Форма В.5
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель территориального органа управления здравоохранением « » ______________ г.
Расчет сил и средств, выделяемых территориальными учреждениями здравоохранения
|
|
|
|
|
|
Число специалис |
|
|
|
|
|
|
тов в ф орм иро |
|
Адрес, |
|
|
Вид о ка |
Возмож- |
|
вании |
|
|
Н аим ено |
К оли |
ности |
|
|
|
|
зы вае |
|
|
|
|
ф ам илия |
чество |
оказания |
|
сред |
|
|
вание |
мой |
|
|
|
и долж ность |
ф орм иро |
ф о р - |
меди |
помощи |
|
ний |
|
|
руководителя, |
миро- |
за 10 ч |
|
меди |
|
|
ваний |
цинской |
|
все |
|
телеф он |
ваний |
работы, |
врачи |
|
|
помощи |
цин |
го |
|
|
|
|
чел. |
|
ский |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
п ер |
|
|
|
|
|
|
|
|
сонал |
|
|
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
Согласовано: (руководители, перечисленные в графе 3). Директор ТЦМК « » _____________ ____г.
Форма В.6
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
территориального органа управления здравоохранением
« » ______________ г.
Расчет обеспеченности медицинских учреждений средствами коллективной защиты
|
|
Н аим енование |
Число |
|
|
К оэф ф ициент |
|
№ |
лиц , |
Н аименование |
Вмести |
|
ослабления |
|
п /п |
медицинского |
нуж даю |
защ итного |
мость, |
ионизирующего |
|
учреж дения, адрес |
щ ихся |
сооруж ения, адрес |
чел. |
|
|
излучения |
|
|
|
в укрытии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
Согласовано: (руководители учреждений, перечисленных в графе 2) |
|
Директор ТЦМК |
Начальник отдела противорадиационной |
|
« |
» __________________ г. и противохимической защиты террито |
|
|
|
риального управления МЧС |
|
|
|
« |
» __________________ г. |
Форма В.7
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель территориального органа управления здравоохранением « » ______________ г.
Расчет обеспеченности медицинских учреждений средствами индивидуальной защиты
|
|
|
|
Количество СИЗ, шт. |
|
|
|
|
|
|
организация, по |
Ответст |
|
Наименование |
|
Потреб |
|
ставляющая до |
венный |
№ |
Наименование |
|
полнительные |
имеется |
за до |
п/п |
медицинского |
СИЗ |
ность, |
СИЗ |
|
полни- |
|
учреждения |
|
шт. |
в нали |
|
|
тельные |
|
|
|
|
чии |
адрес, наи |
коли |
|
|
|
|
поставки |
|
|
|
|
|
менование |
чест |
|
|
|
|
|
|
организа |
во, |
|
|
|
|
|
|
ции |
шт. |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
Согласовано: (руководители учреждений, перечисленных в графе 2) |
Директор ТЦМК |
|
Начальник отдела противорадиационной |
« |
» __________________ г. |
и противохимической защиты террито |
|
|
|
риального управления МЧС |
|
|
|
|
< » __________________ г. |
|
Форма В.8
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель территориального органа управления здравоохранением « » ______________ г.
Расчет на проведение йодной профилактики больным и персоналу медицинских учреждений
|
|
Число |
|
|
Организация, поставляющая |
№ |
Наименование |
нуждаю |
Требу |
Имеет |
дополнительные препараты |
щихся |
|
коли |
срок |
ответст |
п/п |
медицинского |
в йодной |
ется |
ся доз |
учрежде |
учреждения |
профи |
доз |
чест |
по |
венный за |
|
|
лактике, |
|
|
ние |
во |
ступ |
поступле- |
|
|
чел. |
|
|
|
доз |
ления |
: ние |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Согласовано: (руководители учреждений, перечисленных в графах 2 и 6) Директор ТЦМК « » __________________ г.
Форма В.9*
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель территориального органа
управления здравоохранением « » ______________ г.
Расчет на эвакуацию больных из медицинского учреждения
|
|
|
Число |
Н аименование |
|
|
№ |
Н аименование медицинского |
больных, |
и адрес медицин |
Число |
|
п /п |
учреж дения |
подлеж ащ их |
ского учреж дения, |
приним аемы х |
|
эвакуаци и, |
в которое эвакуи |
больных, чел. |
|
|
|
|
|
|
чел. |
рую т больных |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Согласовано: (руководители учреждений, перечисленных в графах 2 и 4) Директор ТЦМК
* Т ол ь к о для тер р и тор и и су б ъ ек то в Р осси й ск о й Ф ед ер а ц и и с вы сокой и п овы ш ен н ой ст еп ен ь ю р ад и ац и он н ой оп асн ости
Форма ВЛО*
|
|
УТВЕРЖДАЮ |
|
|
|
Руководитель |
|
|
|
территориального органа |
|
|
управления здравоохранением |
|
|
« » ______________ г. |
|
Расчет на эвакуацию медицинских учреждений |
|
|
из зоны возможного радиоактивного загрязнения |
|
№ |
Наименование медицинского |
Место постоянного |
Место эвакуации, адрес по |
ордеру |
п/п |
учреждения |
размещения |
вариант 1 |
вариант 2 |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Согласовано: (руководители учреждений, перечисленных в графе 2, и главы администраций мест эвакуации, перечисленных в графах 4 и 5)
Директор ТЦМК « » __________________ г.
УТВЕРЖДАЮ
Глава администрации района (по месту расселения)
« » _______ '_______ г.
Форма ВЛ1*
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель территориального органа управления здравоохранением
Расчет на размещение персонала медицинских учреждений и членов их семей в пунктах эвакуации
|
|
Подлежит размещению, чел. |
Выделяется жилая площадь |
№ |
Наименование |
|
|
|
|
жилая |
прожи |
возмож |
медицинского |
сотруд |
членов |
|
П О Л Н Ы Й |
ность |
п/п |
учреждения |
всего |
пло |
вает, |
подсе |
|
ников |
семей |
адрес |
щадь, |
|
|
|
чел. |
ления, |
|
|
|
|
|
|
м2 |
|
|
|
|
|
|
|
чел. |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Согласовано: (руководители учреждений, перечисленных в графе 2,
иглавы администраций, перечисленные в соответствии с графой 6) Директор ТЦМК
«» ________________ г.
* Т ол ь к о для тер р и тор и и су б ъ ек т о в Р осси й ск о й Ф е д е р а ц и и с вы сокой и п овы ш ен н ой с т еп ен ь ю р ад и а ц и о н н о й о п а сн о сти
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма В. 12* |
УТВЕРЖДАЮ |
|
|
|
|
УТВЕРЖДАЮ |
|
|
|
|
Начальник территориального |
|
Руководитель |
|
|
|
|
управления МЧС |
|
|
|
территориального органа |
|
|
« |
» ______________ г. |
|
|
|
|
|
|
управления здравоохранением |
|
|
|
|
|
|
« |
» _______________ г. |
|
|
|
Расчет на выделение автотранспорта |
|
|
|
|
|
для проведения эвакуации медицинских учреждений |
|
|
|
|
|
|
|
Кем |
|
|
|
Пункты |
Срок за |
|
|
|
|
|
|
|
|
вершения |
|
|
|
|
|
выде |
|
Срок |
|
назначе |
перево |
|
Наименование |
Тип |
Тре |
Име |
ляет |
Ко |
Место |
ния |
зок, 4+ |
№ |
ся |
подачи |
|
|
медицинского |
маши |
бует |
ется, |
до- |
личе |
транс |
подачи |
|
|
|
|
п / п |
учреждения |
ны |
ся, |
шт. |
пол- |
ство, |
порта, |
транс |
ва |
ва |
ва |
ва |
|
шт. |
шт. |
порта |
|
|
|
|
|
ни- |
|
|
|
ри |
ри |
ри |
ри |
|
|
|
|
|
тель- |
|
|
|
ант |
ант |
ант |
ант |
|
|
|
|
|
но |
|
|
|
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 п |
12 13 |
|
Согласовано: (руководители учреждений, перечисленных в графах 2 и 6) |
Директор ТЦМК |
|
|
|
Руководитель организации, |
|
« |
» ____ ________ _____ г. |
|
выделяющей транспорт |
|
|
« » __________________ г.
* Т ол ь к о д л я тер р и тор и и су б ъ ек то в Р осси й ск о й Ф ед ер а ц и и с вы сокой и повы ш ен н ой с т е п е н ь ю р ад и ац и он н ой о п а сн о сти
Форми И. 14
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
территориального органа управления здравоохранением « » _______________ г.
Расчет на проведение йодной профилактики населению субъекта Российской Федерации
|
Число |
|
|
|
Ответ- |
Организация, поставляющая |
|
нужда |
|
|
|
дополнительные препараты |
Название |
ющих |
Требу |
Име |
Место |
ствен- |
|
|
|
ответ |
ся в |
ный |
|
ко- |
срок |
населенного |
йодной |
ется |
ется |
хра |
за |
|
ствен |
пункта |
профи |
доз |
доз |
нения |
рас |
учрежде |
ли- |
по- |
ный |
чест- |
ступ |
|
лакти |
|
|
|
преде |
ние |
во |
ле- |
за по |
|
ке, |
|
|
|
ление |
|
доз |
ния |
ступ |
|
чел. |
|
|
|
|
|
|
|
ление |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
и |
Согласовано: (руководители учреждений, перечисленных в графах 7 и 11)
Директор ТЦМК |
Начальник отдела противорадиационной |
« >>__________________ г. |
и противохимической защиты террито |
|
риального управления МЧС |
|
« » __________________ г. |
|
|
|
|
|
Форма В. 15* |
УТВЕРЖДАЮ |
|
УТВЕРЖДАЮ |
|
Начальник управления МЧС |
Руководитель |
|
территории |
|
|
|
территориального органа |
« |
>_______________г. |
|
|
управления здравоохранением |
|
|
|
« » _______________ г. |
|
Расчет на эвакуацию населения |
|
|
из 100-километровой зоны вокруг АЭС |
|
|
|
У даленность от АЭС, км; |
М есто ^эвакуации, |
№ |
Н им енование |
направление от АЭС, |
адрес по ордеру |
п /п |
населенного пункта |
|
градусы |
|
|
|
|
(по возрастанию ) |
вариант 1 |
вариант 2 |
1 |
2 |
|
3 |
4 |
5 |
Согласовано: (главы администрации населенных пунктов, перечис ленные в графах 2, 4 и 5)
Директор ТЦМК
* Т ол ь к о для тер р и тор и и |
су б ъ ек то в Р осси й ск о й Ф ед ер а ц и и с вы сокой и повы |
ш ен н ой с т е п е н ь ю р ад и а ц и о |
н н о й о п а сн о сти |
УТВЕРЖДАЮ Начальник управления МЧС территории « » _____________,_г.
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель территориального органа управления здравоохранением
« » _______________ г.
Форма В.16*
УТВЕРЖДАЮ
Глава администрации района (по месту расселения)
« » _______________ г.
Расчет на размещение населения из 100-километровой зоны в пунктах эвакуации
|
|
|
|
П одле- |
В ыделяется ж илая площ адь |
|
|
№ |
Н аим енование |
ж ит р аз |
|
|
|
|
возмож |
|
мещ е |
|
ж илая |
|
|
|
п /п |
населенного |
пункта |
полный адрес |
прож ива |
ность |
|
нию, |
площ адь, |
|
|
|
|
ет, |
чел. |
подселе |
|
|
|
|
чел. |
|
м2 |
|
|
|
|
|
|
|
ния, чел. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г |
2 |
|
3 |
4 |
5 |
|
6 |
7 |
Согласовано: (главы администрации, перечисленные в графах 2 и 4) Директор ТЦМК
«» __________________ г.
* Т ол ь к о для тер р и тор и и су б ъ ек то в Р о сси й ск о й Ф ед ер а ц и и с вы сокой и п овы ш ен н ой ст еп ен ь ю р ад и а ц и о н н о й о п а сн о сти
|
|
Форма В.17* |
|
УТВЕРЖДАЮ |
УТВЕРЖДАЮ |
|
Начальник управления МЧС |
Руководитель |
|
территории |
|
территориального органа |
|
« » _________________г. |
|
управления здравоохранением |
|
|
« » _______________ г. |
Расчет на выделение автотранспорта для проведения эвакуации населения из 100-километровой зоны
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пункт |
Срок за |
|
|
|
|
|
Кем |
|
|
|
вершения |
|
|
|
|
|
|
|
|
назначе |
|
|
|
|
|
выде |
Ко |
Срок |
|
ния |
перево |
|
|
|
Тре |
|
ляет |
Место |
|
|
зок, 4+ |
№ |
Наименование |
Тип |
Име |
ся |
личе |
подачи |
|
|
|
|
бует |
ство |
подачи |
|
|
|
|
п/п |
медицинского |
маши |
ся, |
ется, |
до- |
ма |
транс |
транс |
ва |
ва |
ва |
ва |
|
учреждения |
ны |
шт. |
шт. |
пол- |
шин, |
порта, |
порта |
|
|
|
|
|
ни- |
шт. |
4+ |
|
ри |
ри |
ри |
ри |
|
|
|
|
|
тель- |
|
|
ант |
ант |
ант |
ант |
|
|
|
|
|
но |
|
|
|
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 L 6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
и |
12 |
13 |
Согласовано: (руководители учреждений, перечисленных в графах 2
и 6) |
|
Директор ТЦМК |
Руководитель организации, |
«» __________________ г. выделяющей транспорт
«» __________________ г.
Сведения по формам В.2, В.13, В.18, В.19, В.20 представляются в про извольном виде, утверждаются руководителем территориального органа управления здравоохранением и подписывается директором ТЦМК.
* Т о л ь к о д л я тер р и тор и и су б ъ ек то в Р о сси й ск о й Ф ед ер а ц и и с вы сокой и п овы ш ен н ой ст еп ен ь ю р ад и ац и он н ой о п асн ости
