6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая_геронтология_2010_№01_02

который всасывается в ее дистальном отделе в геморроидальные вены, затем попадает через портокавальные анастомозы в систему нижней полой вены, фильтруется в почках и выводится с мочой, окрашивая ее в соломенно-желтый цвет.

Холестаз. Формирование желчи состоит из трех этапов:

1)захват из крови и перенос в гепатоциты желчных кислот, билирубина, холестерина,

2)синтез, метаболизм и транспорт компонентов желчи в цитоплазму гепатоцита от его синусоидального к билиарному полюсу,

3)секреция компонентов желчи в желчные канальцы [36].

С желчью из организма человека выделяются токсические ксенобиотики (лекарства, токсины), билирубин и холестерин. Желчь (желчные кислоты), эмульгируя пищевой жир, участвует в пищеварении и всасывании жирорастворимых витаминов. Желчные кислоты являются стимуляторами панкреатической секреции, моторной функции желчного пузыря и кишечника, обеспечивают стерильность желчи и дуоденального содержимого.

Избыточная концентрация желчи (токсич- ных и нормальных желчных кислот) вызывает повреждение мембран и митохондрий гепатоцитов, блокаду синтеза АТФ, накопление свободных радикалов, активирующих каспазы, что ведет к апоптозу клеток билиарного эпителия [23].

Внутрипеченочный холестаз – патологический процесс с нарушением синтеза, секреции желчи от гепатоцита до печеночных протоков и уменьшением ее поступления в двенадцатиперстную кишку [14,31], развивается на уровне гепатоцита (гепатоцеллюлярный), канальцев (каналикулярный), междольковых желчных протоков (дуктулярный).

Интралобулярный (гепатоцеллюлярный и каналикулярный) холестаз обусловлен вирусным, алкогольным, токсическим поражением печени, застойной сердечной недостаточностью, метаболическим нарушением. Экстралобулярный (дуктулярный) холестаз возникает при первич- ном билиарном циррозе, первичном склерозирующем и аутоиммунном холангите [35].

При интралобулярном холестазе снижается активность метионин-аденозилтрансферазы (S-аденозил-L-метионинсинтетазы), участвую-

щей в синтезе S-аденозил-L-метионина (адеметионина) из метионина при участии АТФ. Адеметионин присутствует во всех клетках организма. Отдавая метильные группы, адеметионин превращается в S-аденозил-гомоцистеин, который включается в реакции транссульфатирования с увеличением количества детоксикационных агентов. Адеметионин восстанавливает и стабилизирует структуру рибосом, стимулируя регенерацию и пролиферацию гепатоцитов [33].

В основе внутрипеченочного холестаза лежат три фактора: 1) избыточное поступление желчи в кровь, 2) уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике, 3) воздействие желчи на печеночные клетки и эпителий желчных канальцев.

Клинические проявления холестаза. Холестаз проявляется кожным зудом (в частности, вследствие задержки желчных кислот), поражением костей (печ¸ночная остеодистрофия), отложением холестерина (ксантомы, ксантелазмы) и пигментацией кожи.

Дефицит желчи в кишечнике сопровождается стеатореей, мальабсорбцией, дефицитом жирорастворимых витаминов, нарушением минерализации костей. Стеаторея обусловливается недостаточным содержанием солей желчных кислот в просвете кишечника, необходимых для всасывания жира и жирорастворимых витаминов A, D, E, K.

Постоянное избыточное количество компонентов желчи в гепатоцитах и канальцах печени приводит к их некрозу и печеночно-клеточной недостаточности. Если холестаз не разрешается, то через 3–5 лет формируется билиарный цирроз [48].

При холестазе остеодистрофия характеризуется болью в костях и их переломом вследствие остеомаляции и остеопороза [40].

Ксантелазмы (разновидность ксантом) – это мягкие образования желтого цвета на коже век. Появлению ксантом предшествует более чем 3-месячное повышение уровня холестерина в крови (выше 11,7 мкмоль/л). Ксантомы исче- зают при разрешении холестаза и нормализации уровня холестерина.

При физикальном обследовании пациентов с холестазом печень увеличена, с гладким краем, уплотнена, безболезненна. Кал обесцвечен. При

морфологическом исследовании печени – признаки холестаза: стаз билирубина в гепатоцитах, эпителии канальцев и клетках Купфера, дистрофические изменения гепатоцитов.

Биохимические показатели при холестазе.

Повышенная активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови – характерный признак холестаза с тяжелым поражением гепатоцитов или желчных протоков. Конъюгированная гипербилирубинемия является признаком холестаза, если одновременно повышена активность щелочной фосфатазы. Если активность щелочной фосфатазы более чем в 3 раза превышает нормальную, а активность гамма-глутамилтранспеп- тидазы повышена без признаков поражения костей, вероятность холестаза очень велика [37].

При холестазе уровень общего холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови повышен. Это связано с усилением синтеза, регургитацией холестерина желчи в кровоток. Концентрация липопротеидов высокой плотности снижена.

Стадии нарушения обмена билирубина.

I стадия (преджелтушная) – наличие в крови и моче уробилиногена вследствие повреждения ферментного его захвата и окисления.

II стадия (желтушная) – нарушение конъюгации непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой из-за сниженной активности глюкуронилтрансферазы, что приводит к повышению уровня общего билирубина и появлению его в мо- че, количество прямого билирубина уменьшается. Поврежденные гепатоциты выделяют желчь (свободные желчные кислоты) в кровеносные капилляры.

В III стадии (прекома) происходит полная утрата способности гепатоцитов захватывать и преобразовывать непрямой билирубин в прямой. В крови нарастает уровень непрямого билирубина, снижается уровень прямого билирубина и исчезает уробилиноген.

Клиническая картина цирроза печени.

Начальная компенсированная стадия характеризуется тошнотой, рвотой, отрыжкой, чувством тяжести в правом подреберье и в эпигастральной области, усиливающимися после еды или физической нагрузки, горечью и сухостью во рту, вздутием живота, похуданием, астени-

зацией, снижением работоспособности, утомляемостью, слабостью.

Развернутая субкомпенсированная стадия цирроза печени:

1)желтуха,

2)портальная гипертензия с варикозно-рас- ширенными венами пищевода и асцитом,

3)печеночная энцефалопатия,

4)телеангиэктазии на лице и за ушами, на сосцевидном отростке в виде тонких, расширенных и извитых сосудов, пальмарная эритема с покраснением возвышения большого пальца, мизинца и лакированный язык малинового цвета,

5)кожный зуд из-за задержки выделения и накопления в тканях желчных кислот,

6)эндокринная патология: нарушение менструального цикла, снижение либидо, импотенция, атрофия яичек, гинекомастия, гипогонадизм, аменорея, бесплодие, уменьшение волосяного покрова в области подмышечных впадин и лобка,

7)кровотечение из расширенных вен пищевода, желудка, кишечника, кровоизлияния в кожу, повышенная кровоточивость слизистых оболочек.

Объективно при циррозе – печень увеличе- на, плотной консистенции и с бугристой поверхностью.

Декомпенсированный цирроз печени проявляется желтухой, лихорадкой, слабостью, рвотой, поносом, похуданием, атрофией мышц, отеками, асцитом, геморрагическим диатезом, расширением подкожных вен в области передней брюшной стенки [19] (таблица).

Балльная оценка симптомов при циррозе печени (по Child-Pugh)

Примечание. ПТИ – протромбиновый индекс.

Класс цирроза зависит от суммы баллов по всем параметрам: 5–6 баллов соответствуют классу A, 7–9 – классу B, а 10–15 баллов – классу C [24].

Показатели крови. В клиническом анализе крови – анемия, лейкопения, тромбоцитопения

èувеличенная СОЭ. При циррозе печени развивается анемия различного генеза. Гипопласти- ческая анемия – вследствие токсического действия продуктов метаболизма на костномозговое кроветворение. Из-за нарушенного метаболизма фолиевой кислоты возникает мегалобластная анемия, а из-за нарушения обмена пиридоксина

èнедостаточного синтеза гема – сидероахрести- ческая.

Âбиохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия (гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия), повышена активность аминотрансфераз вследствие цитолиза, повышена активность гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы как проявление холестаза.

Âкоагулограмме снижены показатели факторов свертывания крови из-за уменьшенной синтетической функции гепатоцитов,

Диагностика цирроза печени. При ультразвуковом исследовании печень увеличена или, реже, уменьшена, наличие мелких и крупных эхопозитивных очагов, деформация сосудистого рисунка венозной сети.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода определяет варикозное расширение вен. Более надежно в этом плане эндоскопическое исследование пищевода.

По данным сцинтиграфии снижается фиксация радиофармацевтического препарата, что сопровождается понижением контрастности изображения печени. Одновременно визуализируется увеличенная селезенка.

Эндоскопия. Варикозно-расширенные (подслизистые) вены, как часть обходного кровотока между воротной и полой венами при портальной гипертензии, выступают в просвет пищевода. Они исходят из сплетения пищеводных вен, которые отдают кровь в непарную и полунепарную вены. Кровь в них поступает из левой желудочной вены и ее пищеводных ветвей, отходящих от селезеночной вены. Варикозно-расши- ренные вены пищевода видны в дистальном

отделе, а при выраженной портальной гипертензии и в проксимальном отделе пищевода.

Стадии варикозного расширения вен пищевода [45]:

I стадия характеризуется расширенной венозной сетью в плоскости слизистой оболочки пищевода, которая при подаче большого объема воздуха спадается.

II стадия – наличие единично-извитых, неравномерного калибра прямых вен. Вены вдаются в просвет пищевода и при подаче большого объема воздуха спадаются не полностью.

III стадия – наличие узловато-утолщенных вен, их множественных узлов, которые заполняют просвет пищевода и сливаются по всей его окружности.

IV стадия – вены заполняют весь просвет пищевода с признаками угрожающего кровоте- чения.

При оценке риска кровотечения необходимо учитывать:

А. Локализацию варикозно-расширенных вен.

1.Чем проксимальнее начинаются варикоз- но-расширенные вены пищевода, тем выше риск кровотечения.

2.Варикозно-расширенные вены дна желудка повышают риск кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода.

Б. Размер и форму варикозно-расширенных вен.

3. Крупные узловатые, извитые вены чаще становятся источником кровотечения в отличие от небольших, прямо идущих варикозно-расши- ренных вен пищевода.

В. Цвет варикозно-расширенных вен.

4. Диффузное покраснение, расширенные субэпителиальные венулы над варикозно-рас- ширенными венами (ярко-красные пятна и продолговатые красные полоски) указывают на риск кровотечения.

Г. Признаки рефлюкс-эзофагита повышают риск кровотечения [1].

При портальной гипертензии отмечаются мелкоочаговая гиперемия, отечность, подчеркнутость желудочных полей, сливающаяся эритема, поверхностные кровоизлияния, варикозно-рас- ширенные вены в области дна и кардиального отдела желудка в сочетании с расширением вен пищевода.

GAVE-синдром («арбузный желудок») – это пятна, полоски, сеть гиперемии, кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, идущие лучами к антральному отделу, эктазия вен в нем.

Варикозно-расширенные вены желудка вдаются в его просвет сосудистыми узлами по типу виноградной грозди, образуя кольцо вокруг кардии, дна, в теле и антральном отделе.

О высоком риске кровотечения из варикоз- но-расширенных вен желудка при портальной гипертензии свидетельствует наличие красных точек и вишн¸во-красных пятен [49].

При компенсированном циррозе печени 10-летняя выживаемость составляет 47%, при декомпенсации 5-летняя выживаемость – 16%.

Лечение

1.Традиционно назначается диета ¹ 5. В настоящее время Институтом питания РАМН рекомендуются два и три варианта новой номенклатуры стандартной диеты. Диета при циррозе печени должна содержать 1–1,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки, 80–90 г жира, из них 50% растительного, 400–500 г углеводов. Исключа- ются продукты с добавками и консервантами.

2.Для нормализации состава кишечных бактерий, устранения избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке, улучшения пищеварения и всасывания проводится лечение кишечными антисептиками, не вызывающими гепатотоксического эффекта. Препараты выбора – ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки и метронидазол по 250 мг 4 раза в сутки в течение 5–7 сут [6,7,18,26,27,44]. Одновременно назначается дюфалак в пребиотической дозе (5–10 мл 1– 2 раза в сутки) в течение 2–4 недель.

3.После окончания антибактериальной терапии на 2 недели назначают пробиотик (бифиформ 2 капсулы в сутки) в сочетании с дюфалаком.

4. Назначают ферменты (панкреатин 150 000 ЕД в сутки в пересчете на липазу), в состав которых не входят желчные кислоты, так как они оказывают повреждающее действие на гепатоциты.

5. Витамины группы B. Тиамин (витамин B1 10–25 мг в день 30 дней) в качестве кофермента участвует в углеводном обмене. Кокарбоксилаза (дифосфорный эфир тиамина по 0,1 г 30 дней). Рибофлавин (витамин B2 5–10 ìã

1–3 раза в день 30 дней) является катализатором клеточного дыхания, регулирует окисли- тельно-восстановительные процессы, участвует

âбелковом, углеводном и липидном обмене. Пи-

ридоксина гидрохлорид (витамин B6 0,03 г 2 раза в день 60 дней) в качестве кофермента учас-

твует в метаболизме аминокислот и белков. Ци-

анокобаламин (витамин B12 по 60 мкг 40 дней) участвует в синтезе нуклеотидов. Никотинамид

(витамин РР по 50 мг 2 раза в сутки) участвует

âпроцессах тканевого дыхания, жирового и углеводного обмена.

6.Токоферол (витамин E), обладая антиоксидантными свойствами, обеспечивает защиту ненасыщенных жирных кислот в мембранах от пероксидации, участвует в биосинтезе гема и белков, пролиферации клеток, в тканевом дыхании и метаболизме. Назначают по 100–300 ìã

âсутки.

7.Эссенциальные фосфолипиды (диглицеридные эфиры фосфатидных и ненасыщенных жирных кислот) являются структурными элементами клеточных мембран и мембран органелл гепатоцитов. Фосфолипиды необходимы для роста и функционирования клеток. Мембраны клеток на 65% состоят из фосфолипидов. Эссенциальные фосфолипиды выделены из соевых бобов. Их мембранопротекторное действие обусловлено восстановлением фосфолипидного бислоя путем встраивания молекул фосфолипидов в поврежденные клеточные мембраны гепатоцитов, устраняют их дефекты, способствуя их репарации, что приводит к нормализации барьерной функции мембран [3,11] и защите клеточных органелл (митохондрий, микросомных ферментов) от повреждения с усилением детоксицирующей функции гепатоцитов. Это способствует снижению поступления кислорода в печеночные клетки, уменьшению перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов [12].

Фосфолипиды регулируют проницаемость мембран, активность мембраносвязанных ферментов, обеспечивая нормальное окислительное фосфорилирование. Препарат нормализует биосинтез фосфолипидов и общий липидный обмен при повреждении гепатоцитов, восстанавливает мембраны гепатоцитов путем структурной регенерации и за счет конкурентного ингибирования

окислительных процессов, так как ненасыщенные жирные кислоты способны принимать на себя токсигенное воздействие вместо мембранных липидов. Антифибротическое действие эссенциальных фосфолипидов обусловлено активацией митохондриальных и микросомных ферментов, замедлением синтеза и отложения индуцируемого ацетальдегидом коллагена в липоцитах печени, повышением активности коллагеназы, что устраняет цитолитические процессы в печени, снижает активность формирования алкогольиндуцированного фиброза печени и тем самым предотвращает развитие цирроза. Антиоксидантный механизм обусловлен уменьшением окислительного стресса: предотвращает окисление жира в печени [42].

Противовоспалительный механизм обусловлен уменьшением синтеза провоспалительных цитокинов [15,21]. Фосфолипиды уменьшают энерготраты, стабилизируют физико-химичес- кие свойства желчи, участвуют в восстановлении и стимулировании фосфолипидзависимых ферментов, нормализуя обменные процессы в гепатоцитах [10,20,25,50]. Ингибируя холестеринацилтрансферазу, препарат способствует снижению накопления холестерина в печени. Эссенциальные фосфолипиды назначают по 500– 1000 мг/сут внутривенно в течение 10–14 дней с последующим переходом на прием внутрь по 2 капсулы (1 капсула – 250 мг) 3 раза (до 1800 мг/сут) в течение 12 мес.

8. S-аденозил-L-метионин (адеметионин) и урсодеоксихолевая кислота воздействуют на звенья патогенеза внутрипеченочного холестаза. S-адеметионин – биологически активное соединение, аналогичное внутриклеточному адеметионину, которое синтезируется в печени из метионина и аденозина. Адеметионин участвует в трех метаболических процессах как донор метильной группы и индуктор ферментов. Адеметионин, участвуя в реакциях трансметилирования, нормализует проницаемость клеточных мембран, увеличивает их поляризацию и энергетический потенциал клетки, улучшая мембранный транспорт желчных кислот, что приводит к увеличению захвата из крови и выделения желчи в канальцы.

Препарат способствует образованию детоксицирующего клеточного антиоксиданта – глу-

татиона. Снижение его уровня в печени при ее патологии приводит к ослаблению защищенности гепатоцитов от цитотоксического эффекта желчных кислот и свободных радикалов, поступающих или образующихся в гепатоците, ответственных за появление кожного зуда. Конъюгирование желчных кислот с таурином, метаболитом адеметионина увеличивает их растворимость. Сниженное содержания таурина ведет к накоплению токсичных желчных кислот в гепатоцитах [4,9,41,46]. Показанием к назначению адеметионина является интралобулярный (гепатоцеллюлярный и каналикулярный) холестаз, при котором редко наблюдается желтуха и кожный зуд, а при лабораторном исследовании определяются маркеры холестаза. Адеметионин назна- чается вначале по 10 мл (800 мг) внутривенно или внутримышечно в течение 10–14 дней, а затем по 400 мг (1 таблетка) внутрь 2 раза в день. Продолжительность курса лечения 2 мес [32,34,38,43].

9. Урсодеоксихолевая кислота (урсосан), уменьшает зуд у больных с холестазом и улуч- шает биохимические показатели крови [47]. В печени из холестерина синтезируются первич- ные желчные кислоты (холевая (26–39%) и хенодеоксихолевая (38–54%)), из которых в кишечнике под воздействием бактериальной микрофлоры в результате деконъюгации и дегидроксилирования образуются вторичные желчные кислоты (деоксихолевая (16–33%) и литохолевая). Урсодеоксихолевая кислота – это нетоксичная третичная гидрофильная желчная кислота, которая синтезируется в печени из 7- кетолитохолевой кислоты, которая является продуктом бактериального окисления хенодеоксихолевой кислоты. В норме содержание урсодеоксихолевой и литохолевой кислот в желчи че- ловека составляет 0,5–5% общего пула желчных кислот. В дозе 13–15 мг/кг/сут урсодеоксихолевая кислота становится основным компонентом желчи (до 60%), снижая содержание токсичных желчных кислот. 90–95% желчных кислот реабсорбируется в дистальном отделе подвздошной кишки и часть – в толстой кишке, обеспечивая энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот. Урсодеоксихолевая кислота всасывается пассивной диффузией в прокси-

мальном отделе тощей кишки и активным транспортом в подвздошной кишке.

Желчные кислоты включают гидрофобную и гидрофильную части. Гидрофобные (липофильные) свойства обеспечивают проникновение желчных кислот в липидный слой плазматических мембран и мембран митохондрий, что вызывает изменение их функционирования и в конечном итоге гибель клетки.

Механизм действия урсодеоксихолевой кислоты.

А. Гепатопротекторный эффект: уменьшает цитолиз за счет ее включения в состав фосфолипидного слоя клеточных мембран гепатоцитов, холангиоцитов, эпителиоцитов желудочнокишечного тракта. Препарат восстанавливает иммунные свойства мембраны гепатоцитов и холангиоцитов, повышая их устойчивость к повреждающему действию гепатотоксичных факторов (желчные кислоты, вирусы, лекарственные препараты, алкоголь). Полярная гидрофильная урсодеоксихолевая кислота, конкурируя в процессе абсорбции в тонкой кишке с эндогенными липофобными токсичными желчными кислотами, на мембране гепатоцита и билиарного эпителия замещает их. Уменьшая всасывание в подвздошной кишке токсичных для гепатоцитов и эпителия желчных протоков гидрофобных желчных кислот, урсодеоксихолевая кислота стимулирует внутриклеточный транспорт и выделение желчи из гепатоцитов, индуцируя холерез, что увеличивает пассаж желчи с выведением токсичных желчных кислот через кишечник. Это способствует разрешению внутрипеченочного холестаза, снижая эндогенную токсинемию за счет уменьшения избыточного бактериального роста в кишке [39].

Б. Гипохолестеринемический эффект: снижает насыщенность желчи холестерином, уменьшая его кишечную абсорбцию, снижая его синтез в печени и секрецию в желчь. Препарат повышает растворимость холестерина в желчи, образуя с ним жидкие кристаллы, тем самым уменьшая литогенный индекс желчи, способствуя выделению их в кишечник.

В. Иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект: снижает иммунопатологические реакции, уменьшая образование сенсибилизированных к печеночной ткани цитотоксичных

T-лимфоцитов, снижая синтез провоспалительных цитокинов – интерлейкинов и уменьшая продукцию аутоантител.

Г. Антифибротический эффект препарата – снижение цитолиза гепатоцитов.

Д. Антиапоптотический эффект: предотвращает выход цитохрома С из митохондрий в цитозоль клетки, блокируя апоптоз холангиоцитов, за счет снижения концентрации ионизированного Ca2+ в клетках [5,8,16,17].

10. При боли в костях больному с холестазом внутривенно вводят кальций (15 мг/кг в сутки в виде глюконата кальция в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 4 ч) ежедневно 7 дней.

ЛИТЕРАТУРА

1.Блок Б., Шахшаль Г., Шмидт Г. Гастроскопия. Учебное пособие. Под ред. И.В. Маева, С.И. Емельянова. М: МЕДпресс-информ, 2007. С. 99-102, 133-134.

2.Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ООО

Издательский дом «М-Вести», 2002. С. 10-247.

3.Бородин Е.А., Арчаков А.И., Лопухин Ю.М. Теоретическое обоснование использования ненасыщенных фосфолипидов для восстановления структуры и функций поврежденных биологических мембран // Вестник АМН СССР. 1985. ¹ 3. С. 84-90.

4.Буеверов А.О. Адеметионин: биологические функции и терапевтические эффекты // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2001. ¹ 3. С. 20-23.

5.Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты // Consilium medicum. 2005. Т. 7. ¹ 6. С. 460-463.

6.Буеверов А.О., Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю. Пе- ченочная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 3. ¹ 1. С. 25-27.

7.Волчкова Е.В., Кокорева Л.Н. Печеночная энцефалопатия: особенности клинического течения и патогенетической коррекции // Consilium medicum. 2005. Т. 7. ¹ 6. С. 451-456.

8.Голованова Е.В., Ильченко Л.Ю. Урсодезоксихолевая кислота в лечении больных первичным билиарным циррозом // Гепатология. 2004. ¹ 4. С. 20-24.

9.Горбаков В.В., Калинин А.В., Галик В.П., Каршиева А.В. Гептрал - новое средство лечения диффузных заболеваний печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. Т. 8. ¹ 4. С. 98-102.

10.Гундерманн К.Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2002. ¹ 2. С. 2-8.

11.Добрынина О.В., Мигулина В.Л., Шатинина С.З., Капитанов А.Б. Репарация митохондриальных мембран гепатоцитов с помощью фосфатидилхолиновых липосом // Бюл. экспер. биол. и мед. 1991. ¹ 8. С. 135-136.

12.Ильченко Л.Ю. Применение эссенциальных фосфолипидов при лечении хронических гепатитов разной

этиологии // Consilium medicum. Приложение. Гастроэнтерология. 2008. ¹ 2. С. 18-22.

13.Ильченко Л.Ю., Винницкая Е.В., Васнев О.С., Петраков А.В., Шляховский И.А. Проблема диагностики и лечения основных осложнений печени // Фарматека. 2007. ¹ 2. С. 71-78.

14.Кан В.К. Холестаз: новое в патогенезе, диагностике и лечении // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. Т. 7. ¹ 3. С. 25-29.

15.Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Ковязина И.О., Шапошникова Н.А. Эссенциальные фосфолипиды в терапии неалкогольных стеатогепатитов // Consilium medicum. 2007. Т. 9. ¹ 7. C. 23-28.

16.Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В. Урсодезоксихолевая кислота. К 100-летию обнаружения // Consilium medicum. 2002. Т. 4. ¹ 6. С. 318-322.

17.Надинская М.Ю. Исследование применения урсодеоксихолевой кислоты в гепатологии с позиции медицины, основанной на научных доказательствах // Consilium medicum. 2003. Т. 5. ¹ 6. С. 318-322.

18.Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия: патогенетические подходы к лечению // Consilium medicum. 2004. Т. 6. ¹ 2. С. 432-437.

19.Негода В.В., Скворцов В.В., Сергеев В.С. Диагностика и лечение хронических гепатитов и циррозов пече- ни // Гепатология. 2003. ¹ 3. С. 23-25.

20.Никитин И.Г. Гепатопротекторы: мифы и реальные возможности // Фарматека. 2007. ¹ 13. С. 14-18.

21.Павлов Ч.С. Принципы диагностики и подходы к терапии фиброза и цирроза печени // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 9. ¹ 1. С. 11-15.

22.Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., Золотаревский В.Б. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении фиброза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. Том 15. ¹ 2. С. 13-20.

23.Подымова С.Д. Современные представления о патогенезе и терапии внутрипеченочного холестаза // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 3. ¹ 2. С. 66-69.

24.Садовникова И.И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 5. ¹ 2. С. 88-98.

25.Скакун Н.П., Охримович Л.М., Шманько В.В. Клиническая фармакология гепатопротекторов. Тернополь, 1995. С. 18-22.

26.Цодиков Г.В., Богомолов П.О. Печеночная энцефалопатия: патофизиологические основы терапии // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 5. ¹ 2. С. 76-80.

27.Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР Медиа, 1999. 859 с.

28.Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т., Мамаев С.Н. Уровень трансформирующего фактора роста-1b(TGF-1b) в сыворотке крови и показатели клеточного иммунитета у больных хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 20-23 марта 2003. Т. 11. ¹ 1. Приложение ¹ 12. Материалы шестой российской конференции «Гепатология сегодня». С. 14.

29.Шулятьев И.С., Ильченко Л.Ю., Дроздов В.Н. Синдром Жильбера // Гепатология. 2005. ¹ 2. С. 4-10.

30.Яковенко Э.П. Цирроз печени // Медицинский вестник. 2008. Т. 35. ¹ 432. С. 9-10.

31.Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Агафонова Н.А. Внутрипеченочный холестаз – от патогенеза к лече- нию // Практикующий врач. 1998. Т. 13. ¹ 2. С. 20-24.

32.Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Мельникова С.В., Мардарьева С.В. Роль Гептрала в лечении хронических заболеваний печени с наличием внутрипеченочного холестаза // Гепатология. 2003. ¹ 4. С. 20-24.

33.Bianchi G., Buganesi E., Ronchi M. Glutation kinetics in normal man and in patients with liver cirrhosis // J. Hepatology. 1997. Vol. 26. ¹ 3. P. 606-613.

34.Catalino F., Scarponi S., Cesa F. Efficacy and safety of intravenous S-Adenosyl-L-Methionine therapy in the management of intrahepatic cholestasis of pregnancy // Drug Invest. 1992. Vol. 4 (suppl. 4). P. 78-82.

35.Desmet V.J. Vanishing bile duct syndrome in drug-in- duced liver disease // J. Hepatology. 1997. Vol. 26. Suppl. 1. P. 25-31.

36.Erlinger S. Do intracellular organelles have any role in transport of bile acids by the hepatocytes? // J. Hepatology. 1996. Vol. 24. P. 88-93.

37.Fallon M.B., Anderson J.M., Boyer J.L. Intrahepatic cholestasis. In: Schiff L., Schiff E.R., eds. Diseases of the liver, 7th Ed. Philadelphia: J. B. Lippincott comp., 1993. P. 43-361.

38.Frezza M., Terpin M. The use of S-adenosyl-L-methio- nine in the treatment of cholestasis disorders. A metaanalysis of clinical trials // Drug Invest. 1992. Vol. 4. Suppl. 4. P. 101-108.

39.Guldutua S. Electron spin resonance investigations (ESR) on membrane protection by ursodeoxycholic acid (UDCA) // Gastroenterology. 1989. Vol. 96. P. 603.

40.Hay J.E. Bone disease in cholestatic liver disease // Gastroenterology. 1995. ¹ 108. Ð. 276.

41.Lieber C.S. Role of S-adenosyl-L-metheonine in the treatment of liver diseases // J. Hepatology. 1999. Vol. 30. ¹ 6. Ð. 1155-1159.

42.Lieber C.S., Robin S.L., Li J. Phosphatidyleholine protects against fibrosis and cirrosis in the baboon // Gastroenterol. 1994. ¹ 106. Ð. 152-9.

43.Manzillo G., Piccinino F., Surrenti C. Multicentre dou- ble-blinde, placebo-controlled study of intravenous and oral S-Adenosyl-L-Methionine cholestasis patients with liver disease // Drug Invest. 1992. Vol. 4. Suppl. 4. P. 90-100.

44.Morgan M.H., Read A.E., Speller D. The treatment of hepatic encephalopathy with metronidazole // Gut. 1982. ¹ 23. Ð. 1.

45.North Italian endoscopic Club for study and treatment of esophageal varices. Prediction of the first variceal haemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicentre study // N. Engl. J. Med. 1988. ¹ 319. Ð. 983.

46.Osman E., Owen J.S., Burroughs A.K. Review article: S-Adenosyl-L-Methionine – a new therapeutic agent in liver disease? // Aliment. Pharmacol. Ther. 1993. Vol. 7. P. 21-28.

47.Poupon R.E., Balkau B. Ursodiol for the long-term treatment of primary biliary cirrhosis // N. Engl. J. Med. 1994. ¹ 330. Ð. 1342.

48.Sherlock S., Dooley J. Diseasis of liver and billary system. 10th Blackwell Sci. Publication. Oxford, 1997. Ð. 217-238.

49.Spina G.P., Arcidiacono R., Bosch J. Gastric endoscopic features in portal hypertension: final report of a consensus conference. Milan. Italy. 19 September 1992 // J. Hepatology. 1994. ¹ 21. Ð. 461.

50.Szirmai E., Hajdukovic S., Haley T.J. Studies on radiation protection in rats treated with essential phospholipids of the EPL-substance after roentgen irradiation with 750, 850 and 1200 r. // Fortschr. Geb Rontgenstr Nuklearmed. 1968. ¹ 109. Ð. 786-93.

Поступила 17.11.2009

Известно, что увеличение ожидаемой про-

должительности жизни, как правило, не улуч-

шает качество жизни пожилых, если они не от-

личаются хорошим состоянием здоровья, мно-

жественными межличностными отношениями и

способностью поддерживать продуктивную со-

циальную роль и профессиональную деятель-

1Лазебник Леонид Борисович, д-р мед наук, профессор, директор ЦНИИ геронтологии, заведующий кафедрой терапии, гериатрии и апитерапии. Тел. (495) 304-30-19, e-mail: gastroenter@rambler.ru.

2Конев Юрий Владимирович, д-р мед наук, профессор на кафедре терапии, гериатрии и апитерапии. Тел. (495) 304-30-19, e-mail: gastroenter@rambler.ru.

Dum vires annique sinunt tolerate labores (Пока силы и годы позволяют – трудитесь)

Овидий

ность. Продуктивное вовлечение пожилых в социальную жизнь обычно представляется в ка- честве добровольной общественной работы либо в работе внутри семьи, но оно также включает участие пожилых в рынке труда. Известно, что благополучие пожилых зависит в большой мере от их занятости профессиональной деятельностью, особенно в тех случаях, когда они хотят этого.

Отмечена четкая взаимосвязь состояния здоровья, продолжительности жизни и активной трудовой деятельности пожилых и старых людей. При изучении так называемой пенсионной болезни, или «болезни пенсионеров», оказалось, что 100% респондентов считают необходимым

организацию курсов переобучения пенсионеров, создание производств для надомного труда, а также более широкое привлечение пенсионеров к общественному труду. Исследование влияния различных социальных проблем на состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста показало, что проблемы, связанные с работой и безработицей, среди других находятся на первом месте; среди социально-экономических проблем, имеющих наибольшую потенциальную угрозу для здоровья, – проблемы, связанные с работой и безработицей. Отмечено, что обращаемость за медицинской помощью у продолжающих трудовую деятельность пенсионеров составляет 6,1 против 69,2% прекративших работать в связи с достижением пенсионного возраста. У 33% ограниченно трудоспособных работников пенсионного возраста инвалидность возникла в предпенсионном возрасте, однако, несмотря на наличие тяжелой патологии (перенесенный инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь в со- четании с ИБС, черепно-мозговая травма) эти люди, достигнув пенсионного возраста, продолжают трудиться в своей профессии, а 33% из них занимаются тяжелым физическим трудом. Известно, что средняя продолжительность жизни продолжающих трудовую активность пенсионеров на 7,3 года выше у мужчин и 2,6 года у женщин по сравнению с лицами, прекратившими работать по различным причинам.

Профессиональная работоспособность – это способность человека выполнять конкретную, привычную работу при оптимальном использовании определенных физиологических функций организма (трудовых навыков), сформировавшихся под влиянием данной работы, условий труда и возрастных особенностей организма.

Вместе с тем известно, что с увеличением возраста снижается уровень отдельных психофизиологических показателей работоспособности. Но так как параллельно угасанию отдельных функций мобилизуются важные приспособительные механизмы, то трудоспособность пожилого человека может сохраняться многие годы. При этом профессиональная работоспособность сохраняется у людей старших возрастных групп, занимающихся как умственным, так и физическим трудом. Поэтому естественное старение че- ловека в пределах рабочего возраста – не обя-

зательный фактор ограничения профессиональной работоспособности.

С возрастом люди приобретают ценные ка- чества, связанные с жизненным и производственным опытом, которые способствуют сохранению работоспособности и должны разумно использоваться. Кроме того, высококвалифицированные специалисты пожилого возраста оказывают положительное влияние на работоспособность и производительность труда коллектива, в котором они работают. Поэтому направленное регулирование организации коллектива и взаимоотношений в н¸м людей различного возраста способствуют сохранению работоспособности и повышению индивидуальной производительности труда. А искусственное омолаживание коллектива нежелательно, так как может привести к потере им многих ценных производственных качеств.

Конечно, для сохранения профессиональной работоспособности стареющему человеку необходимо создать благоприятные условия труда. Практически здоровые лица пенсионного возраста предпочитают продолжать работу на своем прежнем рабочем месте и, как правило, полностью справляются с рабочим заданием; в то же время резкая смена привычного труда, обстановки и рабочего коллектива для них – существенный фактор, снижающий работоспособность и приспособляемость к работе. Наиболее оптимальным для них считается продолжение работы в прежнем коллективе, в той же или близкой к ней обстановке. Этот путь предпенсионной профессиональной адаптации облегчает профессиональную ориентацию стареющего работника еще и потому, что он в процессе предшествующей трудовой деятельности мог проявить характерные для него наиболее ценные качества, способности и склонность, а также биологическую совместимость с условиями труда и социальную совместимость с той или иной группой работников.

В ряде профессий, связанных с высоким темпом и ритмом работы, большой напряженностью, ответственностью и другими экстремальными условиями труда, человек уже в предпенсионном возрасте не может в полном объеме справляться со своей привычной работой. В этом случае заранее необходимы профилактические

и реабилитационные мероприятия по сохранению и продлению профессиональной трудоспособности работника с учетом состояния его здоровья и психофизиологических особенностей организма. Поэтому переориентация на новый вид деятельности человека связана с изменением привычного динамического стереотипа производственного навыка, выработанного в процессе трудовой деятельности.

Профессиональная реабилитация должна включать комплекс мероприятий по трудоустройству лиц с пониженной работоспособностью, профессиональное обучение и переобучение, рациональную организацию труда.

Необходимо предоставлять человеку пенсионного возраста возможность реализовать свои профессиональные навыки в труде, осуществляемом в привычной рабочей обстановке, что будет способствовать поддержанию у него хорошего жизненного тонуса, длительному сохранению работоспособности и повышению производительности труда всего коллектива.

Чтобы оценить продуктивное вовлечение пожилых в профессиональную деятельность, требовалось разработать показатель, связывающий продолжительность жизни, состояние здоровья и трудовую занятость. До настоящего времени единственным индикатором, частично соответствовавшим этой цели, был показатель продолжительности здоровой жизни – и как индикатор здоровых лет жизни и измеряющий качество дополнительных лет, полученных с увеличением ожидаемой продолжительности жизни. Однако все подсч¸ты продолжительности трудовой жизни проводились без учета состояния здоровья обследуемых.

Группа известных французских геронтологов и демографов (A. Levre, F. Jusot, Т. Barnay, С. Sennet, N. Brouard, J.M. Robine, M.A. Brieu, R. Forette, Healthy working life expecmties at age 50 in Europe: a new indicator. The J. «Nutrition., Health & Aging, 2007, 11.6; р. 508) решили создать синтетический индикатор Healthy Working Life Expectancy (ожидаемая продолжительность здоровой трудовой жизни) – HWLE, определяющий количество лет между 50-ю и 70-ю годами, проведенных в работе и хорошем состоянии здоровья. Основываясь на наблюдениях, согласно которым уровень занятости и состояние здо-

ровья сильно различаются в европейских странах, использовали этот индикатор для сравнения различных ситуаций. Популяция для исследования взята из European Community Household Panel (ECHP) на протяжении 1995–2001 гг., включая данные о состоянии здоровья и занятости примерно 60 000 жителей различных стран Европы.

Состояние здоровья – по состоянию здоровья результаты не показали значительных различий между полами, отметили крупные разли- чия между странами (от 46 до 79% здоровых).

Занятость – мужчины работают чаще (30–54,8%), чем женщины (11,4–37%).

Занятость при сохранном здоровье – в

этих странах работали и были здоровы 33,3% (24,8–47,8%) мужчин и 15,9% (10,1–28,6%) женщин.

Ожидаемая продолжительность здоровой жизни – 50–70-летние мужчины имели продолжительность здоровой жизни в среднем 14,1 (12,9–16,4) года, женщины – 13,5 (11,5– 16,1) года, т. е. на 0,6 года меньше, чем муж- чины.

Ожидаемая продолжительность трудовой жизни – в 50–70 лет ожидаемая продолжительность трудовой жизни мужчин в Европе составила 9,4 года (7,3–11,3 лет). Женщины имели меньшую ожидаемую продолжительность трудовой жизни – 4–6 лет (3,3–9,4 лет), как минимум на 3,3 года меньше мужчин.

Ожидаемая продолжительность здоровой трудовой жизни – Healthy Working Life Expectancy (HWLE) – совмещая состояние здоровья и занятость в 50–70 лет, HWLE в среднем составил 7,5 (9,7–5,5) года для мужчин в Европе, для женщин – 4,8 (6,2–2,9) года в среднем.

Среди стран существуют большие различия в HWLE. В большинстве случаев более высокий показатель HWLE коррелирует с большей продолжительностью трудовой жизни. Для мужчин HWLE позитивно коррелирует с ожидаемой продолжительностью трудовой жизни (коэффициент корреляции 0,89). У женщин мы наблюдаем ещ¸ более высокую положительную корреляцию между HWLE и ожидаемой продолжительностью трудовой жизни (коэффициент корреляции 0,97). Более того, обнаружена негативная корреляция с ожидаемой продолжи-