6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / КИНЕЗОТЕРАПИЯ_В_РЕАБИЛИТАЦИИ_ПАЦИЕНТОВ_С_ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ_И_ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО (ФМБА РОССИИ)

ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ КАФЕДРА РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ (ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА РОССИИ)

ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ (ФГБУЗ ЦКБВЛ ФМБА РОССИИ)

КИНЕЗОТЕРАПИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ

СПОСТИНСУЛЬТНЫМИ

ИПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ

ГЕМИПАРЕЗАМИ

методическое пособие

Москва 2013

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО (ФМБА РОССИИ)

ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ (ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА РОССИИ)

КАФЕДРА РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ (ФГБУЗ ЦКБВЛ ФМБА РОССИИ)

КИНЕЗОТЕРАПИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ГЕМИПАРЕЗАМИ

методическое пособие

Москва 2013

Методическое пособие по кинезотерапии в реабилитации пациентов с постинсультными и посттравматическими гемипарезами

В пособии представлены данные о классических и новых методических подходах и приемах использования современных спор- тивно-прикладных средств в комплексной программе двигательной реабилитации больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговую травму.

Пособие предназначено для врачей ЛФК и спортивной медицины, неврологов, а также широкого круга специалистов по реабилитации, инструкторов и методистов ЛФК лечебно-профилак- тических и санаторно-курортных учреждений, занимающихся восстановлением нарушенных двигательных функций.

Пособие подготовлено на базе ФГБУЗ ЦКБВЛ ФМБА России (глав. врач — к.м.н Митьковский В.Г.) сотрудниками кафедры реабилитационной и спортивной медицины ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (ректор — проф. Рева В.Д.): зав. кафедрой, д.м.н, профессором Кочетковым А.В., к.м.н, доцентом Кочуневой О.Я. асс. Рулевой Л.В., методистом ЛФК Герасимовой Н.Г. при участии главного специалиста по медицинской реабилитации России проф. Ивановой Г.Е.

Рецензенты:

Профессор кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России», д.м.н. Пряников И.В.

Руководитель лаборатории лечебной физкультуры, кинезотерапии и остеопатии ГБУ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗ г. Москвы, к.м.н., Макарова М.Р.

Содержание пособия утверждено на заседании Ученого совета ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России 13.06.2013 года, протокол №3.

4

Введение

К одним из наиболее инвалидизирующих и социально дезадаптирующих заболеваниям относятся поражения головного мозга при остром нарушении мозгового кровообращения (инсульте) и черепномозговой травме. В неврологической практике срыв механизмов ауторегуляции мозгового кровотока вызывает равитие ранних формы сосудистых заболеваний головного мозга, преходящих нарушенй мозгового кровообращения, геморрагический и ишемический инсульты, субарахноидальные кровоизлияний, вследствие разрыва аневризм внутричерепных сосудов и артериовенозных соустьев и др. Ежегодно инсульты поражают от 5,6 до 6,6 млн человек и уносят 4,6 млн жизней; смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11–12% (Bonita R. et al., 1994). Многие миллионы людей становятся инвалидами. Примерно каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается инсульт. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) сокращают длительность предстоящей жизни мужчин на 1,62–3,41, женщин — на 1,07–3,02 года.

Последние десятилетия характеризуются значительным ростом травматизма во всем мире, при этом на долю черепно-мозговой травмы (ЧМТ) приходится до 4 – 4,2% всех травм, что для России в год составляет более 600 000 тысяч случаев черепно-

6

мозговых травм. Современный уровень оказания медицинской помощи способствует выживанию пациентов с черепно-мозговыми травмами, считавшихся ранее несовместимыми с жизнью – пациентов длительно находившихся в коматозном состоянии, с удалением обширных участков вещества головного мозга. Это, в свою очередь, привело к увеличению числа пострадавших с выраженными нарушениями двигательной и нервной сферы и последующей утратой трудоспособности, требуюшей длительной реабилитации.

Реабилитация больных, перенесших «катастрофу» в головном мозге, представляет сложный и многокомпонентный процесс, в котором должны учитываться не только соматическое состояние пациентов, но и их социальное положение. К общим современным принципам организации нейрореабилитации относят: комплексный принцип организации помощи и комплексный подход к оценке и анализу состояния пациента. Осуществление оценки эффективности реабилитационных мероприятий в динамике, составление при выписке рекомендации по лечебным, психокоррекционным, социальным мероприятиям, проведение которых необходимо на последующих этапах. Важная роль в деятельности мультидисциплинарной бригады отводится не только терапевтам, невропатологам, психиатрам, но и специалистам по социальной работе и физио- и бальнеолечению.

-

.

Проблему восстановления двигательной функции необходимо рассматривать в двух аспектах — нейрофизиологическом (восстановление конструкции движения) и психосоциальном (восстановление самообслуживания, приспособление к дефекту, когда восстановление не возможно). Оба аспекта очень важны для больного и требуют специфичных методов воздействия. Так важная роль придается изменению поведенческой стратегии больных, что позволяет даже при сохранности двигательного дефекта достигнуть лучшей адаптации.

Современная нейрореабилитация базируется на достижениях в изучении механизмов организации высших корковых функций, включая организацию моторного акта, в раскрытии сущности компенсаторно-восстановительных процессо при повреждениях головного и спинного мозга. Возможность нейровизуализации функциональных связей на различных стадиях пато- и саногенеза позволяет подвергать анализу динамический процесс функциональной активации мозга, в основе которого лежит нейропластичность мозга.

Все это создает предпосылки для создания адекватных методов лечения и реабилитаиции двигательных нарушений.

7

Локомоторныедисфункциипосленарушениямозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы

периферии. Для выработки двигательной программы имеют значение не только импульсы с проприоцепторов, заложенных в мышцах, синовиальных оболочках, связках, суставах, но и от других рецепторов, исходящих из окружающей среды (звук, свет, тепло, холод), а также с рецепторов кожи и слизистых оболочек (боль, чувство давления, веса, влажности и пр.). Эти импульсы информируют выше лежащие отделы ЦНС о необходимости изменения движения, его амплитуды, мышечной силы, включения других мышечных групп или изменении положения конечностей. Подкорковые образования, в частности гипоталамус в комплексе с лимбико-ретикулярной системой обеспечивают вегетативную «окраску» любого двигательного акта: изменение кровоснабжения, скорости сосудистых реакций, метаболизма, появление болевых компонентов, чувства жжения и пр. Таким образом, в регуляции двигательной активности сложно переплетаются двигательные, чувствительные, когнитивные и другие функции. Все это свидетельствует о том, что подходы к восстановлению двигательных расстройств могут опосредоваться через разные системы. Следовательно, должны быть использованы различные методы, предусматривающие общий системный эффект.

Истинное восстановление функций головного мозга возможно лишь в первые 6 месяцев после инсульта, оно обеспечивается "растормаживанием" функционально неактивных нервных клеток и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов и восстановлением деятельности синапсов. Однако в исследованиях показано, что спонтанное истинное восстановление не эффективно без дополнительной целенаправленной стимуляции процессов репарации и регенерации (Гусев Е.И, Скворцова В.И., 2001) различными методами, составляющими реабилитационное лечение.

В случае повреждения утраченная функция восполняется целой функциональной системой с широко взаимодействующими центральными и периферическими образованиями, которые создают единый комплекс, с определенными физиологическими

8

свойствами. Под влиянием новой афферентации, поступающей с периферии после повреждения, возможно «переучивание нейронов» ( моторное переобучение) с переносом функции с пораженных нейронов на сохранные и стимуляцией репаративных процессов в поврежденных нейронах. Выздоровление представляет собой активный процесс, который совершается по определенным законам, с участием определенных механизмов и имеет стадийный характер развития.

Другой механизм – компенсация, обеспечивающаяся пластичностью ткани мозга

среорганизацией функционирования нейрональных ансамблей (Анохин П.К. , 2007).

Врезультате нарушений мозгового кровобращения, ЧМТ развиваются спастические параличи и парезы конечностей (гемипарезы), характеризующиеся:

•мышечной гипертонией

•гиперррефлексией

•патологическими содружественными движениями

•патологическими стопными рефлексами разгибательного типа

•симптомами ирритации с вовлечением корково-подкорковых связей ретикулярной формации и активизации деятельности спинальной системы.

Повышение мышечного тонуса в сгибателях верхних конечностей и разгибателях нижних конечностей с соотвествующим снижением тонуса в мышцах разгибателях руки и сгибателях ноги приводит к развитию характерной позы Вернике-Мана и сгибательной контрактуры в локтевом суставе с пронацией лучезапястного сустава, в нижней конечности - рагибательной контрактуры в коленном суставе с приведением стопы и опусканием ее наружного края.

Для оценки локомоторной функции конечностей при центральных (спастических) парезах используют следующие контрольные движения:

•поднимание параллельно прямых рук (ладонями вперед, пальцы разогнуты, большой палец отведен,

•отведение прямых рук с одновременной наружной ротацией и супинацией (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен),

•сгибание рук в локтевых суставах без отведения локтей от туловища с одновременной,супинацией предплечья и кисти,

•разгибание рук в локтевых суставах с одновременной наружной ротацией и супинацией и удерживание их перед собой под прямым углом по отношению к туловищу (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).

•вращение кистей в лучезапястном суставе.

•противопоставление большого пальца остальным.

•овладение необходимыми навыками (причёсывание, поднесение предметов ко рту, застегивание пуговиц и т.д.)

9

•сгибание ноги со скольжением пятки по кушетке в положении лежа на спине (равномерное скольжение по кушетке пяткой с постепенным опусканием стопы до полного прикосновения подошвы к кушетке в момент предельного сгибания ноги в коленном суставе).

•поднимание прямых ног на 45-50° от кушетки (положение на спине, ступни параллельны, не касаются друг друга) — удержать ноги прямыми при некотором разведении, без колебаний (при большой тяжести поражения проверяют возможность поднимания одной ноги, при нарушении кровообращения не проверяют).

•поворот прямой ноги внутрь в положении лежа на спине, ноги на ширине плеч (свободный и полный поворот выпрямленной прямой ноги внутрь без одновременного ее приведения и сгибания при правильном положении стопы и пальцев).

•«изолированное» сгибание ноги в коленном суставе; лежа на животе — полное прямолинейное сгибание без одновременного поднимания таза; стоя — полное и свободное сгибание ноги в коленном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгибанием стопы.

•«изолированное» тыльное и подошвенное сгибание стопы (полное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге в положениях лежа на спине и стоя.

•полное подошвенное сгибание стопы при согнутой ноге в положении лежа на животе и стоя).

•качание голеней в положении сидя на высоком табурете (свободное и ритмичное раскачивание ног в коленных суставах одновременно и попеременно).

•ходьба по лестнице.

Воснове лечебного действия кинезотерапии лежит стимулирование первичных двигательных центров в коре головного мозга и вторичных в шейном и поясничном утолщениях, которые являются основными генераторами формирования афферентных нервных импульсов с целью формирования двигательного акта человека.

Врезультате проводимых кинезотерапевтических пособий образуется стойкая рефлекторная дуга утерянного безусловного рефлекса и устраняется патологическая проприоцептивная афферентная импульсация с дальнейшим восстановлением кинестетического восприятия регуляции нормального мышечного тонуса. В процессе стимулирования происходит пространственно-временная модуляция электро-хи- мических процессов цитолеммы нейро и глиоцитов, приводящая к стабилизации их мембранного потенциала и ионного состава межклеточной жидкости в ткани мозга. Этим определяется активация функции морфологически сохраненных нейронов с дальнейшей стимуляцией аксонального и дендритного роста и уменьшение поляризации мембран повреждённых клеток. Суммация эффектов приводит к активации тканевого дыхания, повышению синтеза макроэргов, нейромедиаторов и пептидных нейромодуляторов, развитию спраутинг процессов и, как следствие к активации неспецефических механизмов адаптации с развитием комплексных компенсаторноприспособительных реакций в функциональных системах организма, в первую очередь в самой ЦНС.

10