6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / КУРДЫБ~1

•научиться максимально разгружать сохранную конечность при ходьбе;

•провести переобучение ходьбе при выраженной

патологической походке.

На подготовительном этапе в обувь по­ мещаются измерительные стельки комплекса «ДиаСлед», проводятся соединения проводов с носимым блоком, в программе «ДиаСлед» уста­ навливается режим постоянной передачи данных с измерительных стелек на экран компьютера, последний устанавливается вдоль оси движения инвалида так, чтобы он был хорошо виден. В про­ цессе обучения отрабатываются следующие эле­ менты:

1. стопы установлены параллельно друг другу, инвалид производит раскачивания туловищем, пе­ ренося нагрузку с одной конечности на другую, а также с пяток на носки, при этом отмечая характер отклонения общего центра давления на мониторе и распределение давления по топокарте;

2.сохранная стопа выставлена вперед, инвалид производит раскачивания туловищем, перенося на­ грузку с пятки сохранной конечности к носку про­ теза, при этом отмечая характер отклонения общего центра давления на мониторе и распределение дав­ ления по топокарте;

3.из положения «2» производится шаг протези­ рованной конечностью, инвалид отмечает характер отклонения общего центра давления на мониторе, распределение давления по топокарте, характер пе­ реката;

4.ходьба в медленном и среднем темпе, инвалид отмечает характер отклонения общего центра дав­ ления на мониторе, распределение давления по то­ покарте, характер переката, характер траектории миграции общего центра давления;

Обучение ходьбе с параллельным аппаратным контролем проводится у пациентов, освоивших ба­ зовые элементы шага и передвигающихся с дополни­ тельной опорой (или без нее) по ровной поверхности 1-3 раза по 10-15 минут в день, до установления чет­ кого контроля за процессом шага и формирования косметичной ходьбы.

Рис. 63. Изменение траектории миграции общего центра масс при аппаратном обучении ходьбе на протезе. Верхний рисунок - ходьба инвалида на протезе после вычле­ нения бедра (слева) до обучения с аппаратным контролем. Нижний рисунок - после 2 сеансов обуче­ ния: походка более уверенная, рит­ мичная; значительно уменьшилась хромота на протезированную ко­ нечность, увеличилась длина шага протезом.

Искусственное обучение ходьбе, коррекция па­ тологического стереотипа походки.

Ослабление мускулатуры культи бедра и голе­ ни зачастую приводит к невозможности освоения качественной ходьбы на протезе, в результате чего формируется патологическая ходьба ( хромота, из­ быточные компенсаторные движения туловищем). У инвалидов вследствие боевой травмы, поступающих для первичного протезирования, может наблюдать­ ся потеря стереотипа ходьбы в результате тяжелых осложнений, в том числе, последствий черепно-моз­ говой травмы. У лиц данной категории наблюдается активный и пассивный дефицит мышечной функ­ ции (ДМФ).

Использование перспективной медицинской технологии, направленной на программируемую стимуляцию ослабленной мускулатуры, позволяет существенно повысить результат протезирования. Для проведения лечения могут быть использова­ ны такие комплексы как «МБН-Стимул», «АкордМиостим» и другие. Искусственная коррекция движений (ИКД) в сочетании с обучением ходьбе с аппаратным контролем позволяет скорректировать патологическую установку за счет:

•включения электростимуляции (ЭС) в опреде­ ленные фазы локомоторного цикла, соответс­ твующие фазам естественного возбуждения и сокращения мышц;

•достижения тренировочного эффекта за счет использования средних физиологических на­ пряжений мышц;

•стимуляции не отдельной мышцы, а многих мышц конечностей и туловища;

•усиления функции ослабленных мышц и кор­ рекции неправильно выполняемых движений, что приводит к постепенному формированию нормального двигательного стереотипа по­ ходки;

•работы локомоторных центров нервной систе­ мы, которая лежит в основе коррекции.

Взависимости от уровня ампутации нижней конечности возникает дефицит функций различных мышц. При ходьбе на протезе голени отмечается не­ достаточность функции трех основных мышц ниж­ ней конечности: усеченной икроножной мышцы,

четырехглавой мышцы бедра и большой ягодичной мышцы. ДМФ икроножной мышцы обусловливает неполную динамическую адаптацию культи к при­ емной гильзе протеза, что ухудшает опороспособность протезированной конечности и затрудняет ее перенос. ДМФ четырехглавой мышцы бедра и боль­ шой ягодичной мышцы уменьшает подкосоустойчивость нижней конечности. Поэтому, при ходьбе на протезе голени показана ЭС усеченной икроножной мышцы, а также мышц-разгибателей голени и бед­ ра. При этом наиболее существенной является ЭС первой из них.

При ходьбе на протезе бедра наблюдается не­ достаточность функции большой и средней ягодич­ ных мышц, задней и передней групп мышц бедра. ДМФ ягодичных мышц проявляется при ходьбе уве­ личением раскачивания туловища относительно са­ гиттальной и фронтальной плоскостей, снижением подкосоустойчивости протезированной конечности, малым углом разгибания в тазобедренном суставе (ТБС), асимметрией движений в сочленениях обе­

их ног, ослаблением опорной и толчковой функций протезированной конечности. ДМФ задней груп­ пы мышц бедра характеризуется ухудшением ди­ намической адаптации культи к приемной гильзе протеза, усилением поршневых движений культи, недостаточной подкосоустойчивостью протезиро­ ванной конечности, малым углом разгибания в ТБС, кинематической и динамической асимметрией ходь­ бы. ЭС ягодичных мышц и задней группы мышц бедра показана всем инвалидам с культей бедра, в то же время ЭС передней группы мышц бедра лишь тем инвалидам, у которых затруднен перенос проте­ за над опорной поверхностью. Кроме того, при силь­ ных раскачиваниях туловища некоторым инвалидам может быть рекомендована ЭС крестцово-остистых мышц, а в период обучения ходьбе на протезе при медленной передаче нагрузки с сохранившейся ко­ нечности на протезированную - ЭС трехглавой мышцы голени сохранившейся нижней конечности для ускорения этой передачи. В целом необходимо провести 10-15 сеансов ИКД по 30-60минут.

Повышение эффективности восстановительного ле­ чения и протезирования после ампутации нижних ко­ нечное гей неразрывно связано с совершенствованием методов объективного контроля, анализа ошибок и коррекции выявленных недостатков. Своевременное выявление дефектов протезирования, подгонки при­ емной полости, схемы построения протеза, недоста­ точного освоения навыков управления протезом и их устранение могут рассматриваться не только как основа совершенствования процесса протезирова­ ния, но и как предпосылки успешной медицинской и социальной реабилитации.

Клинический анализ ошибок протезирования.

Оценка результатов протезирования осуществляется в статике и динамике. В статическом положении оце­ ниваются внешние характеристики изготовленного протеза, его соответствие анатомо-функциональным особенностям усеченной конечности. Исследуется качество и расположение креплений протеза, осо­ бое внимание должно быть уделено определению соответствия размеров здоровой и искусственной конечностей, отсутствию перекоса газового и пле­ чевого поясов и т.д. В динамике основное внимание уделяется оценке характера ходьбы, выработке пра­ вильного навыка управления протезом, выявлению и исправлению ошибок протезирования. Следует от­ метить, что осмотр больного с целью оценки и анали­ за ходьбы и особенностей схемы построения протеза должны проводиться совместно врачом и инженером или техником-протезистом. В пом случае можно обеспечить оперативную коррекцию схемы построе­ ния протеза, быстро устранить замеченные недостат­ ки подгонки изделия и содействовать правильному освоению протеза и пользованию им. Приступать к оценке и анализу ходьбы на протезе следует после овладения пациентом навыками управления искусст­ венной конечное [ыо. Па ходьбу могут влиять следую­ щие основные факторы: уровень и способ ампутации конечности, степень сохранившихся двигательных возможностей, общее состояние пациента, качество подгонки и конструкция протеза, окружающая среда. Таким образом, можно выделить две основные груп­ пы причин, влияющих на ходьбу:

-зависящие от самого пациента;

-зависящие от протеза.

Можно отметить, что абсолютно точно выде­ лить конкретные причины ошибок зачастую очень трудно, поскольку они могут проявляться в похожих нарушениях ходьбы. Основные ошибки при ходьбе на протезе проявляются не изолированно, но связа­ ны через другие компоненты движения с отклоне­ ниями в походке.

Особенности ходьбы и ошибки протезирова­ ния после ампутации голени.

В начальной фазе опоры па искусственную стопу после ампутации голени пациент в период переднего толчка допускает чрезмерное сгибание коленного сустава. При этом про тез и культя смеща­ ются кпереди (рис. 64), а осевая нагрузка веса тела концентрируется на переднем отделе искусственной стопы. Функциональная длина протезированной ко­ нечности относительно здоровой уменьшаемся, вре­ мя переноса здоровой конечности над плоскостью опоры сокращается.

Нарушения ходьбы могут быть связаны с на­ личием сгибателыюй контрактуры коленного и тазобедренного суставов. При тгом пациент, ста­ раясь сохранить положение равновесия при ходьбе, совершает компенсаторные движения, направлен­ ные на опускание ОЦМ тела. Кроме того, причина­ ми неполного разгибания коленного сустава могут быть сниженный тонус мышц разгибателей голени, повышенная чувствительность кожных покровов и болевые ощущения по передней поверхности дистальной части культи.

Среди причин, затрудняющих передвижение на протезе, - погрешности в схеме сборки про теза: чрез­ мерный наклон гильзы кпереди, смещение стопы протеза назад по отношению к гильзе, недостаточ­ ная фиксация прочеза на культе, излишне жесткий пяточный клин в сочленении стопы с узлом голени, вызывающий необходимость включить механизм амортизации за счет сгибания коленного сустава.

период заднего пнпчка (рис. 65). Такая ситуация вызывает необходимость для сохранения равнове­ сия выполнить быстрый шаг вперед сохранившей­ ся конечностью и удлинить продолжительность опоры на нее, что ведет к изменению ритма ходь­ бы. Среди причин такого явления могут быть выделены: сгибательная контрактура коленного сустава усеченной конечности, повреждения свя­ зочного аппарата и нестабильность коленного сус­ тава, атрофия мышц - сгибателей бедра, снижение проприоцептивпой чувствительности мышц и кожных покровов, боли в диетальной части куль­ ти. При ходьбе отмечается отсутствие движения туловищем вперед вследствие неполноценного заднего толчка, пациенту протез представляется чрезмерно тяжелым.

Определенные недостатки ходьбы обнаружива­ ются из-за неправильной сборки протеза: большое смещение гильзы вперед, недостаточное сгибание в голеностопном сочленении, размер стопы меньше необходимого, стопа по отношению к гильзе чрез­ мерно наклонена ("пяточное положение") или вы­ брана излишне "мягкой" для пациента.

Для устранения л и х дефектов может оказаться достаточным осуществить замену стоны с подходя­ щим размером и жесткостью, соответствующими весу пациента. Требуемая коррекция схемы протеза осуществляется регулировкой в котировочных со­ единениях путем смещения гильзы назад и умень­ шением утла наклона стопы но отношению к оси голени.

Отсутствие или недостаточное сгибание ко­ ленного сустава в фазе переката с пятки к опоре на всю стопу протеза (рис. 66). 11ри педос гат очном сгибании колейного сустава в ([газе переката с пятки к опоре на всю стопу коленный сустав оказывает­ ся в разогнутом состоянии. Происходит удлинение периода полного контакта искусственной стоны с опорной поверхностью, нацист пытается удержи­ вать равновесие при ходьбе посредством приведения бедра. Иногда равновесие поддерживается дополни­ тельной опорой па пальцы стопы сохранившейся конечности, при лом уменьшаются ротационные движения позвоночника.

Среди причин, влияющих на походку, следует упомянуть болезненность культ и в дисталыюй час­ ти на передней поверхности, пониженный тонус че­ тырехглавой мышцы бедра, наплыв мягких тканей с образованием мягкот канною валика в подколенной ямке, сниженная проприоцептивпая чувствитель­ ность, укороченная длина шага протезированной конечностью из-за боязни непроизвольного подги­ бания коленного сустава.

Причинами отсутствия или недостаточного сгибания в коленном суставе при перекате с пятки к опоре на вею стону могут быть следующие дефек­ ты протеза: недостаточная высота, смещенная кзади гильза, мягкая пяточная часть стопы или излишний наклон ее в подошвенную сторону.

В таких случаях пациенту следует продолжать занятия ЛФК по обучению ходьбе и лечебные проце­ дуры, направленные на устранение болевых ощуще­ ний в культе при пользовании протезом.

Для устранения недостатков протеза необхо­ димо провести соответствующую коррекцию его высоты, выбрать стопу с более жесткой пяточной частью или выполнить подъем ее носка.

Замедленное сгибание в коленном суставе усе­ ченной конечности в конце фазы опоры (рис. 67). Замедленное сгибание колейного сустава в кон­ це фазы опоры приводит к тому, что пациент для

с наклоном туловища вперед. Причинами изменен­ ной ходьбы, зависящими от инвалида, могут' быть: низкий тонус мускулатуры бедра, наличие болей в дорзалыто-дистальной части культи, отсутствие движения таза вперед. Кроме того, увеличение вре­ мени нагрузки па протез повышает момент разгиба­ ния в коленном суставе, а активное разгибателыюе движение в суставе вызывает подъем пятки стопы.

Среди причин замедленного сгибания коленно­ го сустава, зависящих от протеза, можно отметить излишнюю жесткость стопы или ее избыточный подошвенный наклон, смещение гильзы протеза назад, затрудняющие перекат через передний отдел искусственной стопы.

Для устранения причин замедленного сгибания в колейном суставе усеченной конечности в конце фазы опоры должны проводиться лечебные мероп­ риятия, направленные на укрепление сгибательной мускулатуры бедра, ликвидацию болевых ощущений кулыи. При сборке схемы протеза осуществляют коррекцию положения стопы и гильзы.

начале фазы переноса. Другими словами, в начале фазы переноса протез поднимается и пятка стоны поворачивается кнаружи или вовнутрь, а в фазе опо­ ры на пролез снова выравнивается. ")то обусловлено наружной ротацией бедра с вращением туловища и, следовательно, вызывает вращение пятки в ме­ диальном направлении, при ротации бедра внутрь пятка стопы смещается латерально. Время опоры на сохранившуюся конечность увеличивается.

При обследовании пациента могут быть обна­ ружены следующие причины: низкий тонус мышц внутренних ротаторов бедра (при этом движение осуществляется вращением туловища), нестабиль­ ность коленного сустава, недостаточное движение таза вперед при ходьбе.

Впротезе причинами измененного рисунка ходьбы могут служить ошибки в форме приемной гильзы, недостатки крепления протеза, отсутствие центрирования шарниров в протезе голени с гиль­ зой на бедро, чрезмерная жесткость переднего отде­ ла стоны.

Впроцессе восстановительного лечения долж­ ны быть использованы все средства ЛФК, физиоте­ рапии, направленные на укрепление мускулатуры бедра и связочного аппарата коленного сустава, в сочетании с обучением правильным навыкам ходь­ бы на протезе. В протезе осуществляют коррекцию формы или замену приемной гильзы, подгонку креп­ лений, изменение положения стопы или центровку шарниров протеза голени с манжеткой на бедро.

Чрезмерное смещение таза в латеральном направлении а вниз при опоре на протез еоленн "валкость" кнарулен (рис. 68). Смещение таза в ла­ теральном направлении и вниз в фазе опоры сопро­ вождается давлением медиальной слепки и верхнего края гильзы протеза на культю, латеральная стенка гильзы отходит от культи. При этом наблюдается

ходьба широко расставленными ногами.

Причинами такой ходьбы может быть непра­ вильный навык ходьбы, заключающийся в непра­ вильном переносе веса тела на протез,болезненность культи в дисталыюй части, слабость или поврежде­ ние боковых связок колейного сустава.

При оценке протеза следует обращать внимание на схему построения, при которой стопа может быть сдвинутой в медиальном направлении, гильза про­ теза может быть излишне широкой или смещенной

ка ходьбы, при котором пациент отводит протез и пользуется тростью, снижая тем самым нагрузку на протезированную конечность ('"валкость" кпутри).

Сокращается фаза опоры па протез, а фаза опо­ ры на сохраненную конечность удлиняется.

Причинами измененной ходьбы у пациента мо­ гут быть: боли в культе или повышенная болевая чувствительность кожных покровов медиальной по­ верхности культи, сниженный тонус четырехглавой мышцы бедра, чрезмерно короткая длина культи, нестабильность коленного сустава из-за поврежде­ ния связочного аппарата, неконтролируемое подги­ бание коленного сустава.

Впротезе могут быть обнаружены недостатки

вформе приемной гильзы, мелкая посадка культи голени, отсутствие опорно-кон такт пого элемента и

недостаточная сопряженность поиерхпости культ и

иприемной гильзы.

Впроцессе лечения должны быть проведены мероприятия, направленные на устранение болей в культе, повышение тонуса четырехглавой мышцы бедра, обучение ходьбе без дополнительной опоры.

Впротезе следует устранить дефекты гильзы, показано изготовление протеза голени по тину PTS

сглубокой посадкой и опорно-контактным элемен­ том, с полноконтактпой приемной гильзой, с погру­ жением надколенника в полость кулыеприемника или с высоким захватом мыщелков бедра.

Освоенности ходьбы и ошибки протежирова­ нии после ампутации бедра.

При протезировании после ампутации па уров­ не бедра следует рассмотрен, наиболее типичные ошибки при ходьбе, причины их возникновения и некоторые способы устранения.

Ходьба на протезе с отведением культа в сто­ рону (рис. 70). Такая ходьба характерна для пациен­ тов, которые удерживают протез латерально в фазе переноса и фазе опоры. При этом увеличивается длительность шаг а протезированной конечностью.

Такая ходьба может быть обусловлена сле­ дующими причинами: отечность мягких тканей культи бедра, отводящей контрактурой газобедрен­ ного сустава, ослаблением мышц тазового пояса и мускулатуры культи, наличием болей в культе или повышенной болевой чувствительностью кожных покровов пахово-промежностной складки или ла­ теральной поверхности дисталыюй части культи. Неправильно надетый протез, отсутствие подкосо-

устойчивости в коленном шарнире и трудно конт­ ролируемое пациентом равновесие также изменяют ходьбу.

Изменения в картине ходьбы с отведением про­ теза латерально могут быть вызваны недостатками гильзы и схемы сборки протеза, отсутствием до­ статочно эффективного крепления протеза. Среди дефектов схемы протеза может быть выявлена его излишняя длина, гильза обнаруживается чрезмерно узкой или широкой, медиальный край гильзы завы­ шен, утрачен контакт кожного покрова культи и ла­ теральной стенки гильзы.

Пациенту должны быть назначены соответс­ твующие лечебные процедуры, направленные на устранение контрактуры тазобедренного сустава, уменьшение отека мягких тканей и болей в куль­ те с учетом причин их возникновения. Инвалида обучают и контролируют правильность надевания протеза, размещение и использование элементов крепления, проводятся целенаправленные занятия ЛФК по выработке равновесия и координации дви­ жений.

Необходимость конструктивных изменений в гильзе протеза бедра определяют при осмотре пациента с правильно надетым протезом. Однако мероприятия по подгонке культеприемника в макси­ мальном объеме должны быть проведены до сборки протеза и примерки гильзы в условиях статической нагрузки. Также следует дополнительно провести коррекцию высоты и схемы сборки.

Ходьба на протезе бедра с "круговыми" дви­ жениями конечности (рис. 71). При ходьбе пациент выносит протез вперед полукруговым движением, ширина шага во время контакта стопы с поверхнос­ тью опоры сохраняется на уровне нормального сле­ да. Такая ходьба характерна для инвалидов с очень

короткой культей бедра, при наличии поршнеоб­ разных движений культи в гильзе из-за дряблости мягких тканей, отводящей контрактуры тазобед­ ренного сустава, низком тонусе приводящих мышц бедра или болезненности в передней дисгальнои части культи. Кроме того, характерно удлинение фазы опоры на сохранившуюся конечность и неуме­ ние активно управлять коленным механизмом.

При осмотре протеза обнаруживается его из­ лишняя длина, "жесткость" голенооткидного уст­ ройства коленного механизма, гильза может быть чрезвычайно широкой, ось коленного шарнира от­ клонена, стопа имеет значительную плантарную флексию с затрудненным перекатом через жесткий передний отдел.

Пациенту показаны лечебные процедуры, на­ правленные на устранение контрактуры тазобедрен­ ного сустава, повышение тонуса приводящих мышц и сгибателей бедра, устранение болевых ощуще­ ний в дисгальнои части культи. Показаны занятия ЛФК с целенаправленным обучением управлению коленным механизмом протеза бедра. Задачи тех­ ника-протезиста заключаются в коррекции высоты протеза, регулировке голенооткидного устройства или изменении положения коленного узла. По пока­ заниям осуществляется тыльная флексия стопы или ее замена на менее жесткую, подгонка приемной гильзы или коррекция формы культеприемника.

У значительной части инвалидов при ходьбе на протезе отмечается наклон туловища в сторону протезированной конечности в фазе опоры и вы­ прямление в фазе переноса конечности ("валкость" кнаружи) (рис. 72). При такой ходьбе ширина шага может сохраняться равномерной. Причинами из­ менения походки могут служить: короткая культя бедра, низкий тонус отводящих мышц культи, на­

личие болей в проекции приводящих мышц или дистально-латерал ыюго участка культи, а также ускорение темпа ходь­ бы ввиду значительного смещения ОЦМ тела в сторону сохраненной ко­ нечности. Кроме того, у пациента может быть сни­ жена проприоцептивная чувствительность культи, низкий навык управления протезом.

Другие причины на­ клона туловища при ходь­ бе на протезе связаны с дефектами конструкции: протез короткий, меди­ альный верхний край гильзы слишком высок

культи. Подобное изменение походки возникает и при наличии широкой гильзы с недостаточным кон­ тактом поверхности культи с латеральной стенкой или установкой гильзы с наклоном внутрь и недо­ статочным креплением протеза.

Пациентам но показаниям назначают лечебные процедуры с целью разработки контрактуры тазо­ бедренного сустава, устранения болевых ощущений в культе, формирования устойчивого стереотипа корректной ходьбы на протезе.

Задачи техника-протезиста заключаются, в зависимости от обнаруженных дефектов протеза, в корректировке схемы сборки протеза и подгонке креплений, снижении высоты медиального верхне­ го края гильзы, сужении культеприемпика в дисталыюй части.

Наклон туловища вперед в фазе опоры на прощезированную конечность (рис. 73). Часто при ходьбе наблюдается наклон туловища вперед в фазе опоры, при переходе от фазы опоры на всю стопу к задне­ му толчку. При л о м происходит перенос ОЦМ тела вперед. Время опоры на сохранившуюся конечность сокращается, длина шага протезированной конеч­ ностью укорачивается. Это происходи! при наличии сгибателыюй контрактуры тазобедренного сустава, низком тонусе мышц - разгибателей бедра, повы­ шенной болевой чувствительности мягких тканей в области седалищного бугра, сниженной проприоцептивной чувствительности культи. Изменения в ходьбе в виде наклона туловища вперед весьма характерны для ослабленных пациентов, когда ин­ валиды визуально контролирую! контакт стопы с опорой путем наклона головы, имеются нарушения функции равновесия, отсутствует или снижен объ­ ем компенсаторных движений позвоночника.

Зависящие от протеза причины измененной ходьбы заключаются в отсутствии нодкосоуегойчивост'и или нестабильности коленного механиз­ ма. Следует обратить внимание на правильность надевания протеза: крепление может быть недо­ статочно надежным пли бандаж для фиксации протеза чрезмерно затянут и 01рапичиваст движе­ ния. Целесообразно дополнительно оценить соот­ ветствие гильзы параметрам культи, осуществить коррекцию угла наклона гильзы с учетом угла кон­ трактуры при помощи дополнительных котировоч­ ных элементов.

Пациенту показаны лечебные мероприя шя, направленные на устранение болевых ощущений в культе, разработку контрактуры тазобедренного сустава, должны быть приложены усилия по обу­ чению ходьбе и тренировке правильного надевания протеза.

В соответствии с обнаруженными недостат­ ками протеза осуществляют подгонку креплений, приемной гильзы и схемы сборки.

Изменения в ходьбе на протезе бедра при на т- чип лордоза поясничного отдела потоночника (рис. 74). Изменения в ходьбе характеризуются наклоном туловища вперед при опоре на пятку искусственной стопы, т.е. пациент компенсирует положение тела разгибанием поясничного отдела позвоночника с целью удержания равновесия при опоре на протез. Причинами такого изменения ходьбы, зависящими от пациента., являются: сгпбательная контрактура тазобедренного сустава п снижение силы мышц - разгибателей бедра, наличие короткой культи бед­ ра, артроз тазобедренного сустава, боли в проекции седалищнот бугра, тучность с большой подкожной жировой складкой по передней брюшной стенке. Для таких инвалидов характерна короткая длина шага, а перенос протезированной конечности над опорой сопровождается значительными компенса­ торными движениями туловища.

Некоторые причины обусловлены недоеппками протеза, например: излишний вес конструкции, недостаточный наклон гильзы при наличии ci ибагелыюй контрактуры тазобедренного сустава, недо­ статочно эффективные основное и дополнительное крепления, отсутствие пли низкая подкосоуетойчивость коленного узла.

Для улучшения резулыаюь про1езировапия пациентам показаны занятия лечебной физкульту­ рой с целью увеличения объема движений в тазо­ бедренном суставе, укрепления мышц культи остра, спины и брюшного пресса.

В конструкцию протеза необходимо вносить изменения для снижения веса, оеущеетвшь подгон­ ку креплений, установи и> гильзу с оптимальным углом наклона в соответствии с контрактурой та­ зобедренного сустава. С целью повышения подкосоустойчивости коленной) узла показано смещение гильзы кпереди но отношению к коленному модулю и стопе.

Отклонение пятки в медиальном ти латераль­ ном направлении с, начале фазы переноса протезы-

роваиной конечности (рис. 75). В начальной фазе движения протезированной конечности при подъ­ еме стопы пятка отклоняется медиально или латерально и возвращается в середине фазы переноса в исходное положение.

Среди причин, зависящих от пациента, могут иметь место избыток мягких тканей дистальной части культи, сгибателыго-отводящая или приводя­ щая контрактуры тазобедренного сустава, слабость внутренних ротаторов бедра. Кроме того, отклоне­ ние пятки происходит при неправильном надевании протеза, ошибочном креплении бандажом или при интенсивном отталкивании культей бедра для об­ легчения переноса протеза.

К изменениям положений стопы при переносе протеза над опорой приводят неправильная юсти­ ровка оси коленного модуля, чрезмерная ротация гильзы внутрь или наружу, горизонтальное смеще­ ние по отношению к опоре, несбалансированный пе­ рекат через передний отдел стопы, а также ошибки, допущенные при моделировании приемной гильзы, в сочетании с дефектами профилирования мышц и посадочного кольца.

Часто наблюдаются изменения ходьбы, когда

после опоры на пятку искусственной стопы про­ исходит ротация кнарулси переднего отдела до полного контакта ее с опорой и остается в период фазы опоры в положении наружной ротации (рис. 76). Причинами такого изменения ходьбы, завися­ щими от пациента, являются: порочная культя бедра с избытком мягких тканей, контрактура или резкое ослабление мышц внутренних ротаторов бедра и из­ быточное движение культей.

В конструкции протеза могут быть выявле­ ны следующие недостатки: ошибки в схеме сборки протеза со смещением гильзы назад или установка

стопы в положении наружной ротации, некачест­ венное профилирование мышц при моделировании приемной гильзы, чрезмерно жесткий пяточный амортизатор. Неправильная схема сборки протеза и установка стопы приводят к смещению проекции линии нагрузки к опоре и ротации переднего отдела стопы.

Пациенту показаны лечебные процедуры, на­ правленные на устранение пороков культи и форми­ рование навыков правильной ходьбы.

Протез бедра нуждается в корректировке в за­ висимости от имеющихся дефектов: при изменении схемы сборки со смещением культеприемника кпе­ реди, смене положения стопы или ее замене, подгон­ ке приемной гильзы или ее замене.

Нестабильность коленного шарнира при пе­ реходе с опоры на пятку до полного контакта с опорой (рис. 77). Такое изменение ходьбы наблю­ дается достаточно часто после ампутации на уров­ не бедра. Недостаточное выпрямление культи или отсутствие этого движения при опоре на пятку искусственной стопы снижает подкосоуегойчивость коленного шарнира, или наблюдается при­ жатие стопы к опорной поверхности посредством сгибания бедра. При этом ОЦМ тела и осевая ли­ ния нагрузки остаются за коленным шарниром и вызываю! тем самым подкашивание со сгибани­ ем коленного узла. Среди причин отсутствия или недостаточной подкосоустойчивости, зависящих от пациента, можно выделить: короткую культю бедра, сгибательную контрактуру тазобедренно­ го сустава, слабость мышц - разгибателей бедра, повышенную болевую чувствительность культи, снижение проприоцептивной чувствительности, нарушения функции равновесия и координации движений.

I !еконгролируемое и од г и ба н и е коленного узла при ходьбе па проте­ зе может происходить изза дефектов конструкции: коленный модуль смещен кпереди, а линия нагрузки проецируется на опорную поверхность за узлом, что приводит к нестабиль­ ности и подкашиванию. Кроме этого, гильза проте­ за может быть установле­ на с излишним наклоном. Аналогичная ситуация возникает при чрезмерно жесткой пяточной части стопы или смещении сто­ пы назад, что сокращает рычаг переднего отдела.

вых ощущений в культе и тренировка координации движений при ходьбе на протезе.

В протезе бедра при необходимости осущест­ вляют корректировку схемы с устранением наклона гильзы и ее смещения кпереди относительно колен­ ного узла, смещают стопу кпереди или заменяют ее на менее жесткую. При неэффективности применя­ емых мероприятий но повышению нодкосоустойчивости в коленном шарнире целесообразно заменить конструкцию коленного модуля на узел с тормозным механизмом или другие варианты более устойчивых систем.

Ходьба на протезах бедра с боковым отклоне­ нием пятки кнаружи (рис. 78). Ходьба с боковым от­ клонением пятки кнаружи может наблюдаться после отталкивания передним отделом стопы, что проис­ ходит по нескольким причинам. Например, при на­ личии сгибательнои контрактуры тазобедренного сустава и сниженном тонусе разгибателей бедра, от­ сутствии или сниженной нагрузке на седалищный бугор, интенсивном сгибании бедра в начале фазы переноса протеза и неравномерном ритме шагов.

Боковой подъем пятки может происходить изза конструктивных недостатков протеза: ось колен­ ного шарнира расположена высоко, узел замкнут фиксатором, ослаблен толкатель или голенооткидное устройство коленного шарнира, действующее как ограничитель движения. Такие же изменения в ходьбе наблюдаются при жесткой отдаче замыкания коленного шарнира в конце фазы переноса, т.е. когда движение гильзы протеза быстро замыкает колен­ ный шарнир.

Пациенту показаны занятия лечебной физ­ культурой, направленные на разработку контрак­ туры тазобедренного сустава, обучение ходьбе на протезе.

Протез бедра, в зависимости от имеющихся не­ достатков, нуждается в изменении схемы сборки, регулировке голенооткидного устройства, сниже­ нии оси коленного шарнира, замене фиксатора или тормозного элемента.

Неспособность управлять сгибанием коленного шарнира протеза (рис. 79). Эта особенность ходьбы встречается часто у ослабленных пациентов пожи­ лого возраста. Характерной является ситуация, ког­ да коленный шарнир в конце фазы опоры остается в разогнутом состоянии, а основная нагрузка перено­ сится на седалищный бугор. Центр тяжести и осевая линия нагрузки располагаются кпереди от коленно­ го шарнира, что затрудняет сгибание бедра и блоки­ рует сгибание коленного узла.

Основными причинами неспособности сгибать коленный шарнир являются: короткий рычаг культи с низким тонусом мышц - сгибателей бедра, коксартроз и повышенная болевая чувствительность кожных пок­ ровов передне-дистальной поверхности культи. Такая же картина наблюдается при сниженной проприоцептивной чувствительности культи, недостаточном движении таза после отталкивания передним отделом стопы и отсутствии переноса весовой нагрузки на вы­ несенную вперед конечность.

Зависящие от конструкции протеза причины заключаются в наличии широкой гильзы протеза, тугом сгибании коленного шарнира, смещении оси вращения коленного узла в проксимальном направ­ лении, излишнем выдвижении стопы вперед.

Пациентам показаны занятия лечебной физ­ культурой, направленные на укрепление мышеч­ ного аппарата культи бедра и увеличение объема движений тазобедренного сустава, а также обуче­ ние ходьбе на протезе.

Задачи техника-протезиста определяются не­ обходимостью подгонки приемной гильзы, ослаб­ ления голенооткидных элементов, коррекции схемы сборки протеза со смещением стопы назад.

Отсутствие сгибания в коленном шарнире про­ теза бедра может происходить из-за опоры на пальцы сохранившейся конечности с приподниманием пят­ ки, когда пациент избегает использования коленного механизма. Необходимость опоры на пальцы сохра­ нившейся конечности возникает для беспрепятствен­ ного переноса протеза над поверхностью опоры.

Такая ходьба характерна для молодых активных пациентов, которые при быстром темпе движений не используют функциональные возможности коленно­ го узла в полном объеме. Однако при замедлении тем­ па ходьбы происходят положительные изменения.

Ходьба с опорой на пальцы сохранившейся конечности с приподниманием пятки. Такой вид ходьбы характерен при короткой культе бедра, по­ вышенной болевой чувствительности покровов пе­ редне-дистальной поверхности культи.

У ослабленных пациентов такой рисунок ходьбы возникает из-за боязни споткнуться протезом об опо­ ру, излишнего веса конструкции, артроза тазобедрен­ ного сустава, остеохондроза со сниженной ротацией позвоночника.

Среди причин изменения ходьбы, обусловлен­ ных протезом, можно выделить излишнюю длину протезированной конечности, чрезмерное стибание стопы с наклоном нереднето отдела, недостаточное крепление протеза или широкую приемную гильзу, свободное, увеличенное вращение в коленном шар­ нире, смещение оси вращения кзади.

Основные лечебные мероприятия заключаются в устранении болевых ощущений культи, обучении правильному надеванию протеза, обучении ходьбе на протезе, лечении сопутствующих заболеваний.

В соответствии с обнаруженными недостатка­ ми протеза техник-протезист должен уменьшить его высоту, опустить пяточный отдел стопы или заме­ нить его, выполнить корректировку кулыеприемника и схемы протеза.

Нередко пациент при ходьбе на протезе, под­ нимая таз на стороне усеченной конечности, осу­ ществляет перенос протеза без сгибания коленного шарнира. Движения с подъемом таза происходят при короткой культе бедра, сгибателыюй контрак­ туре тазобедренного сустава, болезненности пе- редне-дисталыюй поверхности культи, сниженной ироприоцептивной чувствительности. Для ослаб­ ленных инвалидов характерны маятникообразные движения протезом, пациенты часто обращаются с жалобами на большой вес протеза.

Задачи техника-протезиста заключаются в сни­ жении высоты и веса конструкции,дополнительной регулировке жесткости вращения в коленном шар­ нире, корректировке наклона гильзы и увеличении линейного смещения кулыеприемника кпереди. Следует также осуществить подгонку креплений.

У пациентов с низкой двигательной активнос­ тью снижены функциональные возможности и объ­ ем компенсаторных движений, продолжительная ходьба па протезе для многих из них утомительна. Потому остаются актуальными проблемы обуче­ ния навыкам самообслуживания, самостоятельного надевания протеза и ходьбе с дополнительной опо­ рой или без опоры, регулировке креплений без пос­ торонней помощи.

В таких случаях целесообразно назначать об­ легченные конструкции протезов из материалов, имеющих высокие прочностные 'эксплуатационные характеристики и низкий вес, дополняя назначение эффективными и упрощенными системами крепле­ ний в виде пояса.

-- по залог успешного результата протезирования, профилактика патологического стереотипа передви­ жения, пороков и болезней культи, а также обеспече­ ние возможности последующего перехода инвалида на более высокий уровень двигательной активнос­ ти. Проблемы настройки схем протезов разрабаты­ вались во многих профильных научных центрах, авторами были предложены различные варианты схем протезов в зависимости от уровня ампутации и методы их индивидуальной настройки.

Схема построения протеза должна учитывать множество факторов от «субъективных» - потреб­ ности инвалида в характере передвижения, до «объ­ ективных» - физико-кинематического характера функционирования протеза. Поэтому оптимизация схемы построения протеза нижних конечностей - сложнейшая медико-техническая проблема. Ге сложность состоит в том, что не существует одно­ значного пути решения, а имеется только возмож­ ность, путем вносимых изменений и комбинаций найти индивидуальный оптимум, причем в процессе настройки приходится иметь дело с совокупностью взаимосвязанных и взаимозависимых параметров.

При первичном протезировании, когда идет речь о процессе обучения ходьбе и отсутствии сфор­ мировавшегося стереотипа передвижения, копт роль за качеством настройки протеза становится наибо­ лее важной задачей.

Оценка ходьбы, проводимая при клиничес­ ком анализе, позволяет скорректирован, «грубые» ошибки протезирования. Менее выраженные дефек­ ты протезирования могут не вносить существенных нарушений во внешний характер ходьбы, что за­ трудняет их диагностику, однако они имеют значи­ тельное влияние па функцию сохранной конечности и энерготраты при ходьбе.

Аппаратная диагностика, которая разрабатыва­ лась в отделе биомеханических исследований ФГУ «СПб ПЦЭР им. Альбрехта Росздрава» (Смирнова Л.М., 1999), основана на многолетнем опыте веду­ щих специалистов отрасли и позволяет выявить дефекты протезирования, недоступные для анали­ за визуальным методом, путем оценки параметров схемы протеза через их влияние на статико-динами- ческую функцию (табл.6). Таким образом, возможна динамическая корректировка схемы в соответствии с потребностями инвалида.