6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интегративный_лагерь_для_детей_с_двигательными_нарушениями

Функциональная физическая реабилитация в интегративном лагере

В летний лагерь на «двигательную» смену родители приезжают, заинтересовавшись программой реабилитации, которую мы предлагаем для детей с двигательными нарушениями. В течение двух недель, отведенных на программу, они готовы работать вместе со специалистами над улучшением двигательного поведения своего ребенка. Собственно это и определяет наши принципы построения реабилитационного курса. Лагерь — это не то место, куда родители «сдают» ребенка, чтобы специалисты его реабилитировали. Здесь не дают жестких рекомендаций и не «прописывают», сколько раз делать те или иные упражнения. Наша идея заключается

втом, чтобы вместе с родителями определить наиболее актуальные для ребенка области двигательного развития, научиться вместе ставить конкретные цели, вместе придумать, как можно осваивать необходимые движения, попробовать это вместе сделать, а затем оценить результаты.

Говоря о теоретических основах нашей программы, необходимо остановиться на нескольких моментах. Во-первых, это эволюция подходов к физической реабилитации людей с поражениями центральной нервной системы (ЦНС). Она началась

в50-х годах прошлого века, т.е. охватывает весь современный период развития реабилитационных технологий. Изменение представлений о том, как необходимо проводить реабилитацию, было связано, прежде всего, с изменением представлений о функционировании ЦНС и о моделях контроля за движениями. Иными словами, с ответами на ключевые вопросы, например, что происходит при повреждении ЦНС и как происходит

11

восстановление после повреждения ЦНС. В самом начале, в 50-е годы, нейрореабилитация основывалась на иерархической модели организации ЦНС, и главным подходом было мышечное переобучение. Центральное место занимали представления о том, что ЦНС контролирует сокращения мышц и что именно работа отдельных мышц определяет движения и их качество. Следовательно, необходимо выявить слабые или плохо функционирующие мышцы и «заставить их работать». Эта тактика была вполне успешной в случае восстановления после полиомиелита или иных спинальных повреждений (а именно такие пациенты — после эпидемии полиомиелита — и были основными клиентами специалистов по физической реабилитации в 50-е годы).

Однако постепенно накапливались эмпирические данные о том, что для пациентов после инсульта, детей с церебральным параличом и пациентов после травм ЦНС такие подходы неэффективны. Революция во взглядах произошла, когда акценты сместились с периферических, «мышечных», последствий повреждения ЦНС в сторону взгляда на двигательные нарушения как проявления сбоя в контроле ЦНС за движениями. В 50–60-е годы было предложено множество нейроразвивающих, или нейрофизиологических, подходов к помощи. Общим для них были представления о том, что ЦНС контролирует движения, а не мышцы, и специалисты могут воздействовать на образцы движения пациента, используя специфические приемы сенсорной стимуляции, основанные на проприоцепции и правильном перемещении пациентов.

В 80–90-е годы на смену всеобщему увлечению нейроразвивающими методиками пришли идеи J. Carr и R. Shepherd о двигательном переобучении. К этому времени появились данные о том, что функционирование ЦНС в целом, и в частности, контроль за движением, построены не иерархически, что существуют горизонтальные связи между различными областями мозга, их взаимосвязь и распределение контроля над функциями, а также определенная автономия отдельных функциональных областей ЦНС. Кроме этого, очень обнаде-

12

живающие результаты дали исследования нейропластичности, доказавшие, что после повреждения нервной системы развитие новых связей между нейронами возможно, а количество связей и определяет восстановление функций. Общепринятыми становятся представления о том, что человек не научится функциональным движениям, лишь повторяя пассивные, а обучение функционально значимым двигательным навыкам повышает эффективность реабилитации. Реабилитационные занятия теперь основывались на разнообразной тренировке активных движений, инициированных самим пациентом, на функциональных движениях, которые имеют смысл для пациента. Для поддержки правильных движений начали использоваться различные виды обратной связи, а ненужную мышечную активность по мере обучения каждому движению или навыку постепенно уменьшали, т.е. в процессе занятий движение становилось более экономным и рациональным. Далее подходы развивались по пути анализа задач пациента. Широкое распространение получили идеи Н. А. Бернштейна, говорившего, что любое движение — это ответ на проблему, стоящую перед ЦНС, и что в течение жизни любой индивид накапливает опыт движения и опыт обучения движениям.

Во-вторых, для наших реабилитационных программ, наряду с идеей обучения движению и современными представлениями о функционировании нервной системы, важны также экологический подход к вмешательству и функциональная реабилитация. В последние десятилетия появилось множество работ, доказывающих высокую эффективность реабилитации, которая проводится не в специально оборудованном зале для ЛФК, а по месту жительства ребенка, например, на детской площадке, в ванной комнате, в детской, на даче. Такой подход к организации реабилитации и других программ вмешательства в естественной для ребенка среде называют экологическим.

В 2001 году M. Ketelaar с соавторами сравнила эффективность традиционной реабилитационной программы с программой функциональной реабилитации, в ходе которой

13

специалист, казалось бы, только играл с ребенком в обычной обстановке. Естественно, игры выбирались с учетом проблем ребенка, но в целом они были ориентированы на возраст. В ходе этого и ряда других исследований было доказано, что освоение двигательных навыков и их перенос из одной обстановки в другую проходили успешнее, если реабилитация проводилась в естественной среде.

Кроме этого, авторы отмечали, что дети, участвовавшие в программе функциональной реабилитации, более мотивированы к занятиям, а у родителей реже возникали проблемы, связанные с негативизмом ребенка по отношению к занятиям. Функциональная физическая реабилитация была направлена на улучшение движений, необходимых для конкретных видов активности, приоритетных для ребенка и его семьи. Таким видом активности может быть, например, игра в футбол — здесь необходимо развивать равновесие стоя, силу мышц ног, участвующих в поддержании позы стоя и в ударе по мячу. Программа реабилитации должна соотноситься с функциональными задачами, которые стоят перед ребенком и его семьей в конкретный период жизни. Эти задачи включают не только и не столько двигательные навыки как таковые, а, скорее, навыки самообслуживания, игру и иные подобные действия, в которые интегрированы необходимые движения. Безусловно, необходимость различных видов помощи, интенсивность программ вмешательства и актуальность тех или иных целей будут значительно отличаться в зависимости от возраста ребенка.

И последним важным компонентом, определяющим реабилитационную программу в лагере, является роль родителей и взаимодействие родителей и специалистов. Начиная с середины 90-х годов сначала на Западе, а затем и в нашей стране общим местом стали рассуждения о необходимости партнерства между родителями и специалистами. При этом ни цели такого партнерства, ни суть партнерских отношений часто не обсуждаются подробно. В целом ряде публикаций авторы повторяют: «Цели вмешательства и содержание про-

14

граммы разрабатываются совместно с родителями на основе партнерства», не вкладывая, похоже, глубокого смысла в эти слова. Кроме возможных противоречий между специалистом и родителем, когда, например, специалист пытается изменить привычные родителю способы ухода за ребенком, возникают и проблемы с выбором приоритетов программы помощи — точки зрения специалиста и родителя бывают диаметрально противоположными. О том, как родитель и специалист могут прийти к единому взгляду и скорректировать свои позиции, рассказано в разделе о программах поддержки родителей, а здесь мы остановимся на особенностях организации собственно программы реабилитации.

В нашем случае важно то, что жизнь в лагере проходит на виду у всех и провести грань между занятиями и обычной жизнью непросто. Форма занятий всегда диктует рамки взаимодействия специалиста и родителя. Вопросы, которые уместно поднять на индивидуальном занятии, часто невозможно затронуть в группе, или наоборот. Невозможность отделить работу от своего быта касается в равной степени и специалистов: если ты живешь вместе со своими пациентами, то удержаться в профессиональных границах достаточно сложно.

Именно поэтому, планируя взаимодействие внутри лагеря, мы искали уже существующие подходы, которые, по нашему мнению, можно было бы реализовать в таких специфических условиях. Нам требовалась модель весьма интенсивного взаимодействия семьи и специалистов, чтобы терапия проникала в повседневную жизнь и значительно меняла привычный распорядок жизни семьи (ведь именно это происходит в лагере!). Кроме того, модель должна была предусматривать подробные обсуждения происходящего между родителями и специалистами.

Такой моделью оказалась программа интенсивной сетевой тренировки, разработанная в шведском городе Упсала в середине 90-х годов. Создание программы явилось совместным ответом родителей и специалистов на противоречия, которые они видели в обычной системе реабилитации. Родители

15

хотели, чтобы во время встреч со специалистами можно было больше обсуждать повседневную жизнь детей, а не только занятия специалиста с ребенком. Также их не вполне устраивала и позиция профессионалов в отношении «неправильных» движений, которые дети все равно делают, как бы взрослые ни стремились поддерживать у ребенка только «правильные» образцы движений. Родителям хотелось, чтобы рекомендованные профессионалами упражнения поддерживали активность ребенка в повседневной жизни, а не подменяли обычные для ребенка виды деятельности. В свою очередь, специалисты стремились к тому, чтобы родители вместе с ними пытались достичь конкретных целей вмешательства, а не просто повторяли рекомендованные упражнения. В результате родилась очень интересная программа реабилитации, когда совместные обсуждения родителей и специалистов занимают, пожалуй, такое же важное место, как и сами упражнения. Иными словами, программа нацелена на групповое взаимодействие детей и родителей, совместный поиск решений и повышение физической активности детей.

Как это выглядит в Упсале? Родители и дети собираются 1-2 раза в неделю на групповое занятие. Каждое занятие состоит из «круга», или общей части: приветствие, групповые игры, обсуждение того, что произошло со времени предыдущей встречи. Затем каждый ребенок с родителем может выбрать виды активности и упражнения, необходимые для достижения конкретных функциональных целей. Цели формулируются вместе — родителями и специалистами — на отдельном обсуждении. Специалисты, участвующие в работе группы, помогают выполнять упражнения правильно, иногда предлагают новые виды деятельности и поддерживают атмосферу активности в группе. В конце все вместе пьют чай и обсуждают трудности и достижения семей, изменения, произошедшие с ребенком.

Такая модель помощи обеспечивает очень тесный контакт профессионалов и родителей. К тому же у специалиста есть достаточно времени и возможностей, чтобы мягко включить-

16

ся во взаимодействие ребенка и родителя, ответить на вопросы и помочь с выполнением тех или иных упражнений.

Что же получилось у нас? Занятия физической реабилитацией в лагере занимают первую половину дня. За это время проходит групповое занятия (приблизительно 1 час), а затем дети и родители занимаются индивидуально. Групповое занятие строится следующим образом.

I. «Круг»1

Традиционно «круг» включает приветствие, игры на запоминание имен (это важно в начале смены, чтобы дать возможность детям познакомиться), игры по кругу, когда нужно ждать своей очереди. Важно помнить, что в кругу на каждого ребенка, требующего помощи, должен приходиться взрослый (см. рис. 1 и 2).

рис.1

1 Основные принципы проведения «Круга» многократно описывались в специальной педагогической и психологической литературе, поэтому мы включили в данные материалы только основные принципы сенсомоторной тренировки и привели примеры игры. — Прим. авт.

17

рис.2

Кто именно занимается с ребенком в группе, зависит от условий и программы конкретной смены — иногда это родитель, иногда волонтер или специалист, но в любом случае это должен быть человек, хорошо знакомый ребенку. Специфичным для «двигательной» смены стало включение в эту часть группового занятия сюжета для сенсомоторной тренировки.

Здесь необходимо пояснить, что такое сенсомоторная тренировка. Основы этого подхода к помощи таковы: ребенок с двигательными нарушениями не получает того сенсорного и двигательного опыта, который необходим для когнитивного развития. В этом случае обучение ребенка, например изучение понятий «большой» и «маленький», не базируется на личном сенсомоторном опыте ребенка, так как он не имел возможности активно манипулировать большими и маленькими предметами, не ронял на себя большую подушку или не кидал маленькую, не играл большим и маленьким мячами и т.п. Следовательно, попытка научить ребенка различать эти понятия будет носить отвлеченный характер и, скорее всего,

18

ребенку будет труднее их усвоить. Исходя из этих наблюдений, был разработан подход, когда детям с выраженными функциональными нарушениями помогают получить недостающий сенсомоторный опыт и все обучение начинается с сенсомоторного изучения объектов и явлений окружающего мира. В лагере есть возможность «изучить» таким активным способом множество новых для ребенка вещей: запахи лесных трав, стук дождя по палатке (это можно устроить, насыпая фасоль в таз над головами детей), свет от фонарика, ствол дерева и т.п.

Еще одной составляющей сенсомоторной тренировки является изучение схемы тела, взаимоотношений частей своего тела и физических объектов вокруг нас, а также физического отношения своего тела к другим людям. Поэтому в рамках сенсомоторной тренировки мы много ползаем, катаемся в тазах и на одеялах, лазаем на горки, пролезаем под препятствия, катаем друг друга по траве (см. рис. 5 и 11).

рис.3

19

рис.4

Обычно сенсомоторная тренировка строится вокруг какогото сюжета. Например, «путешествие в лес» позволяет сначала проверить соответствие экипировки, намазать открытые участки тела отпугивающей комаров жидкостью (и то и другое — изучение схемы тела); затем, взявшись за руки, «поехать на поезде» (взаимодействие своего тела и других людей); затем «преодолеть болото и бурелом» (взаимодействие тела и физических объектов); найти и прикатить «бревна» для костра (поскольку роль «бревен» выполняют другие дети или взрослые, то это взаимодействие своего тела и окружающих людей) и т.д. Во время путешествия может произойти масса событий, и в такой сюжет можно вводить бесконечное количество объектов и игр.

II. Общая игра

Иногда в групповом занятии мы выделяем еще одну часть — «общую игру». Чаще всего мы делаем это тогда, когда приглашаем для участия в групповом занятии детей без нарушений развития, тех, кто по возрасту либо помладше, либо постарше, чем группа детей с двигательными нарушениями. Общая игра в данном случае представляет собой

20