6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / КИНЕЗОТЕРАПИЯ_В_РЕАБИЛИТАЦИИ_ПАЦИЕНТОВ_С_ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ_И_ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ

Методические принципы кинезотерапии, периоды и этапы реабилитации пациентов с последствиями нарушения мозгового кровообращения, черепномозговой травмы.

Основными принципами реабилитации постинсультных и постравматичесих спатических гемипарезов являются раннее начало, адекватность, этапность, длительность, комплексность, преемственность и максимальное активное участие больного. Для успешного проведения этого лечения необходимы правильная оценка состояния нарушенной функции у каждого больного, определение возможности ее самостоятельного восстановления, определение степени, характера и давности дефекта и на основе этого выбор адекватных способов устранения данного расстройства.

При этом принципами физической реабилитации являются:

•индивидуальная направленность воздействия;

•строгая дозированность воздействия;

•обоснованность выбора форм и методов воздействия;

•целенаправленность, планомерность и регулярность применения выбранного воздействия;

•постепенность увеличения интенсивности воздействия, основанная на эффективном контроле;

•преемственность в использовании выбранных форм и методов двигательной активности на разных этапах реабилитационного процесса.

Противопоказаниями к назначению лечебной физкультуры больным в остром периоде мозгового инсульта и черепно-мозговой травмы являются: гипертермия; ишемические изменения на ЭКГ; недостаточность кровообращения, значительный стеноз аорты; острое системное заболевание; неконтролируемая аритмия желудочков или предсердий, неконтролируемая синусовая тахикардия выше 120 уд. в мин.; атриовентрикулярная блокада 3 степени; тромбоэмболический синдром; острый тромбофлебит; некомпенсированный сахарный диабет; дефекты опорно-двигательного аппарата, затрудняющие занятия физическими упражнениями.

Факторами риска при использовании лечебной физкультуры у больных в остром периоде мозгового инсульта и ЧМТ являются: развитие гипертонической или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может сопровождаться снижением мозгового или кардиального кровотока; появление одышки; усиление психомоторного возбуждения; угнетение активности; усиление болевых ощущений в области позвоночника и суставов у пожилых пациентов на фоне возрастных изменений опорно-двигательного аппарата.

Применение ЛФК у больных с центральными спастическими гемипарезами предусматривает следующие формы (таблица №2.1).

11

Таблица 2.1 Формы ЛФК

Виды активной и пассивной лечебной физкультуры, используемые в острый период церебрального инсульта и ЧМТ, представлены в следующих таблицах (№ 2.2 и 2.3)

Таблица 2.2 Виды активной ЛФК

12

Таблица 2.3 Виды пассивной ЛФК

Общими принципами проведения процедур нейромышечной активации (НМА) являются:

1. Функциональный характер движений и учет индивидуальных анатоми-

ческих особенностей при их выполнении. Все движения должны осуществляться по максимально физиологической траектории, соответствующей объему движения и функции тренируемых мышц (с учетом взаимовлияния синергистов, агонистов и антагонистов).

Перед выполнением процедур НМА необходимо выполнение функционального тестирования с четким определением мышц, имеющих первоочередные двигательные нарушения (слабость или изменения тонуса). При движении мысленный контроль способствует усилению влияния высшей корковой деятельности на процесс передачи нервных импульсов во всех звеньях нейромышечной передачи.

2. Синхронизация движений и дыхания.

Во время выполнения процедур НМА правильное дыхание имеет принципиально важное значение, поскольку само по себе является «физиологическим двигательным фоном».

13

Сочетание основных движений с дыханием способствует синхронизации работы двигательных центров головного мозга, отвечающих за выполняемые движения с работой «постоянно действующего» дыхательного центра.

Одновременный контроль за дыханием и выполняемыми движениями также способствует выполнению предыдущего принципа «контроля и концентрации».

3. Релаксация и растяжение мышц.

Перед выполнением физических упражнений мышцы, участвующие в движениях, должны быть расслаблены. Необходимо добиваться также максимальной релаксации мышечных групп, не участвующих в движении, что способствует лучшей дифференцировке направления нейромышечной передачи, а также выполнению принципа «контроля и концентрации».

В некоторых случаях при проведении процедур НМА используется предварительная растяжка внешней силой (руками кинезотерапевта, изменением гравитации, дополнительным грузом, аппаратными средствами и др.). В этом случае растягиваются как сухожильные, так и интрафузальные структуры, и все типы окончаний дают измененный разряд афферентных импульсов, что в целом способствует усилению нейромышечной передачи.

4. Плавность выполнения движений.

Одно движение должно плавно переходить в другое, без рывков и остановок. Но при этом каждое движение имеет начало и завершение. Каждое движение ведет к следующему. Сочетание с принципом «синхронизации движений и дыхания».

5. Последовательность увеличения нагрузки.

Все упражнения НМА должны плавно переходить «от простого к сложному». Увеличение нагрузки должно соответствовать ее индивидуальной переносимости и заключается в постепенном расширении объема движений, вовлечении большего количества мышечных групп, участвующих в движениях, увеличении механических рычагов и силы сопротивления, оказываемой при выполнении физических упражнений (лестница прогрессии).

6. Регулярность и продолжительность.

Для достижения и закрепления положительных результатов НМА необходимо систематически и последовательно проводить занятия, не допуская длительных перерывов. Этот принцип соответствует всем видам физических тренировок, поскольку даже после завершения программы НМА пациент должен регулярно поддерживать достигнутый уровень физической активности.

14

Задачи лечебной физкультуры на каждом из этапов реабилитационного процесса будут различными в зависимости от состояния больного, степени двигательного и когнитивного дефицита, уровня регуляции двигательных функций, квалификации специалистов, наличия необходимого оборудования и помещений.

Глобальная задача кинезотерапии — восстановление (формирование) адекватных, статического и динамического, стереотипов.

Динамические стереотипы.

Что НЕЛЬЗЯ делать при ведении пациента с гемипарезом.

•Использовать методику «лечение положением» (С.И.Уварова-Якобсон 1941)

•Класть пациента на травматологическую койку (использовать турнички, «вожжи»)

•Поднимать руку за дистальный отдел

•Подтягивать пациента, сидящего в кресле за подмышки

•Использовать кистевой эспандер

•Использовать плоскую лонгету из фанеры

•Просить поднимать ногу при шаге

15

Что НУЖНО делать.

•Рано активизировать больного

•Всегда беречь плечо

•Следить за постоянным использованием всех возможностей руки в повседневной жизни

•Обучить правильному перемещению ухаживающих

•Ставить совместно с больным реабилитационные цели — вовлекать пациента в активную реабилитацию

Последовательность ИП и упражнений при обучении ходьбе при спастических параличах: лежа на спине (боку, животе). Сидя. Вставать и садиться с помощью персонала. Ходьба с поддержкой персонала, ходьба с одним костылем. Упражнения у гимнастической стенки (сидя, стоя, приседание). Упражнения на четвереньках, на коленях. Самостоятельная ходьба на костылях и с одной палкой. В позднем периоде после заболевания, травмы также применяют лечебную гимнастику с использованием исходных положений лежа, сидя, стоя.

Лечебная гимнастика у больных с церебральным инсультом включает в себя использование в терапевтических целях различных положений, движений и упражнений как самим больным, так и при помощи специалистов и дополнительных приспособлений.

16

Кинезотерапия больных с постинсультными и посттравматическими гемипарезами в остром реабилитационном периоде

Задачи и методики физической реабилитации в острейший период (первые 3-5 дней) церебрального инсульта.

Задачи реабилитации: восстановление нормального стереотипа активного дыхания; формирование симметричной сенсорной афферентации от проприорецепторов суставов и мышц при лечении положением; формирование устойчивой реакции вегетативной нервной системы на дозированную нагрузку; ранняя вертикализация больного ( пассивная и активная); повышение толерантности больного к физическим нагрузкам; восстановление статического и динамического стереотипа аксиальной мускулатуры (глубоких мышц позвоночника, шеи, спины, мышц груди, живота, диафрагмы); коррекция нарушений глотания; контроль за процессами восстановления.

В блоке нейрореанимации должны применяться следующие виды ЛФК: лечение положением; дыхательная гимнастика; онтогенетически ориентированная кинезотерапия, включающая элементы специализированных систем: Баланс -I, PNF, Фельденкрайса, Войта; вертикализация с помощью роботизированного поворотного стола и др.

Правильное позиционирование

17

Задачи и методики физической реабилитации в острый период (21 день) церебрального инсульта.

Задачи реабилитации: поддержание симметричной сенсорной афферентации от проприорецепторов суставов и мышц при лечении положением; поддержание устойчивой реакции вегетативной нервной системы на дозированную нагрузку увеличивающейся интенсивности; активную этапную вертикализацию больного и восстановление статического стереотипа; повышение толерантности больного к физическим нагрузкам; этапное восстановление динамического стереотипа туловища и проксимальных, средних и дистальных отделов верхних и нижних конечностей — дестабилизация патологических систем, восстановление правильной пусковой афферентации и рефлекторной деятельности, концентрация внимания на последовательности и правиль-

ности «включения» мышц в конкретный двигательный акт, интенсификация процессов восстановления и (или) компенсации дефекта с активацией индивидуальных резервов организма пациента за счет формирования новых функциональных связей,

18

использование синкинезий на этапе инициализации физиологической двигательной активности, торможение нефизиологических движений и патологических позных установок, разработка амплитуды и точности активных движений, борьба с повышением мышечного тонуса и выравнивание его асимметрии; улучшение сенсорного обеспечения двигательных актов (визуальный, вербальный, тактильный контроль); восстановление статического стереотипа вертикального положения; начало обучения навыкам симметричной ходьбы с дополнительной опорой, активной самостоятельной ходьбы; коррекция нарушений глотания; коррекция речевых расстройств; бучение безопасному перемещению с помощью средств дополнительной опоры и перемещения; обучение элементам функционального приспособления к выполнению социально значимых действий по самообслуживанию и восстановлению активной роли в повседневной жизни; контроль за процессами восстановления.

С этой целью применяются следующие методы: лечение положением; дыхательные упражнения (активные приемы); дальнейшая постепенная активная вертикализация больных; онтогенетически обусловленная кинезотерапия; механотерапия; занятия на циклических тренажерах; тренировки с использованием биологической обратной связи по параметрам ЭНМГ, стабилометрии, гониометрии и др.; динамическая проприокоррекция, обучение бытовым навыкам (эрготерапия)

19

20