9]:

••различный ответ на опиоидные препараты;

••спонтанно возникающая боль, гипералгезия (слабые болевые стимулы воспринимаются как все более сильные) и аллодиния (неболевые стимулы вызывают боль) в областях, прилежащих к зоне повреждения;

111

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 7. Симптоматическое лечение: общие принципы и терапия боли

Рамка 7.В. Клинические признаки боли, связанной с повреждением нервов

Характер боли

Наличие одной или нескольких характеристик:

•поверхностная жгучая боль, особенно при периферических поражениях;

•спонтанная стреляющая или колющая боль;

•глубокая тупая боль..

Сопутствующие признаки

Часто присутствуют следующие признаки:

•аллодиния (легкое прикосновение усиливает боль); например, пациент не переносит, когда пораженная область соприкасается с одеждой;

•нарушение чувствительности, обычно онемение..

В некоторых случаях встречаются следующие симпатические проявления:

•расширение кожных сосудов → повышение температуры кожи;

•потливость..

Нередко пациенты измучены и подавлены, особенно если их состояние сопровождается бессонницей..

Эффективность обезболивающих препаратов

Примерно в 50% случаев при боли, связанной с повреждением нервных волокон, эффективна комбинация НПВП и сильнодействующих опиоидов; в остальных случаях необходимы адъювантные анальгетики [11]

•• продолжающаяся генерация и усиление болевых импульсов, что поддерживает боль.

Длительные и усиленные сигналы боли передаются в высшие корковые центры и центры среднего мозга, отвечающие за чувствительность (таламус, кора), эмоции (лимбическая система) и уровень бодрствования.

Вклад различных механизмов у каждого больного индивидуален, и, возможно, этим объясняется разнообразие клинических проявлений и реакций на медикаментозную терапию [10].

Психологические факторы

Интенсивность боли зависит от факторов, не связанных напрямую с соматическим статусом; следовательно, необходима психосоциальная оценка. Возможность выразить свои тревоги и страхи часто облегчает состояние пациентов. Иногда необходимы специальные меры (например, лечение депрессии).

В случаях, когда пациент использует боль для выражения отрицательных эмоций, которые он не может передать иначе (соматизация), необходима помощь клинического психолога или онкопсихолога. Цель — помочь пациенту овладеть эффективными стратегиями совладания (копинга), которые помогут ему:

••контролировать боль или продолжать выполнять определенные функции, несмотря на боль;

••принять ситуацию и адаптироваться к ней (например, сосредоточиться на действиях и возможностях, которым боль препятствует в меньшей степени);

••жить наполненной и осмысленной жизнью [12].

112

Лечение боли

Объяснение

Учитывая тот факт, что во многих случаях причина боли — отнюдь не онкологическое заболевание, очевиден положительный эффект, который оказывает на пациентов простое объяснение причин и механизмов боли. При нейропатической боли, когда стандартная обезболивающая терапия неэффективна, важно объяснить пациенту следующее:

••боль, возникающая при сдавлении нервных волокон, «требует не только обезболивающих препаратов, но и кортикостероидов»;

••боль, связанную с повреждением нервных волокон, «не всегда удается устранить такими анальгетиками, как морфин… Поэтому мы назначаем вам другой обезболивающий препарат… И важный шаг — добиться хорошего ночного сна».

Лечение

Боль при злокачественных опухолях обычно вызвана несколькими механизмами, и для оптимального обезболивающего эффекта может потребоваться комбинированная терапия.

Разные виды боли требуют различных методов лечения (табл. 7.3).

Часто необходим комбинированный междисциплинарный подход (рамка 7.Г). При боли, вызванной непосредственно злокачественной опухолью, лекарственные средства могут быть достаточно эффективны (с условием, что назначены правильные препараты и выбран правильный режим дозирования). Однако не всегда удается ограничиться одной медикаментозной терапией. Например, при костных метастазах важнейшим элементом лечения будет палли-

ативная лучевая терапия.

Вслучаях, когда показана противоопухолевая терапия, анальгетики назначают до тех пор, пока она значительно не уменьшит болевой синдром; это может занять несколько недель.

Вбольшинстве случаев оптимальная стратегия — пошаговое облегчение болевого синдрома:

•• ночью; •• днем во время отдыха;

•• днем при движении (не всегда полностью достижимо). Эффективность обезболивающей терапии оценивают относительно каждо-

го болевого синдрома. Например, при выраженной тревоге и/или депрессии для максимального эффекта может потребоваться 3–4 недели лечения. При этом всегда нужно помнить о повторной оценке; у пациента возможно появление новых болей, а прежние могут усугубиться.

Исправить исправимое

Воздействие на патологический процесс (в случаях, когда это осуществимо и оправданно) может облегчить и даже устранить боль. Лечение включает лучевую терапию, гормональную терапию (например, при раке молочной железы, эндометрия и предстательной железы), химиотерапию и хирургическое вмешательство.

113

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лечение боли

Рамка 7.Г. Методы лечения онкологической боли

Немедикаментозные методы лечения

Восприятие боли требует не только понимания, но и внимания. Боль кажется особенно сильной, если человек полностью поглощен ею. Деятельность, в особенности творческая, не просто помогает скоротать время — она помогает бороться с болью и уменьшает ее интенсивность. Наконец, время, уделенное разговору с пациентом, всегда проведено с пользой — обсуждая с пациентом его страхи и беспокойства, вы уже лечите болевой синдром.

Боль при движении можно облегчить не только анальгетиками или немедикаментозной терапией, описанными выше. Нередко помогает изменение образа жизни или обстановки, окружающих пациента. С этим могут помочь физический терапевт и эрготерапевт.

115

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 7. Симптоматическое лечение: общие принципы и терапия боли

Использование анальгетиков

Обратитесь также к аналогичным разделам «Формуляра основных лекарственных средств в паллиативной помощи» (с. 367).

Для удобства анальгетики можно разделить на три группы (рис. 7.3):

••неопиоидные (с. 374);

••опиоидные (с. 378 и с. 379);

••адъювантные (с. 120).

Адъювантные

кортикостероиды

антидепрессанты

противосудорожные

блокаторы NMDA-рецепторов миорелаксанты бисфосфонаты

Рисунок 7.3. Обезболивающая терапия в широком понимании; препараты из разных групп применяют по отдельности или в комбинации, в зависимости от типа боли и ответа на лечение

Принципы анальгетической терапии при персистирующей боли обобщены в документе ВОЗ Method for Relief of Cancer Pain («Тактика лечения онкологической боли») [13]:

•• через рот: прием внутрь является стандартным для анальгетиков, включая опиоидные препараты;

•• «по часам»: персистирующую боль нужно предотвращать; анальгетики принимают регулярно и по потребности;

•• по нарастающей: используйте «лестницу обезболивания» (рис. 7.4); поднимайтесь на следующую ступень, если по достижении оптимальной дозы препарат неэффективен;

•• индивидуальный подбор дозы (титрование): увеличивайте дозу до тех пор, пока не будет достигнута желаемая степень обезболивания или дальнейшее увеличение дозы будет невозможно из-за побочных эффектов;

•• адъювантные препараты (с. 120);

•• внимание к деталям (с. 104).

Ступень 2 создали по одной-единственной причине — 30 лет назад во многих странах морфин был труднодоступен. Вторая ступень служила временным

116

Неопиоидные

анальгетики

± адъюванты

Ступень 1

Рисунок 7.4. Трехступенчатая «лестница обезболивания» ВОЗ [13]

решением: использовать то, что возможно, и одновременно пытаться получить морфин. С фармакологической точки зрения нет оснований использовать слабый опиоид перед тем, как перейти к сильному [14].

Терапия боли у детей в целом основана на тех же принципах, что и у взрослых. Однако, поскольку в настоящее время кодеин не рекомендуют применять у детей, «лестницу обезболивания» ВОЗ сократили до двух ступеней (с. 351).

Для взрослых пациентов низкие дозы морфина (30 мг в сутки) предпочтительнее слабых опиоидных препаратов: морфин имеет больше преимуществ и действует быстрее [15]. В связи с этим в странах, где морфин легко доступен, вторую ступень, вероятно, вскоре исключат из «лестницы обезболивания» как для детей, так и для взрослых.

Поскольку боль при злокачественных опухолях обычно имеет воспалительный компонент, обезболивание сначала оптимизируют с помощью комбинации НПВП и опиоида и только после этого переходят к адъювантным анальгетикам.

С другой стороны, при болях, обусловленных лечением (нейропатическая боль, вызванная химиотерапией; хроническая боль в области послеоперационного шва), и болях, не связанных со злокачественной опухолью (постгерпетическая невралгия, болезненные мышечные спазмы), адъювант может быть препаратом первой линии: например, антидепрессанты или противосудорожные препараты при нейропатической боли.

Эпизодическая боль

Не все болевые синдромы при онкологических заболеваниях являются хроническими. Некоторые из них эпизодические и кратковременные:

••прогнозируемую боль (характерную для какой-либо ситуации) вызывает или усиливает поднятие тяжестей и/или другая активность (включая глотание, дефекацию, кашель, медицинские процедуры);

••непрогнозируемая боль (спонтанная) не связана с движением или активностью (например, колики или колющая боль, связанная с повре-

ждением нерва).

В случаях, когда пациент получает анальгетики «по часам», такие эпизоды называют «эпизодической болью». Эпизодические боли беспокоят многих

117

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 7. Симптоматическое лечение: общие принципы и терапия боли

пациентов, регулярно получающих опиоиды: до 90% пациентов, страдающих злокачественными опухолями, и до 75% пациентов, с другими заболеваниями [16, 17].

К эпизодической боли не относятся случаи недостаточно эффективной терапии персистирующей боли. Таким пациентам необходимо увеличить постоянную дозу анальгетика. Аналогично, боль, которая появляется незадолго до приема очередной дозы регулярно принимаемого анальгетика («боль в конце интервала действия»), не следует расценивать как эпизодическую боль.

Пациент может страдать от нескольких эпизодических болевых синдромов, вызванных разными причинами. Эпизодическая боль может локализоваться в другой области, нежели контролируемая фоновая (персистирующая) боль [18, 19]. Облегчить такую боль можно различными способами (рис. 7.5) [20].

Медикаментозная терапия

-лечение хронической боли

всоответствии с руководствами ВОЗ; неопиоидные анальгетики, опиоидные анальгетики и адъюванты;

-назначить дополнительные (по потребности) обезболивающие препараты (например, быстродействующий опиоид короткого действия, доза которого титруется в зависимости от эффективности и переносимости);

-блокада нервов;

-спинальная анестезия

Рис. 7.5. Мультимодальный подход к лечению эпизодической боли

До появления опиоидных препаратов с модифицированным высвобождением стандартной практикой было назначение дополнительной дозы морфина, равной разовой дозе для приема внутрь, назначаемой каждые 4 часа (то есть дополнительная доза составляла 1/6 от общей суточной дозы). Однако эпизодическая боль часто кратковременна, а такой подход в два раза увеличивает количество опиоида в организме на ближайшие 4 часа. Сегодня многие специалисты рекомендуют для приема по потребности использовать анальгетик в лекарственной форме с быстрым высвобождением в дозе, составляющей 10% от суммарной суточной дозы регулярно принимаемого анальгетика [21, 22].

118

Использование анальгетиков

Найти стандартную фиксированную дозу, эффективную во всех случаях, невозможно: интенсивность боли и ее влияние на пациента значительно варьируют. Для пациентов, которые пробуют подобрать свою оптимальную дозу препарата для приема по потребности, рекомендуют для ее расчета придерживаться интервала в 5–20% от общей суточной дозы [23, 24].

Обычно эпизодическая боль начинается внезапно и продолжается относительно недолго (например, 20–30 минут, варьируя от <1 минуты до >3 часов). Терапевтический эффект пероральных форм морфина развивается достаточно медленно (30 минут) и длится долго (3–6 часов) [25]. Это объясняет, почему многие пациенты не стремятся использовать дополнительную дозу перорального опиоида при каждом эпизоде боли, в особенности в случаях, когда речь идет об относительно кратковременной предсказуемой боли легкой или умеренной интенсивности [16, 26].

Налицо несоответствие между продолжительностью эпизодической боли и отсроченным началом действия анальгетиков. Устранить его можно следующими способами:

••стараться, чтобы действия, провоцирующие боль, или болезненные медицинские процедуры совпадали по времени с максимальной концентрацией морфина в плазме (1–2 ч после приема внутрь дозы регулярно принимаемого препарата или используемого по потребности) либо другого сильного опиоида;

••использовать способы введения (буккальный (защечный), интраназальный, сублингвальный), обеспечивающие ускоренное всасывание неко-

торых липофильных опиоидов (например, фентанила1) [27]. Стоимость препаратов фентанила для трансмукозального введения значи-

тельно выше, чем стоимость опиоидов для приема внутрь. Опыт их применения свидетельствует о следующем:

••доза сильного опиоида для регулярного применения и эффективная доза [трансмукозального фентанила], применяемого по потребности, практически не коррелируют между собой;

••дозу [трансмукозального фентанила] для купирования эпизодов боли подбирают индивидуально;

••препараты фентанила для трансмукозального введения разных производителей не являются биоэквивалентными и не взаимозаменяемы;

••возможны серьезные нежелательные явления и даже летальные исходы в случае:

ZZприменения у ненадлежащей категории пациентов (например, опио- ид-наивных или с преходящей острой болью);

ZZнеправильного использования препарата (превышения рекомендованной частоты применения; замены одного препарата другим без коррекции дозы).

Таким образом, эти препараты должны использовать только специалисты, обладающие необходимой компетенцией.

1 Из всех трансмукозальных форм фентанила в РФ зарегистрирован для медицинского применения только спрей назальный дозированный, однако в настоящее время он недоступен для применения.

119

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/