Лечение переломов грудных и поясничных позвонков

Консервативное лечение. Консервативное лечение может быть использовано практически при всех видах неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков, но наилучшие результаты наблюдаются у пострадавших со стабильными переломами.

Среди наиболее распространенных методов консервативного лечения следует отметить: а) метод одномоментной реклинации позвоночника (исправления клиновидной деформации позвонка) с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом; б) метод постепенной реклинации; в) функциональный метод Гориневской и Древинг.

Метод одномоментной реклинации с последующей иммобилизацией позвоночника гипсовым корсетом впервые применил Davis в 1929 году. В настоящее время одномоментную реклинацию переразгибанием проводят на ортопедическом столе. Срок ношения гипсового корсета после одномоментной репозиции составляет обычно 4-6 мес. Основным недостатком метода является опасность вторичного повреждения спинного мозга при проведении манипуляции у больных с переломами грудных позвонков, а также высокий риск развития острой динамической кишечной непроходимости (пареза кишечника). Метод противопоказан при травматическом спондилолистезе, множественных переломах ребер, ожирении, тяжелом соматическом состоянии.

Постепенная (этапная) реклинация позволяет восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в поврежденном отделе позвоночника и избежать осложнений, связанных с проведением одномоментной репозиции. Постепенную реклинацию выполняют на валиках различного диаметра, подкладывая их под спину больного в проекции сломанного позвонка. Высоту валика увеличивают каждые 2 –3 дня и доводят до 10-12 см к 8-10 сут. В качестве реклинирующих валиков используют мешочки с льняным семенем из-за его высокой сыпучести. Вследствие переразгибания постепенно происходит расправление сломанного позвонка и восстановление его анатомической формы. Срок постельного режима в зависимости от тяжести повреждения позвоночника составляет от 1 до 2,5 мес. После проведения постепенной репозиции следует использовать жесткий корсет (в течение 6-8 мес.) для сохранения достигнутой коррекции. При проведении постепенной реклинации целесообразно выполнение упражнений комплекса Гориневской-Древинг.

Функциональный метод Гориневской-Древинг получил широкое распространение в клиниках нашей страны в 1933 году. Метод предполагает соблюдение постельного режима в течение длительного времени (1,5 – 2,5 мес.), а также занятия лечебной гимнастикой по специально разработанной программе. Курс лечебной физкультуры включает 4 периода. Занятия, направленные на укрепление дыхательной мускулатуры, мышц позвоночника, спины и живота, начинают с первых суток после травмы. Уже через 2 мес. после поступления в стационар у пострадавшего формируют выраженный «мышечный корсет», удерживающий позвоночник в состоянии некоторой гиперэкстензии. В ряде случаев для разгрузки позвоночника проводят продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонной плоскости. В связи с тем, что метод не обеспечивает восстановления анатомической формы сломанного позвонка, его можно применять только при незначительной степени клиновидной деформации тела позвонка.

Хирургическое лечение переломов грудных и поясничных позвонков показано при осложненных переломах позвоночника с сохраняющейся компрессией спинного мозга; при нестабильных травмах позвоночника с наличием непосредственной угрозы вторичного повреждения спинного мозга, его корешков, магистральных сосудов и оболочек; при выраженной посттравматической клиновидной деформации тела позвонка, кифотической деформации позвоночника; при посттравматическом стенозе позвоночного канала более чем на 30-35% его диаметра на уровне Th11-Th12 позвонков; 35-45% на уровне L1; 50-55% ниже уровня L2 позвонка; при «взрывных» раздробленных переломах тел позвонков; при необходимости ранней активизации больных, имеющих тяжелые множественные, сочетанные травмы или обширные повреждения кожи.

Все оперативные вмешательства при неосложненных компрессионных переломах позвоночника можно разделить на две группы. В первую группу входят операции, обеспечивающие временную стабилизацию позвоночника и разгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома. Временная фиксация поврежденного отдела позвоночника, достигается применением стабилизирующих, компрессионных, дистракционных систем, устанавливаемых в задние отделы позвоночника, а также специальных фиксаторов, закрепляющихся на передне-боковой поверхности тел позвонков. Среди современных фиксаторов для стабилизации позвоночника различают: системы задней внутренней стабилизации позвоночника; системы задней наружной (аппаратной) стабилизации позвоночника; системы передней стабилизации позвоночника.

Ко второй группе относят костно-пластические операции, направленные на постоянную стабилизацию поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками. В качестве пластического материала могут быть использованы ауто- или аллокость, а также синтетические имплантаты.

Объем оперативного вмешательства при вертебральных травмах определяется величиной деформаций позвоночника и позвоночного канала, характером разрушения тела позвонка. Так, пострадавшим с нестабильными проникающими переломами позвоночника целесообразно осуществлять раннюю заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника металлическими конструкциями. В тех случаях когда имеется значительная посттравматическая деформация тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала, заднюю фиксацию необходимо дополнять реконструктивными операциями на вентральных отделах позвоночника (передний спондилодез)

При травмах позвоночника, сопровождающихся сдавлением спинного мозга и его структур, в операции коррекции и фиксации позвоночника добавляют элементы декомпрессии невральных структур. Применяют методы задней декомпрессии (ламинэктомия) и передней - (резекция фрагментов сломанного позвонка, обусловливающих компрессию спинного мозга). При выполнении переднего спондилодеза, передней фиксации позвоночника и декомпрессии спинного мозга для подхода к телам позвонков, в зависимости от уровня повреждения, используют трансторакальные или внебрюшинные доступы.

При осложненных переломах проводят мероприятия, связанные с развившимися нарушениями функции тазовых органов, а также предупреждающие пролежни (уход за кожей, применение системы Монро, наложение надлобкового свища, опорожнение кишечника н др.).

Военно-врачебная экспертиза. Рядовые после компрессионного перелома негодны к службе в армии. Годность к военной службе офицерского состава определяют индивидуально.

Переломы отростков позвонков