6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №05

По данным табл. 4, смертность от основных болезней системы кровообращения возрастает с увеличением возраста населения. В возрасте 15–39 лет от них умирают от 0,78 до 3,2% больных, в возрасте 40–59 лет – 7–21%, а в возрасте 60–85 лет – 72,2–92,2%.

С 1950 г. по 2000 г. средний возраст населения России значительно увеличился и возросло число пожилых людей, в том числе и в трудоспособном возрасте, у которых отмечался рост смертности.

В России до 60 лет не доживают в среднем 43% мужчин, тогда как в экономически развитых странах – в среднем 11%. В России до 70 лет не доживает 66% мужчин. Учитывая, что перевес в смертности мужчин от инфаркта миокарда в некоторых возрастах может достигать 10 раз, становится ясно, почему в России у лиц старше 60 лет инфарктов меньше и смертность от них ниже, чем в развитых странах: российские муж- чины с рискованным поведением вымирают от внешних причин смерти, а также от других при- чин в молодом возрасте.

Кроме того, более низкое число инфарктов в России по сравнению с Великобританией и Германией связано с более низкими диагностическими возможностями их прижизненной и посмертной диагностики в России по сравнению с указанными странами.

На селе, в глубинке нет электрокардиографов, во многих малых городах вообще нет вра- чей-кардиологов, а расшифровывать ЭКГ умеют далеко не все врачи, не говоря о фельдшерах,

очень мало бригад скорой помощи, оснащенных электрокардиографами, не говоря уже об отсутствии скоропомощных кардиологических бригад. Диагностика инфаркта миокарда в этих условиях и в местных стационарах затруднительна, так как нет кардиологических отделений, биохими- ческого подтверждения инфаркта миокарда.

Если в среднем по стране исследуют не более 60% умерших (включая судебно-медицинское исследование), то в вышеуказанных регионах значительно меньше, особенно среди мусульманского населения. Многие пожилые больные отказываются от госпитализации, да и госпитализируют пожилых больных нередко весьма неохотно. Поэтому в случае смерти больного, особенно на догоспитальном этапе, более распространены такие диагнозы, как «острая коронарная недостаточность», «сердечная недостаточность», «обострение ИБС», «кардиосклероз» или «коронарокардиосклероз» и др.

Кроме того, диагноз инфаркта миокарда довольно ответственный: в случае смерти больного может возникать вопрос о времени приезда скорой помощи после вызова, о проводившемся лечении и т. п. Не являются ли перечисленные факторы причиной наименьшего роста смертности от инфаркта миокарда в 1994 г. по сравнению с 1990 г. (прирост на 4,9% у муж- чин и 17,2% у женщин), по сравнению с более значительным ростом смертности от других форм ИБС?

Âбольшинстве развитых стран и мужчины,

èженщины выходят на пенсию в 65 лет (в Нор-

Таблица 4

вегии, например, оба пола – в 67 лет), а в России, как известно, женщины – по достижении 55 лет, мужчины – 60 лет. В России примерно десятикратный перевес смертности мужчин от инфаркта миокарда, следовательно, основное число смертей от инфаркта, как и динамику смертности от него, дает именно смертность мужчин.

Таким образом, с 1950 по 2000 г. увеличился средний возраст населения России и значительно возросла доля пожилых людей в структуре населения, в том числе и в трудоспособном возрасте, что закономерно привело к увеличению смертности в трудоспособном возрасте от всех причин. Этого нельзя не учитывать при анализе показателей и структуры смертности населения страны.

В России чрезвычайно обострилась проблема преждевременной смерти мужчин трудоспособного возраста. Разрыв между показателями дожития мужчин и женщин в России значительно выше, чем в развитых странах, а мужская сверхсмертность может расцениваться как чрезвычайная.

Напомним, что в результате сверхсмертности населения в России ожидаемая продолжительность жизни при рождении в стране составляет в среднем 59 лет у мужчин и 72 года у женщин, тогда как в развитых странах в среднем 75–76 лет у мужчин и 80 лет и более у женщин [3,9,12-14].

Чтобы снизить смертность населения от болезней системы кровообращения, нужны десятилетия, а чтобы довести уровень жизни населения России до такового в развитых странах, необходимы отчисления на социальные нужды, и в первую очередь на здравоохранение, до уровня, сопоставимого с уровнем этих стран. Краткосрочные кампании, так характерные для России, не приведут к уменьшению смертности, для этого фактически необходимо достижение Россией уровня цивилизации современного экономически развитого государства, так как, по данным ВОЗ (1990), состояние здоровья человека на 50% зависит от условий и образа жизни; на 20–22% – от состояния окружающей среды; на 20% – от наследственных факторов и лишь на 8–10% – от уровня развития здравоохранения.

Êдругим факторам, которые могут привести

êуменьшению численности населения и которые могут влиять на возрастную структуру на-

селения страны, можно отнести возможный значительный рост смертности в молодых возрастах от ВИЧ-инфекции и наркомании [19]. Теоретически возможно сокращение населения в результате войн и конфликтов, из-за увеличе- ния числа выезжающих из России на постоянное место жительства в другие страны.

Определенное значение в увеличении числа больных и умирающих от болезней системы кровообращения может иметь миграция в Россию извне.

Таким образом, прогнозируемые цифры числа пожилых людей в стране и связанных с возрастом заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения через четверть или половину века могут быть пересмотрены лишь в сторону увеличения показателей.

ВЫВОДЫ

По объективным критериям ВОЗ население России относится к старому населению. Удельный вес среди населения лиц пожилого и стар- ческого возраста продолжает интенсивно увели- чиваться.

На величину прироста смертности от болезней системы кровообращения, связанного с постарением населения, будут накладываться волны прироста или уменьшения смертности, связанные с реформами и потрясениями в стране.

Изменение возрастной структуры населения и связанный с этим неизбежный рост заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения более высокий, чем в развитых странах, возрастные коэффициенты смертности от болезней системы кровообращения в России требуют усиления кардиологической службы страны как в количественном, так и качественном отношении.

В России в 2002 г. проживало 1,55 млн муж- чин и 5 млн женщин (всего 6,55 млн человек) старческого возраста, по сравнению с 1959 г. (2,2 млн человек) произошел 3-кратный прирост. Можно уверенно прогнозировать кратный рост численности лиц этого возраста к 2050 г., что обосновывает необходимость усиления практической гериатрии с увеличением роли врача-ге- риатра в лечении больных старческого возраста.

Удельный вес врачей-кардиологов в России крайне низок: 1,46% от общего числа врачей (физических лиц) или 10 тыс. человек на всю страну!

Наши предложения:

Необходимо укрепление кардиологической и гериатрической служб в первую очередь в регионах с наибольшим удельным весом населения пожилого и старческого возраста.

Необходимо оптимизировать и рационализировать обслуживание лиц пожилого и старческого возраста в лечебно-профилактических уч- реждениях России. В частности, до сих пор в большинстве поликлиник России не проводятся консультации кардиолога, невролога и онколога на дому. Гериатры в лечебно-профилактических учреждениях России реально не работают. Это приводит, помимо низкого качества обслуживания амбулаторных больных, к необоснованной перегрузке соответствующих стационаров (в первую очередь терапевтических, кардиологических и неврологических).

Лечение больных пожилого и старческого возраста должно быть тесно взаимосвязано с высоким уровнем их социального обслуживания. Необходима модернизация и строительство новых интернатов, пансионатов и др., качество которых не удовлетворяет современным стандартам обслуживания и лечения и которых явно недостаточно.

Необходимо создание специализированных больниц для лечения людей пожилого, старческого возраста долгожителей. Пока в России имеется единственная такая клиника – ГКБ ¹ 60 Москвы, где лечение полностью бесплатное [22].

Необходимо создание социальных аптек в России, в которых продавались бы хорошо проверенные, эффективные и недорогие лекарства по адаптированным ценам, одобренные для продажи в этих аптеках Минздравсоцразвития России, о чем мы писали ранее [23].

Необходимо строительство в России хосписов для пациентов различного экономического статуса.

Необходимо законодательное решение проблемы эвтаназии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Оганов Р.Г. Жуковский Г.С. Факторы риска. Превентивная кардиология. Под ред. Г.И. Косицкого, 2-е изд. М.: Медицина; 1987. 68-69.

2.Жданова С.А., Калиновская Е.Г., Лукьянов Ю.Е. и др. Возраст. БМЭ. Под ред. Б. Петровского (в 30 томах). М.: Сов. Энциклопедия; 1976. Т. 4. 381-384.

3.Демографический ежегодник России 2006: Статисти- ческий сборник. Официальное издание. М.: Росстат; 2006. 561 (и за 1993-2005 ãã.).

3a. Смертность населения Российской Федерации в 1999 г. (статистические материалы). М.; 2000. 116.

3б. Лисицын Ю.П., Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. М.: Медицина; 2002. 416.

4.World Population Prospects. The 1998 Revision. Vol. 1.2. United Nations. New-York, 1999. 627.

5.Социальное положение и уровень жизни населения России. Официальное издание. Статистический сборник. М.: Росстат; 2006. 493 (и за 1998-2005 ãã.).

6.Заболеваемость населения России в 2002 году (статистические материалы). Часть 1 и 2. Минздрав России. М.; 2003.

7.Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году» Минздрав России. РАМН. М.; 2002.

8.Андреев Е.М, Дарский Л.Е., Харькова Т.Л. Демографическая история России: 1927-1959. М.: Информатика; 1998.

9.«Демоскоп Weekly». Электронная версия бюллетеня «Население и общество». – М.: ЦДЭЧ ИНП РАН, 2001. 26.

10.Население России 1996. Четвертый ежегодный демографический доклад. М.: ЦДЭЧ ИНП РАН, 1997. 8 с.

11.Травин А. Бремя жить: закрытые цифры Госкомстата России. Совершенно секретно. 1996; 1: 22-23.

12.Российский статистический ежегодник 2002. Статистический сборник. Официальное издание. М.: Росстат, 2006. 808 (и за 1994-2005 ãã.).

13.Смертность населения Российской Федерации, 19911998 год. (Статистические материалы). МЗ России. М.; 1992-1999 (ïî ÌÊÁ-9).

14.Смертность населения Российской Федерации в 1999-2002 годах. (Статистические материалы). Минздрав России. М., 2000-2003 (по МКБ-10).

15.Самородская И.В. Динамика общей и сердечно-со- судистой смертности в Российской Федерации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004; 36: 87-96.

16.Трейвиш А. Россия: население и пространство. Население и общество. Информационный бюллетень ЦДЭЧ ИНП РАН, 69, декабрь 2002.

17.Копоров С.Г. Динамика алкогольных заболеваний по Южному административному округу г. Москвы за 1994-2004 гг. Наркология 2005; 10: 34-39.

18.Новосельский С.А. Обзор главнейших данных по демографии и санитарной статистике России. СП6Д916.

19.Андреев Е.М., Вишневский А.Г. Демографические перспективы России до 2050 года. Население России 2001. Девятый ежегодный демографический доклад. Под ред. А.Г. Вишневского. М.: Книжный дом «Университет», 2002. 151-193.

20.Стабилизация численности населения России (возможности и направления демографической политики). Под ред. Г.Н. Кареловой и Л.Л. Рыбаковского. М.; 2001. 262.

21.Дебют, открывший широкие перспективы. Медицинский вестник. 2005 30 (337): 20.

22.Кузина Н. Больница для пожилых. Московская среда. 2007; 37 (240).

23.Харченко В.И., Корякин М.В., Вирин М.М. Необходимость создания «социальных аптек» в Российской Федерации (некоторые предложения по улучшению работы лекарственного рынка России на примере лекарственных препаратов, применяемых в кардиологии). Экономика здравоохр. 2007; 10: 19-33.

Постарение населения, и особенно увеличе- ние среди старших возрастных групп удельного веса старых людей с декомпенсированной патологией, пациентов с заболеваниями в терминальной стадии, выдвигает перед обществом ряд медико-социальных, экономических, психологических, этических и деонтологических проблем, решения которых до настоящего времени не найдено.

Для России, как и для многих других стран, характерен рост доли лиц в возрасте 75 лет и старше. Эта категория пожилых людей рассматривается как наиболее уязвимая и проблемная, поскольку в среднем 16% в возрастной группе 75–84 года и 39% престарелых 85 лет и старше постоянно нуждаются в посторонней помощи.

Имея хронические проблемы здоровья, одновременно несколько заболеваний, 33% престарелых не могут в полной мере воспользоваться услугами территориальных амбулаторно-поли- клинических учреждений. В возрастной группе 80 лет и старше 5,3% обследованных уже прикованы к постели, 8,5% передвигаются только в пределах квартиры, 20,1% – только в пределах двора.

Медико-социальная помощь этой группе больных оказывается на дому амбулаторно-по- ликлинической службой, специалистами прикрепленных лечебно-профилактических учреждений, социальными работниками, патронажными сестрами общества Красного Креста и др.

Организация стационара или госпиталя на дому – более экономичный вид гериатрической помощи, но не во всех случаях может обеспе- чить необходимую медико-социальную поддержку. Наши исследования показали высокую (более 25% у 70-летних и старше) потребность в долговременном стационарном лечении.

Традиционно стационарное лечение хрони- чески больных старшего возраста осуществляется в многопрофильных и специализированных больницах с ориентацией на кратковременное и интенсивное лечение с последующим долечиванием в специальных гериатрических структурах, амбулаторных условиях или на дому. Для более тяжелого в отношении медико-соци- ального обслуживания контингента в больницах открываются гериатрические палаты, отделения сестринского ухода, специальные гериатрические больницы, центры, дома сестринского ухода.

Новой формой медико-социального учреждения является хоспис – больница для тяжелых, преимущественно неизлечимых онкологических больных, в которой применяется особый подход к медицинскому, социальному и психологическому обслуживанию на заключительной стадии жизни человека.

Одной из разновидностей стационарного обслуживания пожилых людей являются госпитали для ветеранов войн. В настоящее время в связи с постарением их контингента они вплотную столкнулись с проблемами организации ме-

дико-социального обслуживания тяжелобольных

èумирающих людей. Возникла необходимость в новой форме специализированной помощи – организация отделений долговременного пребывания с элементами хосписного обслуживания для больных. Организация этого вида помощи возможна только на базе многопрофильного уч- реждения, имеющего опытных специалистов, подготовленных по вопросам геронтологии и гериатрии.

Âработе представлен анализ 5-летнего опыта паллиативной помощи в 30-коечном гериатрическом отделении долговременного пребывания, созданного на базе Ульяновского областного госпиталя ветеранов войн. Его открытие диктовалось потребностью многокомпонентного

èинтенсивного паллиативного лечения инкурабельных больных престарелого возраста традиционными и новыми методами лечения.

Âштатном расписании отделения предусмотрено 5 ставок врачей, медицинский психолог, социальный педагог, 20,5 ставок средних медицинских работников и 21, 25 – младшего медицинского персонала. Соотношение врачебного, среднего и младшего медицинского персонала 1 : 4 : 4. При подборе кадров кроме опыта работы, соответствующей подготовки по вопросам геронтологии и гериатрии предпочтение отдавалось лицам с отсутствием черт геронегативизма, психологически устойчивым, терпеливым, сдержанным и доброжелательным.

За исследуемый период в этом отделении пролечено 1350 больных (старше 80 лет более 20%) со средним пребыванием 33,2 дня. В интенсивной терапии нуждалось 30% пациентов, в индивидуальном уходе – 37,9%, личностные изменения на фоне сосудистой патологии головного мозга наблюдались у 9,5% больных.

Отмечен ежегодный рост нагрузки (работа койки увеличилась с 323,8 до 375,7 дней, оборот – с 9,6 до 12 при снижении среднего койкодня с 35,3 до 31,2).

В структуре госпитальной заболеваемости на первом месте была преимущественно патология органов кровообращения (60,9%), 2/3 ее – недостаточность кровообращения II–III стадии.

На втором – пациенты с цереброваскулярной патологией (10,2%), 50% из них лечились по поводу острого или остаточных явлений перенесенного инсульта. У 33% из них были сред-

ней тяжести или грубые остаточные явления в виде гемиплегии.

Третье место (8,4%) заняли болезни органов дыхания. У 66% больных была дыхательная недостаточность II–III степени. Каждый третий нуждался в интенсивной терапии и индивидуальном уходе.

Следующее место занимали онкологические заболевания (8%), 80% пациентов III–IV клинической группы. Больничная летальность в этой группе была самая высокая – 20%.

Патология опорно-двигательного аппарата составляла 3,1%, желудочно-кишечного тракта – 2,9%.

С целью более углубленного изучения структуры заболеваемости и ее возрастной зависимости обследованы 307 госпитализированных больных: 215 мужчин и 92 женщин, 219 в возрасте 70–79 лет, 88 – старше 80 лет (табл. 1).

Достоверной статистической разницы в показателях заболеваемости в возрастных группах не отмечено. Отмечена тенденция к росту болезней Альцгеймера и Паркинсона, эпилепсии, аритмии различного вида, плеврита, бронхита, холецистита, панкреатита, остеопороза. Перелом шейки бедра наблюдался у 7 больных (5 женщин, 2 мужчины), 6 из них в возрасте 70–79 лет. У 17 онкологических больных опухоль была в желудочно-кишечном тракте, у 8 – в легких, у 6 – в лимфоидной ткани, у 5 – в мочевыводящей системе, у одного – на коже.

Таблица 1

Возрастная структура заболеваемости, %

втором – препараты, способствующие пищеварению (17%), далее спазмолитики и холиноблокаторы (11,7%), гепатопротекторы и желчегонные (11,7%), противоязвенные (9,4%), антациды (8,3%).

У больных старше 80 лет увеличилось применение слабительных препаратов с 22 до 37,2%, спазмолитиков и холиноблокаторов с 10,2 до 15,3%, желчегонных с 1,6 до 2,5%, реже назна- чались антациды (с 10,2 до 3,8%), гепатопротекторы (с 11,8 до 5,1%). Удельный вес противоязвенных препаратов и ферментов существенно не различался в возрастных группах. После применения комплекса медикаментозных и афферентных методов лечения, психологической, физической и социальной реабилитации с улуч- шением выписано 85,8% больных, у 5,8% состояние не улучшилось, у 1,9% – ухудшилось, 6,5% пациентов скончались.

Сравнительный анализ экономической составляющей работы отделения долговременного пребывания и терапевтического отделения госпиталя ветеранов войн со сходной возрастной структурой больных, госпитальной заболеваемостью и потреблением лекарственных средств показал, что стоимость одного койко-дня в отделении была на 41% выше за сч¸т увеличения трат на оплату труда на 141% и приобретения мягкого инвентаря на 100%. Достоверного различия по другим статьям расходов сравниваемых отделений не было.

Анализ работы отделения длительного пребывания за 5 лет позволил определить очень высокую и неудовлетворенную потребность в лечении престарелых больных в стационарных учреждениях подобного профиля, о чем свидетельствует ежегодный рост нагрузки на койку. Она обусловливается, с одной стороны, увеличе- нием возрастной патологии, приводящей в конеч- ном итоге к снижению адаптационных возможностей стареющего организма, к срыву компенсации и появлению трудноизлечимых болезней, с другой – недостаточным уровнем развития других внебольничных и стационарных структур гериатрической службы и отношением к проблемам пожилых в здравоохранении в целом.

Нельзя проводить аналогию между задачами, стоящими перед отделением длительного пребывания (33% нуждалось в интенсивном лечении, 86% выписано с улучшением) и отделениями (койками) медико-социального обслуживания,

активно создаваемыми в последние десятилетия на различных базах здравоохранения (участковые, районные больницы, больницы сестринского ухода и др.).

Фармакотерапевтические группы применяемых лекарственных средств не всегда соответствуют структуре госпитальной заболеваемости, а зависят от характера имеющейся патологии в целом.

Несмотря на увеличенную полиморбидность пациентов старших возрастных групп, при соответствующей подготовке врачебного персонала по вопросам возрастной фармакологии существенного увеличения уровня лекарственной нагрузки у них можно избежать.

Ст. 26 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья» гарантирует права граждан пожилого возраста в области охраны здоровья и право на медико-социальную помощь в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения. Поэтому более высокие финансовые траты на медикосоциальное обслуживание пациентов, подлежащих лечению в отделениях длительного пребывания, ставит перед обществом, перед медицинской общественностью новые экономические, психологические и морально-этические проблемы, в том числе и по воспитанию людей (медицинских работников) в духе уважения к старости и проблемам, которые ее сопровождают.

ВЫВОДЫ

1.Создание отделений или палат в гериатри- ческих отделениях для оказания соответствующей медицинской, психологической и социальной помощи трудноизлечимым и неизлечимым больным соответствует уровню и характеру потребностей престарелых. В связи с дальнейшим постарением населения потребность в этом виде помощи будет возрастать.

2.Учитывая полиморбидность у престарелых людей, для их медико-социального обслуживания целесообразней открывать отделения общесоматического профиля в многопрофильных медицинских учреждениях.

3.Более высокая стоимость лечения по сравнению с общесоматическим стационаром требует корректировки показаний и более тщательного отбора больных при направлении в учреждение этого типа.

Поступила 02.10.2007

Процесс ухода за больными, или сестринский процесс, представляет собой систему действий, направленную на удовлетворение основных потребностей пациента: дышать, есть и пить, выделять, быть чистым, поддерживать температуру тела, в безопасности, спать и отдыхать, двигаться, общаться и пр. Сестринский процесс позволяет помочь больному и членам его семьи приспособиться к изменению его состояния с наименьшими физическими и моральными потерями.

Рассмотрим, какие потребности и в какой степени могут быть нарушены у гериатрических пациентов, госпитализированных в гематологи- ческий стационар, какие вмешательства может осуществить медицинская сестра самостоятельно и (или) с привлечением младшего медицинского персонала и родственников с целью удовлетворения этих потребностей.

Потребность есть и пить. При нарушении этой потребности пациент может жаловаться на боль в животе, изменение массы тела, кровавую рвоту, ощущение полноты в животе, быстрое насыщение и др. Нормальному удовлетворению этой потребности могут мешать такие потенциальные симптомы болезней крови, как кровоте- чение из десен, растрескивание губ, больной язык, больное горло, изъязвления слизистой оболочки рта и глотки. При анемии могут из-

вращаться вкус и обоняние, что также влияет на удовлетворение потребности. О всех симптомах необходимо известить врача и обеспечить выполнение его назначений. Иногда пациент может быть настолько слабым, что не в состоянии поесть самостоятельно. То же самое касается редких случаев множественной миеломы, когда больной не может донести ложку до рта из-за резко выраженного болевого синдрома. Следует организовать кормление пациента в постели в положении Фаулера (промежуточное положение между положением лежа и сидя). Медсестра несет ответственность за то, кем и как будет накормлен пациент. Можно всегда найти причины, чтобы не делать, и в ситуации с состоянием сестринского дела в стране чаще они будут объективными. Но не лучше ли искать возможность сделать? Почему бы не привлекать к кормлению одинокого тяжелобольного, если у медсестры или младшего медперсонала действительно не хватает времени, родственников других пациентов или самих пациентов? Это не ноу-хау. Первыми медсестрами на Руси были выздоравливающие солдаты. А для пациента помочь соседу по палате очень полезно во всех отношениях: удовлетворяются потребности в общении, в уважении и самоуважении, в движении. Для любого человека важно чувствовать свою нужность, для старого тем более: «Я еще

на что-то способен, значит, еще не все потеряно...». Активность пациента как субъекта лечебного процесса положительно сказывается как на нем самом и его подопечном, так и на лечении в целом.

Потребность быть чистым закономерна: кожа и слизистые оболочки человека участвуют в терморегуляции организма, выполняют выделительную и защитную функции, и чтобы нормально функционировать, должны быть чистыми. Кроме того, внешний вид оказывает влияние на психику человека и окружающих. Для пациентов с болезнями системы крови важно поддерживать чистоту кожи и слизистых оболо- чек еще и потому, что у них возможны трофи- ческие нарушения кожи, волос, ногтей, слизистых оболочек; на коже легко возникают кровоподтеки (экхимозы), в местах повреждений может наблюдаться чрезмерное кровотечение (необходимо помнить об этом при проведении инъекций). Поэтому чистая кожа – один из факторов профилактики вторичного инфицирования, что очень важно, особенно у пациентов с лейкозами.

Если больной сам может осуществлять гигиенические мероприятия, необходимо проследить, чтобы это было сделано до завтрака. Если больной не передвигается, ему надо обеспечить весь утренний туалет, в том числе и приведение в порядок ротовой полости (лучше пользоваться мягкой зубной щеткой и не забывать отдельно очищать язык), полоскание полости рта специальными смесями (при повреждениях его слизистой оболочки), прием лекарств, которые назначены на утро натощак (например, лейкоран), причесывание. Если в носу имеется турунда с кровоостанавливающим препаратом, ее необходимо сменить или вообще изъять. Мочеприемники и судна должны быть опорожнены и продезинфицированы. Если имеются памперсы, их надо сменить. Затем в порядок приводится постель.

Женщинам нужно обеспечить туалет наружных половых органов. Особенно это важно при назначении анализа мочи. Плохо выполненный или вообще не выполненный туалет может привести к совершенно неправильным представлениям о ситуации – лаборатория выдаст анализ мочи, в котором лейкоциты будут покрывать все поле зрения.

Все, что здесь написано – это идеал, который, к сожалению, достигается далеко не всегда, но от этого он не становится менее важным.

Потребность выделять. При нарушении удовлетворения этой потребности, обеспечиваемой органами мочевыделения, у пациента с заболеваниями системы крови могут быть недержание мочи при кашле и чиханьи, кровь в моче (гематурия), боль при мочеиспускании (странгурия), частые позывы к мочеиспусканию, малое количество мочи (олигурия); при нарушении удовлетворения этой потребности, обеспечиваемой органами желудочно-кишечного тракта – кровь в испражнениях (мелена), кровотечение из прямой кишки, запор.

Информацию о деятельности органов выделения лечащий врач должен получать непосредственно от больного во время каждого обхода. К сожалению, так бывает не всегда. Врач ни о чем не спрашивает, а больной считает, что отсутствие стула – дело естественное, так как он мало ест или ничего не ест. В результате о задержке стула становится известно по прошествии нескольких дней, а иногда и недели. В некоторых случаях положение исправляется с помощью слабительных, но часто они не помогают. Тогда прибегают к очистительным клизмам или механическому очищению прямой кишки, но их частое применение может приводить к негативным последствиям, в частности, к аноректальному кровотечению. Поэтому следует объяснить пациенту, что стул должен быть каждые 48 ч,

âпротивном случае необходимо сразу поставить

âизвестность врача или медсестру. Хроническим запором страдают около 20% лиц пожилого возраста, поэтому в первые дни госпитализации (которая сама по себе является фактором риска задержки стула) рекомендуется посоветовать пациенту при отсутствии противопоказаний увеличить суточное потребление жидкости до 2,5–3 л, как можно больше двигаться и заниматься физическими упражнениями.

Одной из причин недержания мочи является состояние мускулатуры дна таза. Здесь также может помочь гимнастика. Самое простое можно выполнять, сидя на унитазе, прекращая мо- чеиспускание путем сокращения лобково-пу- зырной мышцы. Для начала это несложное упражнение необходимо делать ежедневно.

Также следует объяснить пациенту, что при приеме некоторых препаратов, например варфарина, в моче может появиться кровь. При приеме некоторых противоопухолевых препаратов возможен геморрагический цистит.

Потребность двигаться. Гиподинамия влияет отрицательно на работу всего организма. Каждый день строгого постельного режима забирает 3% физических сил. Для возвращения в нормальное состояние после 3–4 недель лежания требуется 4–6 недель активного восстановления.

Помня о возможных осложнениях постельного режима, медсестра должна организовать жизнь больного с максимальной активацией его в пределах клинической разумности. Рассмотрим возможные последствия постельного режима для функционирования различных систем организма и способы их профилактики.

Для органов дыхания неподвижное лежание опасно прежде всего уменьшением дыхательного объема, в результате чего дыхание становится поверхностным. В бронхах скапливается мокрота, что часто приводит, особенно у пожилых людей, к застойной пневмонии.

Для профилактики необходимо заставлять больных надувать резиновые игрушки, воздушные шарики, предварительно убедившись, что игрушка надувается легко, без больших усилий. Интересно отметить, что пожилые люди охотнее надувают большие, ярко раскрашенные игрушки или мячи. Полезно часто менять положение тела пациента на кровати, приподнимать с помощью подушек верхнюю часть тела, при возможности сажать больных с использованием неглубокого массажа грудной клетки. Полезны простые физические упражнения для рук и ног с использованием резинового бинта (бинт должен легко растягиваться). Нужно избегать гигиенических и диагностических процедур в холодных помещениях или на холодных, особенно железных, столах и каталках. Нельзя забывать, что в зимнее время самое холодное место в палате под открытой форточкой, куда поступает холодный воздух.

Одним из грозных осложнений длительного постельного режима являются тромбоз и тромбоэмболия. С целью профилактики применять физические упражнения для ног на сгибание и разгибание в суставах, неглубокий массаж ног,

периодически поднимать их с помощью подушек или других приспособлений, а также часто изменять положение тела.

Кожа также страдает от длительного пребывания больного в постели, особенно при избыточной массе тела, повышенной потливости, недержании мочи и (или) кала, а также при неправильном уходе, когда при необходимости больного не приподнимают, а перетаскивают, травмируя поверхностный слой кожи. У пожилых людей возникают дополнительные проблемы, так как их кожа тоньше и ранимее. Устранить их можно, чаще перекладывая больного, усаживая его в кровати, проводить гигиенические процедуры, расправлять складки на белье. Полезно применение питательных кремов, особенно в местах возможных пролежней. Подробнее об уходе за пациентами с риском развития пролежней см. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001–2002).

При вынужденном бездействии во время лежания в постели развивается тугоподвижность суставов, что часто наблюдается у пожилых людей, оставленных без должного ухода. Кисть принимает вид «птичьей лапы», и человек перестает пользоваться такой рукой. Эта проблема может касаться любых суставов. Очень важно как можно раньше начать активную и пассивную гимнастику на сгибание и разгибание всех суставов свободных конечностей и шеи, а также легкий массаж. Полезны упражнения с ручным эспандером, работа пальцами с пластилином или мукой, помещенными в резиновый или холщовый шарик, работа с поролоновыми валиками. Желательно перед упражнениями разогреть руки в теплой воде. Важно, чтобы массаж и гимнастика не причиняли пациенту боль, надо объяснить ему значение упражнений, чтобы он мог, при возможности, активно помогать их выполнению. Бессознательное состояние не является противопоказанием для пассивной гимнастики и массажа. Однако самым главным «упражнением» будет активное участие больного в самообслуживании: медсестра должна помочь ему в этом, подготовив все необходимое, чтобы пациент имел возможность самостоятельно умыться в постели, почистить зубы, причесаться, принять пищу и др.