6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / КУРДЫБ~1

Опыт военных кампаний со времени Н.И. Пирогова до наших дней показал, что значительная часть ране­ ных после первичных ампутаций конечностей имела выраженные пороки культей, затруднявших протези­ рование. Еще профессор Г.А. Альбрехт в результате анализа опыта Первой мировой войны, отмечал, что культи, не соответствовавшие требованиям «идеаль­ ной» и опороспособной, относились к порочным и со­ ставляли до 85,5%. Анализ исходов протезирования сотен тысяч инвалидов, пострадавших от огнестрель­ ных и минно-взрывных ранений и поступивших в клинику Ленинградского научно-исследователь­ ского института протезирования (позднее СанктПетербургского НИИ протезирования им. проф. Г. А. Альбрехта и ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава») во время Великой Отечественной войны, Афганской кампании, контртеррористической опе­ рации показал, что у подавляющего большинства из них также обнаруживались порочные культи конеч­ ностей.

Если во время Великой Отечественной войны по данным ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава» не менее 39 % нуждающихся в протезировании име­ ли болезни и пороки культи, препятствовавшие их снабжению, то во время войны в Афганистане их количество достигло уже 44%, а во время боевых действий в Чеченской Республике - 60-70%, то есть подавляющее большинство.

Известно, что ампутация конечности призва­ на решать две основные задачи: сохранение жизни больному и формирование культи, обеспечивающей условия для пользования протезом с максимальным функциональным эффектом.

Почему столь велико число военнослужащих, страдающих болезнями и пороками культей ниж­ них конечностей, и не свидетельствует ли это об ошибках хирургической тактики? Нет, это явля­ ется следствием единственно правильной хи­ рургической тактики при ампутациях по поводу минно-взрывной травмы, когда, как правило, усе­ чение конечности неизбежно носит предваритель­ ный характер, что предопределяет в дальнейшем реконструкцию культи, в том числе, реампута­ цию.

Опыт Великой Отечественной войны пока­ зал необходимость различать предварительные и окончательные ампутации (Копылов Ф.А.,1945; Годунов С.Ф., 1951). Дело в том, что большая часть ампутаций по поводу огнестрельных ранений, так­ же как и тяжелых механических травм, вынужденно носит предварительный характер, а значит, предва­

рительные ампутации правомочны во всех слу­ чаях, когда окончательное формирование культи

безупречно пригодной для протезирования при первичной ампутации невозможно.

Хирург, неуклонно следующий сберегательно­ му принципу, как правило, не имеет возможности безошибочно определить границу жизнеспособнос­ ти тканей. Поэтому при тяжелом состоянии пос­ традавшего, как правило, отягощенного шоком, а нередко и вследствие сложных условий военно-по­ левой и экстренной хирургической помощи, хирург лишен возможности выполнять все рекомендации по формированию функциональной культи, кото­ рые при других обстоятельствах, например при пла­ новой ампутации, обязательны к исполнению.

Кроме того, при минно-взрывных ранениях наложение глухих швов, почти всегда, противопо­ казано. Хирург вынужденно воздерживается от пос­ лойного ушивания раны культи. Далеко не всегда хирург имеет также достаточно времени для пос­ ледовательной обработки нервных стволов и круп­ ных кожных нервов культи конечности. И в мирной жизни такое часто случается при ампутациях, про­ изводимых у пострадавших в результате тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся шоком.

Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и жизнеспособности мягких тканей. При обширных повреждениях ко­ нечностей, при огнестрельных ранениях, когда оп­ ределены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обра­ ботки раны.

Предварительные ампутации оправданы как итог научно обоснованной хирургической тактики, позволяющей даже при крайне тяжелых поврежде­ ниях сохранять возможно большую длину конеч­ ности, снижая степень увечья.

К месту сказать, история ампутаций знает пе­ риод, когда хирургам была навязана система ампу­ тационных схем, по которым следовало выполнять ампутацию исключительно в зонах, якобы благо­ приятных для протезирования. Идея подгонять культю под стандартный протез имела весьма нега­ тивные последствия и практически во всех странах оставлена после всесторонней критики.

Было сформулировано важное понятие о признании правомочности предварительных ам­ путаций во всех случаях, когда окончательное формирование культи, безупречно пригодной для протезирования, при первичной ампутации невоз­ можно. Так, во время Второй мировой войны около 70-80 % всех ампутаций завершалось заживлением ран вторичным натяжением. В последующие годы ампутации конечностей при тяжелой множествен­ ной и сочетанной травмах стали выполнять с учетом

Рис.1. Классификация боевых повреждений из мо­ нографии «Минно-взрывная травма» (Нечаев Э.А. и др., 1994).

объективных прогностических критериев резистент­ ности организма к перенесенной травме (Кейер А.Н., Савельев М.С., Цибин Ю.Н., 1975;1981).

Но не все ампутации при военной травме но­ сят предварительный характер. В ряде случаев (как правило, при плановой ампутации) хирургу удает­ ся завершить ампутацию конечности в один этап и при травме, сформировав культю вполне пригодную для протезирования, не нарушая при этом сберега­ тельного принципа, т.е. выполнить окончательную ампутацию.

Чтобы понять, почему ампутация по поводу минно-взрывных и огнестрельных повреждений, как правило, носит предварительный характер, необхо­ димо кратко остановиться на особенностях военной травмы, следствием которой является ампутация конечностей. Для этого используем исследования военных медиков, проведенные в конце XX века,

иизложенные Э.А. Нечаевым, А.И. Грицановым, Н.Ф. Фоминым и И.П. Миннуллиным в моногра­ фии «Минно-взрывная травма» (1994).

Впоследние десятилетия доминируют взгля­ ды, в соответствии с которыми взрыв, как источ­ ник ранящих агентов, может наносить взрывную

итипичную огнестрельную осколочную травму. Все определяется набором поражающих факторов

иусловиями взаимодействия с поражаемой целью (рис.1).

Таким образом, выстрел и взрыв при совре­ менном развитии средств вооруженной борьбы потенциально обладают равными возможностями формирования повреждающих агентов. Это значит, что по тяжести последствий понятие «выстрел» мо­ жет стать вполне равносильным понятию «взрыв».

Все многообразие минно-взрывных травм, ее клинико-морфологических особенностей позволило выделить две группы, имеющие общие особенности патогенеза, но различающиеся по характеру преоб­ ладающих морфофункциональных нарушений:

1. Минно-взрывные ранения (МВР)- результат прямого взаимодействия человека с поражающим воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на открытой местности. При контактном подрыве наиболее характерно сочета­ ние взрывных отрывов и разрушений конечностей с преимущественно закрытой черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями или ранения­ ми внутренних органов, туловища, головы.

2. Боевую сочетанную травму, возникающую у экранированного броней личного состава, нахо­ дящегося на или внутри боевой техники, целесооб­ разно именовать минно-взрывными повреждениями (МВП), поскольку под действием ведущего поража­ ющего фактора, каковым в таких случаях выступа­ ет импульс взрывной волны, возникают закрытые (преимущественно) и открытые повреждения опор­ но-двигательного аппарата (множественные оскольчатые переломы, ушибы, вывихи) и внутренних органов, сочетающиеся с общим контузионно-ком- моционным синдромом.

Все взрывные нарушения в конечности условно разделяются на три топографо-анатомических уров­ ня (зоны), отличающихся между собой качественны­ ми структурными характеристиками (рис. 2).

I зона - о т р ы в а , р а з м о з ж е н и я и о т с е п а р о в к и т к а н е й . Для этой зоны характерна полная дезинтеграция тканей, их дробление, распыление и разбрасывание с обра­ зованием абсолютного дефекта конечности за счет действия сверхвысоких давлений взрывных га­ зов (бризантность).

II зона - к о н т у з и и тканей сохранившейся части разрушенного сегмента конечности. В основе

IV уровень

СОТРЯСЕНИЯ органов и тка­ ней смежных сегментов

I I I уровень

УШИБА тканей сохраняющей­ ся части пов­ р е ж д е н н о г о сегмента

II уровень

ОТРЫВА, размозжения и распрепаровки тканей (неполного ана­ томического де­ фекта)

I уровень

взрывного РАС­ ПЫЛЕНИЯ тканей (полного анато­ мического де­ фекта)

Рис. 2. Топографоанатомические уровни поврежде­ ния тканей при контактном минно-взрывном отрыве конечности (из монографии «Минно-взрывная трав­ ма» (Нечаев Э.А. и др.,1994)

патоморфологических изменений в данной зоне ле­ жат множественные очаговые микроразрывы мышц, а также стенок крупных и мелких сосудов, локальное взрывное раздробление костных структур с крошковидными осколками также вследствие действия газо-пылевого потока, в состав которого, наряду с продуктами взрывчатого разложения вещества, всег­ да входят частицы грунта и фрагменты разрушенных тканей нижележащей зоны, которые действуют как вторичные ранящие снаряды.

111 зона - к о м м о ц и и тканей смежного сег­ мента конечности и восходящих циркуляторных расстройств из-за способности взрыва разрушать окружающую среду ударной волной (фугасность) на всем протяжении вскрытых костно-фасциальных вместилищ. Отмечающиеся здесь структурные и функциональные нарушения характеризуются от­ рывом коллатералей от магистральных сосудов, гемоинфильтрацией основного сосудисто-нервного пучка, что предопределяет длительные нарушения макро- и микроциркуляции.

Таким образом, механогенез минно-взрывной травмы существенно отличается от других видов травм, как по набору поражающих факторов, так и по характеру воздействий и тяжести последс­ твий. Можно утверждать, что любая ампутация конечности при МВР не будет радикальной с точ­ ки зрения возможности выполнения ее в неизме­ ненных тканях. Множественные и сочетанные повреждения у пострадавших военнослужащих встречаются как правило, а не как исключение.

Это обстоятельство необходимо учитывать при про­ тезно-ортопедическом обеспечении: протезируют пострадавшего, а не культю.

Вернемся к анатомо-функциональным особен­ ностям культей в результате минно-взрывных и ог­ нестрельных повреждений. Среди наиболее важных и существенных особенностей культей, влияющих на возможность лечебно-тренировочного протези­ рования можно выделить следующие:

•наличие цилиндрической или булавовидной формы культи за счет мягких тканей; ее отеч­ ность и, как следствие, сглаженность костных выступов и мышечных контуров;

•снижение тургора и эластичности мягких тканей;

•наличие рубцово-измененных покровов; малопод­ вижные, спаянные с подлежащими тканями рубцы;

•снижение силы и тонуса мышц усеченной ко­ нечности;

•повышенная болевая чувствительность покро­ вов; наличие контрактур в сохраненных суста­ вах; наличие инородных тел, осколков в мягких тканях культи.

Отечность, сглаженность мышечных контуров и сниженный тонус мышц культи голени ухудшают фиксацию и управляемость протезом, увеличивают амплитуду поршнеобразных и ротационных движе­ ний культи при ходьбе. Подгонка культеприемника с излишним уплотнением, сужением его полости может привести к ухудшению кровоснабжения усе­ ченного сегмента. Наличие обширных рубцовоизмененных покровов и инородных тел в мягких тканях сегмента требуют установки в культеприемнике смягчающих эластичных элементов для пере­ распределения нагрузок, в том числе, силиконовых чехлов. Кроме того, для снижения поршнеобразных движений культи в приемной гильзе требуются до­ полнительные крепления протеза в виде эластич­ ных манжет, круговой уздечки к поясу.

Наличие контрактур суставов существенно сни­ жают результаты протезирования. Предпосылками формирования сгибательной контрактуры колен­ ного сустава после ампутации голени служат: повреждения сустава, его связочного аппарата, про­ должительный болевой синдром; недостаточное по срокам или полное отсутствие иммобилизации сус­ тава в послеоперационном периоде.

Наличие цилиндрической или булавовидной формы культи бедра с отечностью мягких тканей затрудняют подгонку культеприемника и надева­ ния протеза. Снижение силы и тонуса мышц культи бедра резко ограничивает возможность управления

протезом. Становится обязательным использова­ ние дополнительных элементов фиксации протеза бедра при помощи полного и неполного поясных креплений, различных конструкций бандажа, помо­ чей. Крепление при помощи вакуумного клапана в приемной гильзе протеза не показано при выражен­ ных признаках нарушения кровоснабжения тканей в виде венозного застоя дистальной части культи, на­ личия длительно незаживающих ран, трофических язв, при избытке мягких тканей на торце культи.

Поскольку минно-взрывные и огнестрельные ранения часто имеют сочетанный характер, могут наблюдаться поражения сохранной конечности с переломами костей, повреждения мягких тканей, сосудов, нервов, связочного аппарата и наличие инородных тел в тканях (рис. 3).

Кроме того, для пострадавших после минновзрывных и огнестрельных ранений характерен фантомно-болевой синдром различной тяжести, требующий зачастую продолжительного консерва­ тивного или оперативного лечения.

Пороки и болезни культей. Для отличия адап­ тационных и компенсаторных изменений культи от патологических (пороков и болезней) необходимо знать процесс ее формирования.

В протезе покровы усеченной конечности подвер­ гаются значительной морфологической перестройке, воспринимая давление на неприспособленные для нагрузки боковые и концевую поверхности культи,

а также на область ее прокси­ мального отдела (все эти зоны специалисты объединяют тер­ мином «посадочное кольцо»).

В местах повышенного давления по «посадочному кольцу» и торцевой повер­ хности культи наблюдает­ ся гипертрофия всех слоев кожи, которая утолщается, огрубевает, становится менее растяжимой. Пониженная то­ лерантность кожи конечности в области диафиза к механи­ ческой нагрузке (по некоторым данным физиологически пе­ реносимая нагрузка не превы­ шает 400 г/см") побуждает при протезировании избегать со­ средоточенной локальной на­ грузки на культю в приемной гильзе протеза.

Подкожно-жировая клет­ чатка подвергается значитель­ ной атрофии, особенно на торце культи и в области «посадочно­ го кольца», вследствие чего кожа становится излишне подвижной относительно более глубоко расположенных тканей.

Покровы дистальных от­ делов культи по сравнению с соответствующим сегментом сохранившейся конеч­

ности часто становятся бледно-синюшными и холод­ ными на ощупь вследствие кислородного голодания тканей и недостаточности кровоснабжения.

Отсутствие функции мышц, пересеченных при ампутации и утративших дистальные точки при­ крепления, вызывает мышечную атрофию. Жировая ткань прорастает мышечную, которая постепенно уменьшается. В мышечной ткани культи отчетливо регистрируются дегенеративно-дистрофические из­ менения и постепенное замещение мышечных воло­ кон соединительной тканью.

Существенные изменения наблюдаются в со­ судах и нервах усеченной конечности. В работах по изучению морфологии тканей культи описано утолщение внутренней и мышечной оболочек ар­ териальных сосудов, облитерация, эндоваскулиты, панартерииты и связанные с ними расстройства кровообращения. Установлено, что после ампутации уменьшается общий объем кровеносных сосудов, который компенсируется за счет развития коллате­ рального кровообращения.

В более поздние сроки, с формированием так на­ зываемой «коллатеральной манжеты» на конце куль­ ти количество раскрытых капилляров увеличивается, они расширены, имеют извитой ход, ток крови замед­ лен. Причиной этого состояния является кислородное голодание тканей культи и механические воздействия на кожные покровы в приемной гильзе протеза.