инфильтрата. Это является показанием к немедленной операции, таккакотсрочкасоперациейможетпривестиктакому тяжелому осложнению, как порыв гнойника в св9бодную брюшную полость, забрюшинной флегмоне и т. д.

Приабсцедирующеминфильтратеразрезпроводитсяближе к гребешку подвздошной кости с таким расчетом, чтобы проникнуть в полость гнойника кнаружи от слепой кишки, т. е. гнойникопоражниваетсябезвскрытиябрюшнойполости. После вскрытия абсцесса производится, если возможно, аппендэктомия, а затем дренирование полости абсцесса тампономирезиновойтрубкойдлявведенияантибиотиков. При наличииплотного, малоподвижногоинфильтратабезпризнаков абсцедирования не следует пытаться разъединить ткани инфильтрата, а ограничиться тампонадой этой области. Лишь прирыхломсвежеминфильтратеможноосторожнопопытаться разъединить его и удалить отросток. Таким образом, при абсцедирующем аппендикулярном инфильтрате одной тампонады и дренирования брюшной полости недостаточно, а показано вскрытие абсцесса; при сформировавшемся же плотном инфильтрате, наоборот, все манипуляции, кроме тампонады, противопоказаны.

6. НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Среди неотложных заболеваний толстой кишки наибольшее значение имеет обтурационная непроходимость раковой этиологии, воспалительный процесс, связанный с опухолью, перфорация опухоли и кровотечения (Н. Н. Блохин, 1981). По нашим данным, из 110 больных с неотложными заболеваниями толстой кишки обтурационная непроходимость наблюдалась у 89 больных, кишечные кровотечения — у 21. Причиной толстокишечной непроходимостибыли: злокачественныеопухолиободочнойкишки на различных ее уровнях —67, заворот сигмовидной кишки—16, дивертикулит с выраженным воспалительным процессом — 2, неспецифический язвенный колит—4 (О. С. Кочнев, И. А. Ким,

8. Р. Хузиев, 1982). Локализацией опухолевого процесса в ободочной кишке были: илеоцекальный угол—16, восходящий отдел — 2, поперечно-ободочная кишка — 9. селезеночный угол

— 3, нисходящийотдел— 2; ректо-сигмоидныйотдел— 28, прямая кишка — 6.

Т а б л и ца

Виды и объем оперативных вмешательств и исходы при заболеваниях толстой кишки

Острая непроходимость толстой кишки, вызванная опухолью, протекаетчащекакобтурационнаяирежекакинвагинационная. Вид и объем оперативных вмешательств при неотложных заболеваниях толстой кишки представлены в табл.5.

Клинико-диагности ческая программа.

1. Характернымиособенностямиопухолевойобтурационной непроходимости, по нашим данным, являются: а) наличие продромальногосиндромаввидедиспептическихрасстройств, проявляющихсясменяющимисязапорамиипоносамиистулом со слизью и кровью; б) нерезко выраженные схваткообразные боли с урчанием кишечника; в) вздутие живота и затрудненное отхождение стула и газов; г) асимметрия живота; д) прощупываемаяопухольпослекупированиянепроходимости; е) наличие уровней жидкости в кишечнике — чаш Клойбера и «светлый живот» при рентгенографии брюшной полости.

2.Инвагинационная непроходимость бывает преимущественно при экзофитных формах роста опухоли и при ее локализации преимущественно в илеоцекальном углу. Клиническая картина такой опухоли ничем не отличается от обычной непроходимости другой этиологии.

3.Воспалительный процесс у больных раком толстой кишки наблюдаетсяукаждоготретьегобольного, нолишьу12,5% больныхвстречаетсяостроевоспаление(Н. Н. Блохин, 1981). Наиболее часто воспалительный процесс правой половины толстой кишки проявлялся в виде аппендикулярного симтомокомплекса (Ю. А. Башков и соавт., 1978). Он объясняется вовлечением в патологическийпроцесссерознойоболочкиотростка. Крометого, перерастяжение кишки также вызывает боль в правой подвздошной области.

4.Грозным осложнением рака ободочной кишки является перфорация. Причиной ее может быть повышенное внутрикишечноедавлениеврезультатенепроходимости. Подобныйвид перфорации возникает чаще в слепой кишке. Однако перфорация может наступить и из-за нарушения пассажа кишечного содержимого в результате распада и изъязвления опухоли.

5.Хотя кровотечения при неотложных заболеваниях толстой кишкивстречаютсячасто, но, какправило, онинебываютобильными и хорошо поддаются консервативному лечению.

6.При подозрении на толстокишечную непроходимость значительнуюинформациюможнополучитьприиспользовании экстренной ирригоскопии. Контрастная клизма позволяет уточнить локализацию, вид и протяженность обтурации, выявить «дефект» наполнения и супрастенотическое расширение. Следует помнить, что в неясных случаях, протекающих с невыраженной клинической картиной, можно воспользоваться пробой с предварительной дачей внутрь бария, которая через 8-10 часов должна дополниться «встречной» контрастной клизмой.

7.Ценную информацию при непроходимости толстой кишки дает экстренная колоноскопия (Э. В. Луцевич и соавт., 1973; П. К. Воскресенский, 1975; В. С. Савельевисоавт., 1977). Приэтом во время эндоскопии на почве заворота сигмы обращает внимание изменение окраски слизистой оболочки вблизи препятствия, обусловленноециркуляторнымирасстройствами. Окраскаслизистойоболочкибагрово-синюшная, иногдачерного цвета. Кишкаатонична, просвет еесужен засчет резкогоотека.

Нетрудно при колоноскопии поставить и диагноз копростаза. В петлеудлиненнойсигмовиднойкишки, которуюструдомудается выпрямить, обнаруживаются оформленные каловые массы плотной консистенции, не позволяющие провести эндоскоп дальше.

Принципы хирургического лечения. В настоящее время нет унифицированной хирургической тактики при опухолевой обтурации толстого кишечника. Однако мы в своей практике придерживаемсяправила: нетолькоспастибольногоотострого осложнения, но, есливозможно, сразурадикальноудалитьопухоль, не накладывая внутрибрюшинного анастомоза. Однако это не означает отказа от многоэтапных операций, направленных вначале на устранение осложнений. Отсюда правильнее будет говорить об индивидуализации тактики, определяющей вид и объем оперативного вмешательства в зависимости от состояния больного, степени задержки пассажа кишечного содержимого, распространенности опухолевого процесса. В конечном виде принципы хирургического лечения этой патологии могут быть сформулированы следующим образом:

1.При острой обтурационной непроходимости правой половины толстой кишки раковой этиологии одноэтапная радикальная, операция часто невозможна, хотя и дает лучшие результаты. Поэтому приходится чаще всего прибегать к двухмоментной операции. Вначале на высоте непроходимости накладывается илеотрансверзранастомоз. Через 2—3 недели после ликвидации непроходимости больной подлежит повторной радикальной операции.

2.Приостройлевостороннейнепроходимоститолстойкишки показана операция Цейдлер — Шлоффера. Вначале после ревизии брюшной полости накладывается цекостома, через которуюпроизводитсяразгрузкакишечникавпослеоперационном периоде. Через 2— 3 недели делается радикальная операция— левосторонняягемиколэктомия, аспустянекоторое время — закрытие цекостомы.

3.При хронической обтурационной непроходимости правой половины толстой кишки опухолевой природы следует выполнить одномоментную радикальную операцию — гемиколэктомию, при левостороннем поражении показана «обструктивная резекция» или операция Гартмана. При этом производится резекция опухоли, отступя 5—8 см от опухоли,

после чего проксимальный конец сигмы выводится наружу, а дистальный ушивается наглухо. Одномоментная операция должна применяться только при полном очищении кишечника.

4.При раке прямой кишки, осложненном непроходимостью, наиболее рациональным является формирование противоестественногоанусасобязательнымвыведениемобоихконцов кишки наружу.

5.При перфорации опухоли, разрыве кишки выше места опухолевогостенозаприудалимойопухолипоказанапервичная резекция с наложением двуствольного ануса. При тяжелом состоянии больного и неудали мой опухоли целесообразно наложениеколостомиисушиваниемперфорацииитампонадой брюшной полости (Б. Н. Эсперов, Е. Б. Березовский, 1979).

Особенности хирургического лечения осложненного ди-

вертикулезатолстойкишки. Известно, чтодивертикулытолстойкишкиполокализациизанимаютпервоеместо(А. Г. Земляной, 1970), причемчащевстречаютсямножественныедивертикулы толстой кишки — дивертикулез. Большая часть дивертикулов (85—90%) располагается в сигмовидной кишке. Одной из главных причин образования дивертикулов в толстой кишке (дивертикулезнойболезни) считаютсяхроническиезапоры, при которых в результате застоя каловых масс повышается давление в просвете кишки. Определенная роль в этиологии дивертикуловтолстойкишкиотводитсякишечнойсегментации, т. е. задержке содержимого кишечника в определенных сегментах, стенка которых теряет физиологическую упругость (А. Г. Земляной, 1970). Дивертикулытолстойкишкиподразделяются по клиническому течению на 3 формы (Ellis, 1973; Berardi, 1978; М. X. Левитан и соавт., 1979): 1) асимптоматический дивертикулез, наиболее часто встречающаяся форма; 2) дивертикулярная болезнь, характеризующаяся симптомокомплексом, который включает схваткообразные боли в животе, нарушением функции кишечника вплоть до развития кишечной непроходимости. Причем боли и другие симптомы возникаютприэтойформенеиз-завоспалительного процесса,

ав результате усиленной сегментации мышечных слоев кишечной стенки; 3) дивертикулит, характеризующийся воспалением и нагноением в области дивертикула и развитием периколита. Клиническиэтаформанапоминает«левосторонний аппендицит». Основными клиническими проявлениями дивер-

тикулов толстой кишки являются боли в животе, запоры, реже поносы, метеоризм, урчание, тенезмы и выделение слизи.

Имеется определенная связь между дивертикулезом толстой кишки, грыжейпищеводногоотверстиядиафрагмыижелчнокаменной болезнью (триада Сейнта).

Среди осложнений дивертикулов встречаются кровотечения (4,8%), перфорация и перитонит (2,2%), абсцессы и инфильтраты

(2%), свищи (1,6%).

Вдиагностикедивертикулезатолстойкишкибольшоезначение имеют ирригоскопия и ирригография, колонофиброскопия. При ирригоскопии заподозрить дивертикулез позволяют следующие признаки: зазубренность гаустр, явления спазма, поперечная перестройка рельефа слизистой, нарушение смещаемости. Эти симптомы рассматриваются как признаки-сигналы. При наличии ихрекомендуетсяпроведениеотсроченнойрентгенографии(через 24—48 часов), фармакорентгенологического исследования, а также повторной ирригоскопии после курса спазмолитической и противовоспалительной терапии (С. И. Авдонин, 1979).

Принципы хирургического лечения. Вопрос о показаниях к консервативномуиоперативномулечению, охарактереконсервативной терапии и объеме хирургического вмешательства при осложненных дивертикулах толстой кишки окончательно не решен. Не вызывает сомнений, что осложненный дивертикулез подлежит хирургическому лечению. Однако наибольшие трудности встречаютсяввыборетактикилеченияприкровотечениях. Известно, что кровоточащий участок найти очень сложно, а производить гемиколэктомию у ослабленных больных опасно. Поэтому большинство хирургов (В. Д. Федоров и соавт., 1979; О. К. Скобелкин и соавт., 1979; В. Г. Сахаутдинов и соавт., 1979, и др.) рекомендует сначала использовать все имеющиеся консервативные меры, включая заполнение дивертикулов бариевой взвесью, прямое переливание крови, введение обтурирующих баллонов, и лишь при отсутствии эффекта от проводимой терапии — операцию.

1.При дивертикулезе, осложненном кровотечением, должна быть произведена левосторонняя гемиколэкто мия, так как дивертикулы чаще локализуются именно

вэтом отделе кишки.

2.При перфорациях дивертикула ушивание перфорированного дивертикула должно применяться исключительно редко, когдасмоментаперфорациипрошлонеболеедвухчасов

и нет признаков воспаления 8 зоне прорыва. Лучшей по безопасности методикой является резекция участка перфорации с наложением проксимальной колостомы.

3.Прикишечнойнепроходимостивследствиедивертикулита лучшие результаты дают многоэтапные операции с резекцией пораженного участка и формированием колостомы. В связи с разницей диаметров проксимального и дистального отделов накладывать первичные внутри-брюшные анастомозы не рекомендуется.

4.При абсцедировании перифокального инфильтрата показано дренирование полости абсцесса с обязательным отключениемпораженногоотделакишкиввидепроксимальной колостомы.