Глава 14
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Кость обладает многотканевой структурой и в ней могут развиваться различные по своему гистогенезу опухоли. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли костей. Злокачественные опухоли разделяют на первично костные и метастатические.
Международная классификация первичных опухолей костей и опухолеподобных заболеваний.
I Костеобразующие опухоли
1. Доброкачественные: остеома, остеоид-остеома, остеобластома.
2. Злокачественные: остеогенная саркома, юкстакортикальная (параостальная) саркома.
II. Хрящеобразующие опухоли.
1. Доброкачественные: хондрома, остеохондрома, хондробластома, хондромиксоидная фиброма.
2. Злокачественные: хондросаркома, юкстакортикальная хондросаркома, мезенхиматозная хондросаркома.
III. Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома).
IV. Опухоли костного мозга: саркома Юинга, ретикулосаркома, лимфосаркома, миелома.
V. Сосудистые опухоли.
1. Доброкачественные: гемангиома, лимфангиома, гломангиома.
2. Промежуточные (неопределенные): гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома.
3. Злокачественные: ангиосаркома.
VI. Прочие соединительнотканные опухоли.
1. Доброкачественные: десмоидная фиброма, липома.
2. Злокачественные: фибросаркома, липосаркома, мезенхимома, недифференцированная саркома.
VII. Прочие опухоли: хордома, адамантинома, неврилеммома (шваннома, невринома), нейрофиброма.
VIII. Неклассифицированные опухоли.
IX. Опухолеподобные поражения: хондроматоз костей, солитарная и аневризматическая киста, юкстакортикальная киста (внутрикостный гангион), метафизарный кортикальный дефект (неостеогенная фиброма), эозинофильная гранулема, фиброзная дисплазия, оссифицирующий миозит, бурая опухоль при гиперпаратиреоидизме.
Общие принципы диагностики
Диагностика опухолевых заболеваний костей, прежде всего из-за их полиморфности, очень трудна. Диагноз устанавливают на основании данных клинических, рентгенологических и патоморфологических исследований. Современный уровень диагностики включает компьютерную томографию, ангиографию, радиоизотопную диагностику (сцинтиграфия), магнитно-резонансную томографию, лабораторные исследования и другие.
Основные принципы комплексного лечения первичных опухолей костей
Выбор адекватного метода лечения первичных опухолей скелета осуществляют дифференцированно с учетом микроскопического строения опухоли, ее локализации, чувствительности к лучевой и химиотерапии.
Большинство доброкачественных опухолей костей требует хирургического лечения. Показания и противопоказания к оперативному лечению злокачественных опухолей зависят от гистологического строения, характера роста новообразования, степени его распространенности, анатомической локализации, общего состояния больного и других факторов.
Оперативные вмешательства подразделяют на две группы: сберегательные операции и ампутации или экзартикуляции (в том числе межлопаточно-грудная ампутация и межподвздошно-брюшное вычленение).
Принципы оперативных вмешательств включают: радикальный характер операции, возможно минимальный риск, абластичность, по возможности сохранение конечности без нарушения функции.
Хирургическое лечение злокачественных опухолей как правило проводят в комплексе с химиотерапией и лучевой терапией. В некоторых случаях эти методы лечения следует рассматривать как основные, например, при неоперабельных опухолях. Возможности клинического применения противоопухолевых препаратов находятся в прямой зависимости от локализации и стадии развития опухолевого процесса, гистологической структуры опухоли, особенностей организма больного. Наиболее часто используют высокие дозы метатрексата, комбинацию БЦД (блеомицин, циклофосфан и дактиномицин) и адриамицин и другие.
Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения сарком костей применяют редко в связи с низкой радиочувствительностью ряда первичных костных новообразований скелета. Наибольшее значение этот метод имеет как один из компонентов комплексной терапии в сочетании с хирургическим вмешательством или химиотерапевтическим воздействием.
Облучение наиболее эффективно при лечении саркомы Юинга и ретикулосаркомы кости, для которых характерна высокая чувствительность к радиации. Также чувствительны к лучевой терапии саркомы мягких тканей. Применение адъювантной лучевой терапии после экономных оперативных вмешательств позволяет повышать частоту благоприятных результатов лечения. Для сведения к минимуму риска возможного пропуска зон местного распространения опухоли часто используют большие поля облучения. Поля облучения, как правило, захватывают здоровые ткани примерно в 10 см выше и ниже области предполагаемой резекции.