6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Медико_социальная_экспертиза_и_реабилитация_В_Б_Смычёк
.pdfПри вынесении экспертного решения нельзя ограничиваться одним лишь установлением факта заболевания. Чтобы определить клинико-трудовой прогноз, обычно необходимо иметь представление о ходе и направленности патологического процесса, т.е. о его динамике. Больной, который при определенных условиях был трудоспособен, в динамике прогрессирования патологического процесса превращается в нетрудоспособного. Следовательно, для вынесения правильного экспертного решения часто необходимо динамическое наблюдение за течением заболевания и влиянием его на трудоспособность обследуемого.
Следует учитывать, что благоприятный клинический и трудовой прогноз является основным критерием, дифференцирующим временную утрату трудоспособности от стойкой. Однако, трудовой прогноз хотя и зависит от клинического, далеко не всегда совпадает с ним. Так, клинический прогноз может быть неблагоприятным, однако трудовой прогноз при этом нередко остается хорошим. Подобная ситуация как указывает Ю.Д. Арбатская (1981) возникает у больных со стойкими остаточными явлениями после острого патологического процесса и страдающих хроническими заболеваниями, которые не ограничивают трудовых возможностей в своей профессии. Например, больные с нерезко выраженными вестибулярными расстройствами после перенесенного энцефалита, заболеваниями миокарда ревматического и неревматического генеза, бронхолегочной системы, травмами опорно-двигательного аппарата в стадии компенсации или с незначительными функциональными расстройствами трудоспособны в профессиях интеллектуального труда и на работах, не связанных с тяжелой физической нагрузкой, в благоприятных санитарно-гигиенических и метеорологических условиях (инженер-экономист, конструктор, юрист, слесарь по сборке мелких деталей и др.).
Соответствие между клиническим и трудовым прогнозом отсутствует у практически слепых, перенесших черепно-мозговую травму, травму опорно-двигательного аппарата и др. Нередко эти больные принимают участие в общественно полезном труде даже в условиях обычного производства, зачастую на работах высокой квалификации (Борзунова А.С., Бирюков Д.А., Васюков Н.М., 1963).
Кроме того, «лица, у которых заболевание протекает с нерезкими функциональными расстройствами и в работе которых нет производственных факторов, способных ухудшить течение болезни, могут продолжать трудиться на своем месте и лечиться вне рабочего времени. Необоснованное освобождение больных от работы влечет за собой неоправданные потери рабочего времени, расходование средств из бюджета государственного социального страхования и социального обеспечения» (Ю.Д.Арбатская, 1981).
Для выяснения прогноза требуется назначение лечения, а иногда и курса реабилитации различной длительности. Поэтому, во многих случаях в самом начале заболевания прогноз остается неясным.
Исходя из изложенного можно сказать, что клинический прогноз – это предвидение характера течения и исхода заболевания или травмы, основанное на знании закономерностей развития данного патологического процесса. Он должен строится с учетом индивидуальных особенностей больного (возраст, пол, индивидуальная иммунореактивность и др.), характера течения патологического процесса, степени функциональных нарушений, формирования и становления защитных, приспособительных, компенсаторных реакций, наличия сопутствующих заболеваний, условий труда, основной профессии и др.
А.А. Остроумов отметил: «Лишь значение особенностей организма дает основание предвидеть такое или иное течение болезни. Напротив, недостаток знаний об устойчивости органов может ввести нас в заблуждение, когда появляется осложнение того или иного органа, чего мы не предвидели».
По своему содержанию клинический прогноз может быть хорошим (благоприятным – prognosis bona), сомнительным (prognosis dubia), очень плохим (prognosis pessima) и предвещающим летальный исход (prognosis lethalis) (БМЭ, 1983, т. 21).
Трудовой прогноз – это предвидение возможности или невозможности возвращения больного к своей прежней работе или к другой, не менее квалифицированной (Р.М. Глауштейн, 1961). А.С. Борзунова и др. (1963) определяли трудовой прогноз как «предсказание трудовых возможностей больного, предвидение влияния болезненного процесса на возможность участия больного (в той или иной степени) в общественно полезном труде». Нам представляется наиболее приемлемым на сегодняшний день определение трудового прогноза, предлагаемое сотрудниками
70
кафедры медико-социальной экспертизы и реабилитации БелМАПО: трудовой прогноз – это
предвидение восстановления трудоспособности в будущем вне зависимости от состояния трудоспособности на момент определения трудового прогноза.
Трудовой прогноз – категория динамичная. При применении своевременного квалифицированного лечения он может улучшиться. Однако, врач-эксперт должен не только оценивать результаты уже проведенного лечения, но и стимулировать больного к дальнейшему лечению, побуждать к этому лечебные учреждения, а для этого необходимо быть ориентированным в последних достижениях науки. Так, больной с опухолью головного мозга должен быть исследован для выяснения показаний к операции, сирингомиелией – к рентгенотерапии, прогрессивным параличом – к маляриотерапии и т.д.
В начальных стадиях тяжелых заболеваний не следует проявлять поспешность в переводе на инвалидность. Больной должен быть направлен в стационар для активной терапии, проведения намеченной реабилитации и только, тогда когда исчерпаны все возможности устранения имеющихся ограничений жизнедеятельности больной должен направляться на МРЭК для определения инвалидности.
А.Ф. Третьяков (1960) указывал, что «при установлении трудового прогноза важно учитывать не только характер и степень нарушений функций, но возможность восстановления неполностью утраченных функций. Существенно при этом учитывать, какой срок прошел после острого периода, имеет ли место прогрессирующее ухудшение функций или постепенное улучшение и восстановление. Врач-эксперт должен предвидеть предел возможного восстановления нарушенных функций и развитие компенсаторно-приспособительных механизмов.
При учете восстановительных процессов надо оценить резервные возможности организма, которые можно использовать, применяя различные активные методы лечения (стимуляторы, трудотерапия и др.), а также сохранившиеся трудовые тенденции больного».
Безусловно, трудовой прогноз может значительно отличаться от клинического. Так положительной трудовой установки способствует повышение трудоспособности, и больной компенсирует свою неполноценность при помощи правильного организованной трудовой деятельности и соответствующих условий.
Врач-эксперт должен рекомендовать такие виды и условия труда, которые соответствуют возможностям инвалида, предупреждают дальнейшее развитие или осложнение заболевания и, напротив, способствуют компенсации нарушенных функций. Для улучшения трудового прогноза необходимо при этом учитывать возраст, образование, а главное, выработавшиеся трудовые навыки. В этих целях необходимо выяснить, какие элементы трудовой деятельности при данном состоянии организма противопоказаны, а какие – показаны. С учетом этого, рекомендуя тот или иной вид труда, врач-эксперт должен всегда принимать во внимание степень физического и нервнопсихического напряжения, с каким связана данная работа|, метеорологические условия, в которых она должна выполняться, режим и продолжительность труда.
Иногда большое значение для сохранения трудоспособности имеет создание облегченных условий работы, путем трудоустройства в специальных цехах или на дому. Следует подчеркнуть, что лишение инвалида возможности работать приводит к снижению его активности, затрудняет возможность развития компенсации, что ухудшает течение болезни.
Для трудового прогноза важно не только распознавание заболевания, но и оценка возможностей больного улучшить свое состояние, включаясь, соответственно своим возможностям и желанию, в трудовую деятельность. Так, дозированная физическая нагрузка тренирует нарушенные двигательные функции и, наоборот, чрезмерное перетруживание приводит к срыву выработавшейся компенсации. Болезнь является результатом воздействия не только биологических факторов внешней среды. Так, чрезмерное нервно-психическое напряжение способствует декомпенсации сосудистого заболевания, физические перетруживания могут ухудшить коронарную недостаточность. Огромное значение имеет способность к выработке компенсации и ее устойчивости. Здесь играет роль тип нервной системы, сложившаяся в течение жизни и в частности, под влиянием трудовой деятельности система сложных условий рефлексов.
Может ли врач-эксперт повлиять на трудовой прогноз?
На этот вопрос можно ответить вполне положительно. Трудовой прогноз можно улучшить:
1. посредством своевременного рационального трудоустройства, соответствующего состоянию здоровья инвалида;
71
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2.посредством содействия развитию компенсации нарушенных функций;
3.посредством эффективного лечения и реабилитации;
4.посредством комплекса средств, повышающих функциональное состояние организма в
целом;
5. при выработке у больного целенаправленности для включения в трудовую деятельность, которая укрепляет его физические силы и улучшает нервно-психическое состояние.
Нельзя не согласиться с А.Ф. Третьяковым (1960), который указывал, что «трудовой прогноз преследует задачу определить трудоспособность и оценить степень снижения или утраты ее на длительный период времени. При наличии стойкого нарушения трудоспособности врач-эксперт определяет, как могут повлиять на течение болезни и трудоспособность те или иные факторы внешней среды (контакт с токсическими веществами, нервно-психические или физические напряжения, охлаждения и др.). Устанавливая группу инвалидности на основании оценки трудового прогноза, врач-эксперт делает заключение о том, какая трудовая деятельность при данном состоянии больного противопоказана (во избежание ухудшения состояния здоровья и тем самым прогноза). Напротив, прогноз улучшается, если больной включается в доступный и показанный вид трудовой деятельности».
Существенно важным моментом при определении трудового прогноза в практике медикосоциальной экспертизы является предвидение его не только на ближайшее время, но и а длительный период. «Длительный период» понятие неопределенное. Однако оно может быть конкретизировано сроком, на который определяется группа инвалидности. Поскольку этот срок в зависимости от группы инвалидности составляет 1-2 года, то и трудовой прогноз должен определяться как минимум на этот период. При этом должна оцениваться возможность полного или частичного восстановления трудоспособности. Безусловно, трудовой прогноз в первые дни заболевания или травмы не определяется (за исключением несчастных случаев с ампутацией конечностей). Условием для определения трудового прогноза является наблюдение, лечение и реабилитация в течение не менее 2-2,5 месяцев после чего можно сделать вывод о трудовом прогнозе. При этом различают следующие виды трудового прогноза (Л.С. Гиткина и др. 1981).
1.Благоприятный трудовой прогноз – это возможность возвращения больного к прежней работе или к другой, равноценной по квалификации.
2.Сомнительный трудовой прогноз – это невозможность достоверно предсказать вероятность возвращения (или невозвращения) больного к труду.
Как указывает Л.С. Гиткина и др. (1981) сомнительный трудовой прогноз возникает при острых затяжных заболеваниях, частых и длительных обострениях хронических заболеваний, после обширных и травматичных оперативных вмешательств (на сердце, легких, головном мозге) и радикальных операций по поводу злокачественных новообразований внутренних органов (желудок, легкие, почки и т.д.), когда в первый год после операции предсказать исход заболевания невозможно. То есть сомнительный трудовой прогноз определяется, когда несмотря на полное обследование больного и проведенное лечение и реабилитацию предсказать восстановление трудоспособности в будущем не представляется возможным. Поэтому, сомнительный трудовой прогноз, нужно отличать от неясного трудового прогноза, который может определяться тогда, когда еще выполнены не все диагностические методы и не закончено лечение и реабилитация больного.
3.Неблагоприятный трудовой прогноз – это невозможность продолжения профессионального труда или необходимость значительного изменения работы, влекущая за собой снижение квалификации или объема производственной деятельности.
В свою очередь неблагоприятный трудовой прогноз делится на:
- относительно неблагоприятный (когда имеется вероятность возвращения больного к труду с уменьшением объема работы или перевода его на другое место работы со снижением квалификации – т.е. человек будет признан инвалидом III группы);
- абсолютно неблагоприятный (когда труд человеку будет противопоказан или будут доступны отдельные виды труда в специально созданных условиях – такой больной будет признан инвалидом I или II группы).
Важность клинического и трудового прогноза заключается также и в том, что он их своевременного и правильного определения зависят сроки временной нетрудоспособности (схема
5.1.).
72
|
|
временная нетрудоспособность |
||
|
|
|
до 4 месяцев |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
благоприятный |
|
сомнительный |
|
|
прогноз |
|
прогноз |
|
|
выяснения до прогноза
неблагоприятный
прогноз
стойкая нетрудоспособность
Схема 5.1. Зависимость вида нетрудоспособности от клинического и трудового прогноза.
Это особенно важно при сомнительном клиническом и трудовом прогнозе, когда на первый период заболевания для выяснения прогноза и проведения активного лечения определятся временная нетрудоспособность. Этот период не должен превышать 120 дней – срок, достаточный для установления диагноза и проведения лечения. Если же клинический и трудовой прогноз остаются неясными больной направляется на МРЭК для определения необходимости проведения дополнительного обследования и лечения или для определения той или иной группы инвалидности.
Отправным пунктом для построения экспертного заключения является установление диагноза, поэтому врач-эксперт должен иметь в своем распоряжении точно установленный диагноз заболевания.
Диагностика в экспертной практике является более сложной, чем в лечебной. Лечащий врач имеет возможность наблюдать больного в процессе лечения, а врач-эксперт ограничен определенным сроком, в течение которого он должен установить диагноз, определить степень выраженности имеющихся ограничений жизнедеятельности, определять состояние трудоспособности и вынести трудовую рекомендацию, установить причину инвалидности.
Для правильного установления диагноза необходимо обладать знаниями в области патогенеза болезней, закономерностей развития и течения патологических процессов, особенностей, отличающихся катамнез при различных патологических формах: травматологических, сосудистых, инфекционных, опухолевых и т.д. В процессе установления диагноза все важно: собрать необходимые данные путем расспроса, соответственно обследовать больного, правильно оценить полученные данные.
Диагноз не может быть стабильным, так как болезнь – не состояние, а процесс. С развитием патологического процесса и особенностями течения заболевания изменяется и диагноз, отражая определенную динамику болезни. Установленный в начале заболевания нозологический диагноз нередко изменяется в связи с различными отклонениями и изменениями в состоянии организма, к которым приводят, с одной стороны, развитие болезни, а с другой – терапевтические и другие мероприятия, способствующие восстановлению и компенсации нарушенных функций.
Диагноз заболевания, данные о характере и степени морфологических изменений пораженного органа являются отправным пунктом при построении экспертного заключения.
Как указывает Б.И. Марцинковский (1952) «сами по себе морфологические изменения, хотя в значительной степени определяют динамику патологического процесса, все же не решают вопроса о функциональной способности пораженного органа, а тем более всего органа. А ведь именно степенью сохранности функции пораженного органа определяется в основном его работа и, следовательно, работоспособность больного. Нарушение функции пораженных органов и систем может зависеть и от их анатомо-гистологических изменений или от изменений их нервногуморальной регуляции в зависимости от состояния нервной системы, гормональных нарушений и множества других влияний».
73
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Понятие о сущности заболевания тесно связано с представлениями о причине его и механизмах развития, то есть об этиологии и патогенезе заболевания.
Этиология заболевания (греч. actia – причина и logos – учение) часто может быть четко и ясно обозначенной, в других случаях этиологический момент до сих пор еще не уточнен.
Необходимо учитывать, что один и тот же этиологический фактор может вызвать различные проявления болезни и разнообразные нарушения функций организма (при бруцеллезе, туберкулезе, сифилисе и др.). В то же время различные по этиологии заболевания протекают иногда с аналогичными синдромами (паркинсонизм при эпидемическом энцефалите, при отравлении марганцем, после травмы и болезни Паркинсона). Все это следует учитывать при выявлении этиологии заболеваний. В зависимости от нарушения различных функций организма и течения заболевания трудоспособность может в одних случаях снижаться, в других – полностью быть потерянной.
Не менее важным, а может еще более важным является правильное и ясное представление о патогенезе заболевания (pathos – болезнь, genesis – происхождение). В это понятие вкладывается представление о возникновении и развитии данного процесса и всего заболевания в целом. С точки зрения медико-социальной экспертизы понимание патогенеза заболевания в целом и патогенеза отдельных выявленных симптомов имеет важнейшее значение. Без такого понимания сущности болезни не может быть правильного определения о трудовых возможностях лица, страдающего тем или иным заболеванием. Иными словами, без знания патогенеза заболевания не может быть правильной, научно обоснованной медико-социальной экспертизы. Совершенно очевидно, что правильное использование сведений об этиологии и в особенности о патогенезе заболевания в целом и о патогенезе отдельных проявлений является одним из оснований принятого экспертного решения.
Каковы же этапы установления требующегося для принятия экспертного решения правильного развернутого диагноза освещающего анатомические изменения, этиологию и поэтому заболевания функций, динамику патологического процесса.
Ю.Д. Арбатская (1981), первым этапом диагностического процесса считала так называемое «живое созерцание», которое начинается с того момента, когда больной впервые обратился к врачу. На этом этапе распознавания болезни большую роль играют наблюдательность врача, умение увидеть симптомы, от которых зависит дальнейшая тактика, направленная на уточнение диагноза. Так, «наличие таких внешних проявлений, как односторонний или двусторонний экзофтальм, симптом «бабочки на лице» гидроили микроцефалия, дефект черепа, патологическое ожирение или резкое исхудание и др. сразу же заставляет врача думать о возможности тиреотоксикоза, системной краской волчанки последствий черепно-мозговой травмы, синдрома Иценко-Кушинга, адипозогенитальной дистрофии, гипофизарной кахексии и т.п.» (Ю.А. Арбатская, 1981).
Очень важное значение для установления правильного диагноза, а в последующем и для принятия экспертного решения имеют жалобы больного.
Врач-эксперт должен относиться к жалобам критически, но не скептически. Важно обратить внимание на интенсивность и адекватность жалоб. В рассказе больного о своем заболевании необходимо обратить внимание на последовательность развития симптомов. Описание субъективных ощущений не всегда отличается точностью. Больному свойственно преувеличивать свои переживания, иногда неадекватно относиться к проявлениям болезни, иногда игнорировать, не замечать или не обращать внимания на те факты и детали, которые для врача имеют важное значение. Уточняя и детализируя неясные анамнестические данные, нужно помнить о соблюдении объективности. Однако не следует задавать наводящих вопросов в такой форме, которая может привести к неправильному ответу в результате известной суггестии, особенно при легкой внушаемости больного. Некоторые больные высказывают неопределенные жалобы, дезориентирующие врача-эксперта: преувеличивают или преуменьшают свои жалобы. Уточнению неопределенных жалоб помогают наблюдения в процессе экспертизы и применение специальных методов исследования (электроэнцефалография, рентгенография и др.).
Оценивая жалобы, надо стремиться определить, обусловлены ли они нарушением функции нервной системы или заболеванием внутренних органов и других систем. Нередко в начальной стадии проявления болезни бывают завуалированы. Иногда больные фиксируют внимание на второстепенных симптомах, отвлекая тем самым внимание от основного, ведущего признака болезни.
74
Очень часто заболевания, различные по этиологии и обусловленные поражением самых разнообразных органов (сердца, почек, мозга), проявляются вначале однообразными общими жалобами, например, на головную боль, слабость и т.п. Задача врача-эксперта – детализировать каждую жалобу; например, при головной боли определить ее характер, локализацию, время появления, зависимость от других факторов и т.п.
Расспрос больного или анамнестический метод исследования дает путеводную нить,
направляющую все обследование и изучение болезни.
Расспросом больного удается получить сведения об истории заболевания, о его развитии и течении. Особенно важным моментом для экспертного решения служит ознакомление с различной документацией, относящейся к истории болезни свидетельствуемого больного. К ним относятся справки из лечебных учреждений, наблюдавших больного, данные лабораторных исследований и различных специальных исследований, свидетельство о болезни, выданное при демобилизации, архивные документы и т.д. Для целей медико-социальной экспертизы они весьма важны и поэтому должны быть тщательно изучены экспертами. Это важнейший, но не окончательный этап в деле формирования экспертного решения.
Кроме обычных анамнестических моментов, особенно должен интересовать вопрос о длительности заболевания, стабильности или динамичности его течения, частоте и продолжительности рецидивов и обострений и в связи с этим вопрос о частоте и продолжительности периодов временной нетрудоспособности с получением больничных листов. Должен быть также выяснен вопрос об истории возникновения заболевания (острое начало, постепенное развитие, предшествовавшие моменты – травмы, ранения, воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и т.п.), характер и длительность применявшейся терапии. Квалифицированный эксперт должен быть в курсе проблем современной терапии, и каждый отдельный случай, направленный на экспертизу, он должен анализировать с точки зрения своевременности, полноты и правильности проведенного лечения.
Особенное значение имеет выяснение характера профессиональной работы больного как в прошлом (профмаршрут, профессиональные навыки), так и в настоящем, на чем более подробно мы остановимся ниже.
Наряду с этим выясняют и бытовые условия больного: наличие трудоспособных и нетрудоспособных членов семьи, степень их материального обеспечения, жилищные условия, отдаленность жилья от места работы, вид передвижения и т.д.
Итак, анамнез позволяет уточнить начало, этиологию заболевания, последовательность возникновения и развития симптомов и синдромов, течение болезни, эффективность консервативного и хирургического лечения, влияние патологического процесса на трудоспособность больных. Имеет значение правильная, логически обоснованная организация опроса больного. Неправильно собранный анамнез нередко является причиной диагностических ошибок, несвоевременного установления диагноза.
Не менее важное значение при установлении диагноза имеет объективное исследование всего организма в целом и отдельных его систем путем общеизвестных приемов, принятых в медицинской науке. Объективное исследование больного в экспертной практике преследует задачу собрать максимальное количество данных, определяющих диагноз и функциональную способность пораженного органа и организма в целом.
Неврологический статус следует выявлять особенно подробно, обращая внимание на состояние черепно-мозговых нервов, двигательных функций, рефлексов, вегетативных функций, высших корковых функций и др. По ходу исследования следует проверять состояние всех анализаторов: кожного, вестибулярного, зрительного, слухового, обонятельного, вкусового; выяснять, нет ли общемозговых, оболоченных, корешковых, гипертензионных или гидроцефальных расстройств, сосудистых церебральных явлений (пульсирующего шума в голове и др); выяснить характер и локализацию параличей (вялые, спастические, моно-, геми- и парапарезы и т.п.), состояние координации движений и других кинестетических функций.
Вслед за выявлением неврологического статуса производится исследование психики (создание, поведение больного, настроение и его устойчивость, состояние памяти, внимания и др.).
Большое значение для диагноза и оценки трудоспособности имеют боли и зависимость их от характера, локализации патологического процесса и течения болезни. Пароксизмальные боли, например перемежающаяся хромота, в сочетании с объективными изменениями сосудов
75
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
конечностей у лиц, работающих на холоде и в сырости или выполняющих работы, связанные с большой физической нагрузкой (длительная ходьба и др.), являются для прогноза неблагоприятными. Пароксизмальные головные боли при повышении внутричерепного давления могут указывать на гидроцефалию и тем самым утяжелять прогноз. Различные другие болевые симптомы – стенокардии, радикулальгии, висцеральгии, каузальгии и различные болевые кризы при прогрессировании их также неблагоприятно влияют на прогноз, если их не удается устранить различными методами лечения.
Всегда надо учитывать различные вегетативные и трофические нарушения, весь комплекс их, особенно при прогрессирующей слабости. Иногда причина, обусловливающая слабость, бывает неясна сразу, но она выявляется при детальном исследовании желез внутренней секреции, надпочечников, щитовидной железы, гипофиза и др.), функции печени, нервно-мышечного аппарата (исключить миопатию, миастению, миотонию и др.); наконец, следует обращать при этом внимание на психику (астенический синдром и др.).
Весьма существенно определить реакцию больного на заболевание, которая может быть различной. Стремление к определению болезни благоприятно в отношении прогноза. Напротив, «уход в болезнь», развитие невротических реакций, особенно устойчивых и резко выраженных, ухудшают прогноз.
При наличии невротических реакций всегда надо тщательно проверять, нет ли у них органической основы. Иногда органическое заболевание (рассеянный склероз, атеросклероз мозговых сосудов, интоксикационные энцефалопатии и др.) в начальной стадии проявляются в форме невротических реакций. Иногда симптомы безусловно органического происхождения, например, гиперкинезы, напоминают функциональное, особенно если они имеют характер пароксизмальных или зависят от эмоциональных моментов.
Одним из существенных принципов диагностики является синтезирование врачом всех полученных данных о больном. При этом врачебное мышление должно быть в экспертной практике целенаправленно таким образом, чтобы выявлять и уточнять специальными методами те нарушения функции организма, которые связаны с характером заболевания, увязывая это с трудовым анамнезом. Выявляя нарушения отдельных функций организма, эксперт должен помнить о принципе целостности организма и учитывать, что только распознавание всех нарушений организма (соматики, нервно-психических, эндокринных и др.) в их совокупности дает основу для построения диагноза, а следовательно, и прогноза.
Подход к организму, как к единому психосоматическому целому, требует применения врачом-экспертом во всех случаях комплексного обследования больного – его внутренних органов, центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и других органов, независимо от характера основного заболевания или физического дефекта, приводящих к ограничениям жизнедеятельности. Так, терапевт не может дать правильную оценку трудоспособности при артериальной гипертензии без заключения офтальмолога о состоянии глазного дна, без заключения невропатолога о состоянии нервной системы, без исследования функций почек, сердца, мозга; равным образом не может быть правильно оценена трудоспособность больного с затяжной субфебрильной температурой без соответствующего заключения фтизиатра, отоларинголога, гинеколога, одонтолога и др. об отсутствии или наличии какого-нибудь скрытного или явного очага, обусловливающего повышенную температуру. То же следует сказать о значении экспериментальнопсихологического исследования при органических и функциональных заболеваниях центральной нервной системы, значении исследования состояния нервной системы при пернициозной анемии, состояния позвоночника при радикулите, состояния внутренних органов и верхних дыхательных путей при туберкулезе легких и т.д.
Принцип комплексности обследования, когда в процессе диагностики участвуют все необходимые в данном случае специалисты различного профиля, способствует более раннему и точному распознаванию болезни, нередко в период предболезни, что имеет положительное значение для клинического и трудового прогноза.
Особое место в процессе медико-социальной экспертизы при установлении диагноза занимают данные лабораторных и прочих исследований.
Медицинская наука чрезвычайно широко использует инструментальные методы исследования, основанные на современных данных химии и физики, в частности электроники. Некоторые из них настолько вошли в клинический обиход, что сделались неотъемлемой частью
76
клинического исследования, например рентгенологические, электрокардиологические, многие биологические исследования крови, мочи и других биологических жидкостей.
Лабораторные методы исследования часто помогают распознаванию болезни, и недооценка их часто ведет к несвоевременному выявлению болезни или к диагностическим ошибкам. Для детального анализа важно учитывать не только нарушения внутренних органов нервной системы, но и биохимические изменения крови и нейрогормональные расстройства. Однако чрезмерное увлечение лабораторными методами, некритическое отношение к ним также могут привести к ошибочному диагнозу. Ошибка может быть вызвана неправильными результатами лабораторного анализа, которые при проверке оказываются иными. Пользоваться лабораторными данными необходимо, но оценивать их нужно критически, так как ни один вспомогательный метод не может иметь абсолютного значения без оценки состояния организма в целом.
Переоценка значения лабораторных данных и попытка некоторых врачей устанавливать на основании этого диагноза нередко, как показывают наблюдения, приводили к ошибкам в экспертной практике. Патологические изменения на рентгенограмме, данные исследования крови, спинномозговой жидкости и других лабораторных анализов существенно помогают врачу в установлении диагноза как вспомогательные методы, основным же является изучение состояния целостного организма.
Следующий этап диагностического процесса – анализ и синтез полученных данных или собственно установление диагноза.
Установление диагноза на основе всех данных, полученных при обследовании свидетельствуемого лица, является сложнейшей и важнейшей частью, ведущей к экспертному решению. Это, так сказать, медицинская часть экспертного решения, в которой взвешено и учтено все, что касается патологического процесса.
Постановка диагноза обязательно подразумевает этап дифференциального различения, т.е. выделения данной нозологической формы из совокупности нозологических форм, близких по своей симптоматике к тому заболеванию, которым страдает данный больной. Успех поиска во многом зависит от того, насколько обширен круг представлений врача, касающихся нозологических форм, имеющих конкретную симптоматику, и от того, насколько умело и активно может использовать врач этот запас знаний.
Отражая в диагнозе нозологическую форму заболевания, часто делают определение ведущих синдромов, то есть совокупности симптомов (симптомокомплексов). Из синдромов складывается картина болезни, характерная для различных заболеваний. Многие великие клиницисты, в том числе М.П. Кончаловский, П.Б. Ганнушкин, М.Б. Кроль придавали большое значение оценке синдромов считая, что их надо рассматривать как проявление той или иной нозологической формы заболевания.
Однако следует помнить, что синдромологический диагноз недостаточен и неполноценен, зачастую он не позволяет установить прогноз и не отвечает требованиям экспертизы.
Таким образом, развернутая формулировка диагноза позволит объективно оценить степень выраженности имеющихся ограничений жизнедеятельности, в том числе трудоспособности, обосновать сроки амбулаторного и стационарного лечения, направления больного на МРЭК, обосновать установление соответствующей группы и причины инвалидности.
Вопросы диагностики, в том числе формулировки диагноза, тесно связаны с проблемой врачебной тайны. Так, статья 60 «Обязанность медицинских и фармацевтических работников сохранять врачебную тайну» Закона Республики Беларусь «О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» № 91-З от 11.01.2002 г. гласит: « Информация о факте обращения гражданина за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе заболевания, результатах диагностических исследований и лечения, иные сведения, в том числе личного характера, полученные при его обследовании, лечении, а в случае смерти - о результатах патологоанатомического вскрытия составляют врачебную тайну.
Использование сведений, составляющих врачебную тайну, в учебном процессе, научной литературе допускается только с согласия пациента.
Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя допускается:
по запросу государственных органов и иных организаций здравоохранения в целях обследования и лечения пациента;
при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
77
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
по письменному запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством при обосновании необходимости и объема запрашиваемых сведений;
в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, лицу, признанному в установленном порядке недееспособным, лицу, не способному по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, для информирования его законных представителей, супруга, близких родственников;
при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью причинен в результате насильственных действий, для сообщения в правоохранительные органы.
Обязанность сохранять врачебную тайну наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками распространяется также на лиц, которым в установленном настоящим Законом порядке стали известны сведения, составляющие врачебную тайну.
Организации здравоохранения обеспечивают хранение медицинской документации в соответствии с требованиями сохранения врачебной тайны.
За разглашение врачебной тайны медицинские и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Республики Беларусь».
Современная медицина требует, чтобы врач был широко образованным человеком с высшим культурным уровнем и диапазоном знаний, выходящих за рамки его специальности. Высокая квалификация и высокая нравственность врача в значительной степени предохраняет его от ошибок в диагностике, лечении, медико-социальной экспертизе.
5.2. Методика экспертного освидетельствования
Проведение медико-социальной экспертизы подразумевает выявление и уточнение степени выраженности нарушений, приводящих к различным ограничениям жизнедеятельности и социальной недостаточности, изучение профессионального маршрута больного и определение основной профессии, определение необходимости проведения дальнейшего реабилитационного лечения в периоде временной нетрудоспособности или необходимости направления больного на МРЭК для установления конкретной группы и причины инвалидности. Из синтеза всех полученных данных составляется клинико-трудовой прогноз.
Методика проведения медико-социальной экспертизы включает 3 этапа.
Первый этап – этап медицинской диагностики.
Целью данного этапа является формулировка развернутого клинико-функционального диагноза, который должен отражать особенности конкретного заболевания и дать подробную характеристику имеющихся последствий на органном уровне, а также отобразить функциональный компонент диагноза, что особенно важное значение приобретает в экспертизе.
Медико-социальная экспертиза предъявляет особые требования к диагностике, которые прежде всего выражаются в том, что диагноз должен быть развернутым, в нем должны быть отражены все элементы, важные для характеристики заболевания и установления прогноза: в диагнозе должна быть определена нозологическая форма болезни, например: опухоль, сосудистое, инфекционное, интоксикационное заболевание и т.п. Здесь указывается и этиология заболевания. Формулировка нозологической формы должна быть точной. Например, при сосудистом заболевании необходимо указывать его характер: артериальная гипертезния, атеросклероз, тромбангиит и т.д. При наличии опухоли необходимо указывать в диагнозе локализацию, гистологическую характеристику (глиома, невринома и т.п.); в диагнозе хронических заболеваний должна быть указан стадия болезни. При инфаркте мозга или миокарда следует отмечать (при наличии таковой) реституцию – стацию обратного развития симптомов. При некоторых заболеваниях в диагнозе отмечается наличие лишь остаточных явлений (после полиомиелита, травмы черепа и т.п.).
Стадийностью отличаются различные заболевания: облитерирующий эндартериит, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.
Необходимо указать также характер патологического процесса. Например, при сосудистых заболеваниях определить, имеется ли кровоизлияние или ишемическое размягчение. Обусловлено ли кровоизлияние разрывом аневризмы мозгового сосуда или произошло в результате эритродиапедеза. При опухолях головного мозга важно выяснить гистологический характер опухоли. Это позволяет определять показания к оперативному вмешательству и дает основание к установлению более
78
точного клинического прогноза; в диагнозе следует отмечать характер течения болезни. Иногда он является основным критерием для определения степени нарушения трудоспособности и установления клинического прогноза.
Недостаточно отметить в диагнозе, что болезнь имеет хроническое течение: оно может быть регрессирующим (регредиентным), ремиттирующим или прогрессирующим (прогредиентным).
При регрессирующем течении заболевания, как это часто бывает при травматических повреждениях, инфекциях, прогноз значительно лучше, чем в тех случаях, когда обострения наступают после ремиссий или течение прогрессирует.
При ремитирующем течении, например при рассеянном склерозе, очень важно для прогноза определить длительность ремиссий или частоту рецидивов. При сосудистых заболеваниях, например при гипертонической болезни, ремитирующее течение может быть обусловлено кризами: чем чаще кризы и чем они более резко проявляются симптомами нарушения коронарного и мозгового кровообращения, тем тяжелее прогноз.
Прогрессирующее течение ухудшает прогноз в зависимости от быстроты прогрессирования процесса. При травмах головного мозга прогрессирование идет за счет поздних осложнений (гидроцефалия, абсцесс и др.). Иногда прогредиентность определяется прогрессированием дегенеративного процесса (например, при боковом амиотрофическом склерозе), ростом опухоли головного или спинного мозга, приводящих к деструкции мозговой ткани, сдавлению окружающей ткани и другим явлениям.
Необходимо указывать в диагнозе характер и степень нарушения функций. Важно указать, какие нарушены функции (двигательные, зрительные, речевые и др.), в какой форме (гемипарез или прогрессирующее падение зрения в результате атрофии зрительных нервов и т.п.) и стадии процесса, прогрессирования или обратного восстановления нарушенных функций.
Кроме того, важно отражать эффективность лечения. Это находит свое выражение в стойкости или нестойкости нарушенных функций. Если врач при формулировке развернутого клинико-функционального диагноза указывает «... со стойким нарушением функций», это означает, что лечение и реабилитация не эффективны и больной нуждается в направлении на МРЭК для определения группы инвалидности.
Еще одним важным элементом, который обязательно нужно учитывать на этапе медицинской диагностики является наличие сопутствующих заболеваний.
При этом в первую очередь учитываются те сопутствующие заболевания, которые наряду с основным заболеванием также приводят к различной степени выраженности ограничениям жизнедеятельности. Кроме того, должен учитываться так называемый синдром взаимного отягощения, когда течение основного заболевания может усугубляться сопутствующим или когда два различных заболевания или синдром с легкой степенью выраженности функциональных нарушений могут взаимно отягощая друг друга привести к умеренному ограничению жизнедеятельности. Например, цереброспинальная форма рассеянного склероза, сопровождающаяся легким парезом и легкой атаксией приводит к умеренному нарушению жизнедеятельности вследствие ограничения передвижения.
Следует помнить, что недооценка любого из вышеперечисленных элементов диагностики может привести либо к неточному или ошибочному диагнозу, либо к недооценке тяжести состояния больного. Наиболее типичными причинами неточного или ошибочного установления диагноза являются:
-недостаточное ознакомление с анамнезом;
-неправильная оценка этиологических факторов;
-неполноценное обследование больного из-за невозможности применить все необходимые методы инструментальной диагностики или лабораторные методики;
-неправильный анализ собранных данных о больном с игнорированием существенных для диагноза признаков заболевания;
-недооценка или переоценка дополнительных методик, отсутствие комплексного анализа всех фактов, касающихся больного;
-неправильная оценка степени выраженности имеющихся нарушений и ограничений жизнедеятельности и, как следствие, неправильная формулировка функциональной части диагноза.
Неправильные экспертные заключения могут иметь место, когда диагноз ограничивается общей формулировкой, например «Органическое поражение центральной нервной системы», без
79
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/