ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА.

Повреждения позвоночника и спинного мозга в структуре травм опорно-двигательного аппарата костно-мышечной системы составляют от 0,5 до 1,7%.

Классификация. По локализации травмы позвоночника подразделяют на повреждения шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов. По характеру повреждений структур позвоночника выделяют: повреждения связочного аппарата без костных изменений (частичное повреждение, разрыв связок); переломы тел позвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые, оскольчатые "взрывные", горизонтальные - типа Шанца); переломы в области заднего полукольца позвонков (переломы дужек, остистых, поперечных и суставных отростков); переломо-вывихи и вывихи позвонков.

По наличию неврологических расстройств различают неосложненные переломы, не сопровождающиеся травмой структур нервной системы, и осложненные, характеризующиеся повреждением спинного мозга и его корешков (позвоночно-спинномозговая травма).

По принципу стабильности закрытые повреждения позвоночника подразделяют на стабильные и нестабильные. Нестабильность позвоночника – патологическое состояние, характеризующееся возникновением опасных для спинного мозга и его корешков деформаций и смещений костных или мягкотканных структур позвоночного столба в процессе выполнения физиологических движений. Причиной развития синдрома нестабильности позвоночника при травме являются повреждения костных и мягкотканных структур, обеспечивающих поддержание стабильности.

Существуют концепции поддержания стабильности позвоночника. Они основаны на разделении позвоночного столба на две или три опорные колонны. Согласно двухколонной концепции стабильности позвоночника (F. Holdsworth, 1963), костно-связочный аппарат позвоночника делят на две опорные колонны: переднюю и заднюю. Передняя состоит из тел позвонков и межпозвонковых дисков, а также передней и задней продольных связок. Задняя опорная колонна образована дугами позвонков, дугоотростчатыми суставами, поперечными и остистыми отростками, желтыми, межостистыми, надостистыми и межпоперечными связками. Нестабильной считают травму позвоночника, характеризующуюся повреждением структур заднего опорного комплекса. Согласно трехколонной концепции (F.Denis ,1983), в структуре передней колонны (по двухколонной концепции) выделяют две самостоятельных - переднюю (передние 2/3 тела позвонка) и среднюю (задняя треть длины). Руководствуясь этой концепцией травму позвоночника считают стабильной, если повреждены структуры только одной из трех опорных колонн, относительно нестабильной - если повреждены структуры двух опорных колонн и абсолютно нестабильной - если повреждены структуры всех трех колонн.

По статистике подавляющее большинство травм позвоночника (68 - 83%) происходит в результате падений с высоты и автопроисшествий. У военнослужащих повреждения позвоночника чаще возникают при определенных видах деятельности, например, у летчиков в момент катапультирования из самолета или у десантников при неудачных приземлениях. В военное время причинами переломов позвоночника у военнослужащих нередко являются подрывы бронетехники на минах, завалы в разрушенных блиндажах и зданиях

Механизм. Повреждения позвоночника могут возникать в результате сгибания, сгибания и вращения, разгибания, компрессии, сгибания и растяжения, сдвига. Сгибательные повреждения позвоночника возникают при внезапном одно­моментном форсированном сгибании шеи или туловища человека. Такая деформация может произойти при автоавариях, при обрушении тяжести на плечи пострадавше­го и падении с высоты на ягодицы. В большинстве случаев при таком механизме травмы возникают компрессионные клиновидные переломы тел позвонков. В тех случаях, когда после наступившего перелома тела позвонка сгибательное насилие продолжается, тогда мо­гут повреждаться связки заднего опорного комплекса и возникает не­стабильное повреждение позвоночника. Разгибательные повреждения возникают при внезапной одномоментной гиперэкстензии позвоночника (например, хлы­стовые повреждения автомобилистов или травмы ныряльщиков) чаще в шейном отделе. При подоб­ных вертебральных повреждениях анатомические структуры заднего опорного комплекса, как правило, остаются интактными. В некоторых случаях могут на­блюдаться одно- или двухсторонние переломы в области корней дуг. Типичны­ми для разгибательных вертебральных повреждений являются разрывы перед­ней продольной связки, межпозвонкового диска или отрывные переломы краниовентральных фрагментов тел позвонков. При воздействии сгибательно-вращательного механизма происходит повреждение структур заднего опорного ком­плекса с дислокацией на уровне межпо­звонкового соединения (вывих или переломовывих). Этот механизм травмы типичен для автомобильных аварий или железнодорожных катастроф. При компрессионном механизме повреждающая сила действует по отвесной вертикали, приложенной к телам позвонков (падение с высоты, минно-взрывные травмы). Такой механизм свойст­венен для повреждений шейного и поясничного отделов позвоночника, когда тела позвонков в определенном положении могут располагаться строго по вертикальной линии. В таких случаях возникает компрессионный оскольчатый ("взрывной") перелом тела позвон­ка. При данном повреждении структуры заднего опорного комплекса остаются целыми, однако могут наблюдаться тяжелые неврологические осложнения, свя­занные со сдавлением спинного мозга или корешков конского хвоста костными фрагментами тела позвонка. При флексионно-дистракционных повреждениях позвоночника, которые обычно наблюдаются у пострадавших в автоавариях (повреждения от привяз­ных ремней), возникает разрыв практически всех элементов позвоночного стол­ба в горизонтальной плоскости в направлении сзади наперед и час­то развивается вывих или переломовывих позвонков с повреждением спинного мозга и его корешков. Повреждения позвоночника, возникающие под влиянием механизма сдвига наблюдаются редко. При этом часть позвоночного столба под влиянием действующей силы смещается в горизонтальной плоскости относительно ниж­ней фиксированной части. В результате возникают «скользящие» вывихи или переломовывихи с формированием штыкообразной деформации позвоночника. Как правило, в этих случаях происходят тяжелые повреждения спинного мозга или корешков конского хвоста.

Диагностика. Традиционное рентгенологическое исследование в 2-х стандартных проекциях является основой диагностики повреждений позвоночника. Данный метод лучевой диагностики позволяет оценить форму, размеры, структуру позвонков, состояние замыкательных пластинок тел, высоту дисков, изменения в позвоночном канале, состояние дугоотростчатых суставов, характер физиологических и патологических изгибов позвоночника. Для уточнения характера и степени повреждений различных элементов позвоночника используют: рентгенографию в косых проекциях, рентгенографию через рот, прицельную рентгенографию, рентгенографию с прямым увеличением изображения, рентгеновскую томографию. Рентгенконтрастные методы исследования позволяют в некоторой степени повысить информативность традиционных рентгенологических методик. Так, позитивную миелографию используют для визуализации дурального мешка и его содержимого, а также для оценки проходимости ликворных пространств и диагностики компрессии нервно-сосудистых элементов позвоночного канала. Компьютерную томографию (КТ) применяют для диагностики вида повреждения, определения линии перелома, особенно если она проходит в задних отделах тела позвонка и ножках дуг, обнаружения костных фрагментов, располагающихся в позвоночном канале, подвывихов и переломов в области дугоотростчатых суставов, повреждений дисков, паравертебральных гематом. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в остром периоде травмы дает возможность получить многоплановое изображение спинного мозга и выявить морфологические изменения мягкотканных структур позвоночника. МРТ позволяет констатировать факт сдавления спинного мозга и корешков конского хвоста не только костными структурами, но и участками поврежденных дисков, связок, а также эпидуральной гематомой; выявить и дать детальную ха­рактеристику повреждениям межпозвонковых дисков и разрывов связочных структур позвоночных соединений. Весьма информативным методом диагностики повреждений позвоночника является сцинтиграфия с фосфатными комплексами, меченными изотопом Tc^99m, которая позволяет верифицировать диагноз перелома позвонка, изучать характер, динамику и особенности течения репаративного процесса при компрессионных переломах. Для оценки функций нервной системы используют метод электромиографии, методики определения вызванных соматосенсорных и моторных потенциалов.

Переломы шейного отдела позвоночника.

Механизм. Переломы шейного отдела позвоночника возникают под влиянием сгибательного, сгибательно-вращательного и разгибательного механизмов травмы. Чаще возникают повреждения нижних шейных позвонков (С4-С6). Переломы двух верхних шейных позвонков имеют особое значение из-за частоты и выраженности неврологических расстройств при этих травмах. Отсутствие между затылочной костью и атлантом, а также между атлантом и осевым позвонком каких-либо амортизаторов способствует их повреждению.

Многооскольчатый («лопающийся») перелом атланта (перелом Jefferson) возникает при падении на голову. В результате вклинения затылочной кости внутрь кольца атланта происходят переломы его передней и задней дуг. Передние и задние связки не повреждаются. Клиническая картина изолированного перелома довольно скудная. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в области шеи и темени. На передне-задней рентгенограмме, сделанной через рот, обнаруживают смещение латеральных масс С1 позвонка относительно суставных поверхностей С2. КТ позволяет верифицировать и уточнить диагноз. Следует отметить, что переломы Jefferson в 50% случаев сопровождаются сопутствующими переломами других позвонков шейного отдела, реже повреждением продолговатого и спинного мозга.

Перелом зуба II шейного позвонка (axis). Повреждение зуба осевого позвонка может происходить при форсированном сгибании или разгибании в шейном отделе позвоночника, а также при наклонах головы вбок. Атлант при переломе зуба смещается кпереди или кзади. Клинические симптомы зависят от степени смещения. При переломе без смещения (I степень) пострадавших беспокоит легкая болезненность при движениях головы и чувство дискомфорта в области шеи. Поскольку данный вид повреждения является нестабильным, минимальная дополнительная травма может привести к появлению неврологической симптоматики. При переломах II степени происходит смещение фрагмента зубовидного отростка и атланта кпереди. В результате возникает временная или постоянная компрессия спинного мозга задней дугой атланта. Может возникать потеря сознания. Неврологические нарушения варьируют от гипостезии в затылочной области и слабости верхних конечностей до гемиплегии и тетраплегии. Спондилография через открытый рот и в боковой проекции, а также КТ позволяют выявить перелом зуба, степень и направление смещения. При выраженных смещениях (III степень) наступает смерть. Переломы зуба, сопровождающиеся смещением кзади, как правило, вызывают незначительные неврологические нарушения.

Травматический спондилолистез С2 позвонка (перелом «палача») возникает в результате форсированного разгибания позвоночника, которое сопровождается осевой нагрузкой, например при ударе головой о лобовое стекло во время автопроисшествий. Происходит перелом межсуставной части дуги С2 позвонка, а при продолжающейся гиперэкстензии смещение его тела кпереди. Пациентов беспокоит боль в зоне иннервации затылочного нерва (половина затылочной области) , ограничение движений, ощущение неустойчивости в шейном отделе позвоночника. Нередко в области лба и подбородка имеются ссадины и подкожные кровоизлияния. На рентгенограммах позвоночника в боковой проекции определяют переломы корней дуг С2 позвонка, смещение его тела кпереди.

Переломы и переломовывихи нижних (С3-С7) шейных позвонков.

Симптомы. При компрессионных переломах С3-С7 позвонков (сгибательный механизм) пострадавшие жалуются на боль в шейном отделе позвоночника. Мышцы шеи напряжены. Подвижность позвоночника значительно ограничена. Надавливание на остистый отросток сломанного позвонка болезненно. Значительное увеличение межостистого промежутка (разрыв меж- и надостистых связок), изломанность линии остистых отростков в виде штыка дают возможность говорить о нестабильном переломе. При рентгенографии в боковой проекции определяют клиновидную деформацию одного из тел позвонков, травматический кифоз. Неврологическая картина зависит от величины смещения фрагментов сломанного позвонка в позвоночный канал и степени компрессии спинного мозга. При односторонних вывихах (сгибательно-вращательный механизм) боль в области шеи локализуется чаще с одной стороны, голова повернута в противоположную вывиху сторону, подбородок обращен к плечу. Для неврологического статуса характерна монорадикулопатия на уровне подвывиха, спинной мозг повреждается редко. На рентгенограммах в ¾ (трехчетвертных) проекциях определяется смещение нижнего суставного отростка вышележащего позвонка кверху и кпереди («сцепившийся» вывих). Двухсторонние вывихи и переломовывихи шейных позвонков (сгибательный механизм) сопровождаются смещением головы кпереди. Подбородок расположен по срединной линии и несколько приподнят. Остистый отросток позвонка, расположенного под вывихнутым позвонком, выступает. Травма нередко сопровождается значительной компрессией спинного мозга, вплоть до пара- и тетраплегии. Рентгенологическим исследованием в боковой проекции устанавливают смещение тела позвонка кпереди, дезинтеграцию суставных отростков определяют при рентгенографии в ¾ - проекциях и КТ.

Следует иметь в виду, что кроме переломов в шейном отделе позвоночника могут быть разрывы связок и межпозвонковых дисков. Разрывы связок проявляются локальной болью и ограничением подвижности. В этом убеждаются после тщательного рентгенологического исследования, исключающего костные повреждения. При разрывах дисков клиническая картина весьма многообразна. Она зависит от уровня повреждения, локализации и величины грыжевого выпячивания межпозвонкового диска. Могут отмечаться локальные боли при движениях, кашле, а также явления шейного радикулита с вынужденным положением головы, ограничением подвижности.

Первая помощь. Необходимо уложить больного на щит, иммобилизировать шейный отдел позвоночника полужестким воротником и направить его в госпиталь. На месте травмы, в МПП запрещают всякие действия, направленные на изменение положения головы, вытяжение и другие, которые могут нанести дополнительные, нередко непоправимые, повреждения,

Лечение повреждений шейного отдела позвоночника. При повреждении связочного аппарата шейного отдела позвоночника накладывают иммобилизацию (шейный воротник на 4 недели). В последующем назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику. При разрывах дисков объем лечебных мероприятий определяется степенью повреждения - от иммобилизации до оперативных вмешательств на диске и телах позвонков.

При неосложненных компрессионных переломах тел С3-С7 позвонков с незначительной клиновидной деформацией проводят иммобилизацию позвоночника жестким воротником Шанца (корсетом из гипса или поливика) в течение 3-4 мес. При тяжелых нестабильных переломах, переломовывихах и подвывихах шейных позвонков, применяют вытяжение с помощью петли Глиссона или галотракции (аппаратное вытяжение за череп). При использовании петли головной конец кровати приподнимают. Груз постепенно увеличивают и доводят до 10 кг. При сгибательном переломе шейных позвонков с углом открытым кпереди подушку под голову не подкладывают. После полного устранения смещения позвонка груз уменьшают до 4—5 кг. Вытяжение продолжают до 30 дней, затем выполняют иммобилизацию шейного отдела позвоночника (жестким воротником на 2-4 месяца). Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда имеется сдавление спинного мозга фрагментами сломанного позвонка или не удается устранить смещение позвонка консервативными методами; а также тело позвонка значительно разрушено с формированием выраженного кифоза. Оперативное лечение включает декомпрессию спинного мозга, устранение деформации позвоночника и его стабилизацию передними (пластины) или задними (ламинарные контракторы, трансартикулярные фиксаторы) металлическими конструкциями, передний спондилодез.

При переломах верхних шейных позвонков устранение смещений и иммобилизация позвоночника достигается скелетным вытяжением за кости черепа с последующей фиксацией позвоночника краниоторакальными корсетами (в течение 3-4 месяцев), применением гало-аппаратов. По показаниям выполняют оперативные вмешательства как вентральными (антлантоаксиальный спондилодез), так и задними (окципитоспондилодез) доступами.