спайки нужно лигировать и произвести их перитонизацию. В случаемассивныхсращений, спаивающихпетликишечникавединый конгломерат, и при отсутствии некроза участвующих в конгломерате петель кишки иногда целесообразно пойти на выключениерядапетелькишечникаизпассажапутемналожения обходного анастомоза. К операции энтеропликации (операция Нобля) , в остром периоде прибегать не следует.

7.Растянутые петли кишечника необходимо обязательно освободить от застойного токсического содержимого. Лучше вначале освободить кишечник от спаек, а затем приступить к эвакуации кишечного содержимого. Показания к подвесной энтеростомии при спаечной болезни ограничены.

8.Должны быть предельно сужены показания к дренированию брюшной полости. Резиновые трубки после подобных операций в брюшную полость вводить не следует, лучше силиконовые трубки. Вводить их нужно в нижний этаж брюшной полостидлясоприкосновенияСнаиболееподвижнымиотделами кишечника, что предупреждает развитие грануляционного вала вокруг трубки (Н. Г. Гатауллин, 1978).

5. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Проблема острого аппендицита продолжает оставаться наиболее актуальной в неотложной хирургии. Это определяется большой распространенностью заболевания, частым выполнением при нем операций (в СССР производится от 900 тыс. до 1,5 млн. аппендэктомий в год — А. Н. Поляков, 1973), нередким развитием тяжелых послеоперационных осложнений и стойкой летальностью, колеблющейся долгие годы в пределах 0,2 —0,3 %.

Клинические проявления и операционные находки при остромаппендицитезависятотфазностипатанатамическихизменений в отростке, которые принято делить на три периода (А. А. Русанов, 1979). Впервомпериоде, периодефункциональных расстройств, связанных в основном с нарушениями кровообращения в отростке по типу вазоконстрикции, макроскопические, а часто и микроскопические изменения отсутствуют. Этотпериодхарактеризуетсяяркимиместнымипроявлениями. Второй период, период интрааппендикулярного процесса, проявляется воспалительным процессом, занимающим отросток, но не выходящим за его пределы. Этот период

характеризуетсячащевсегочетковыраженнымиместнымисимптомамиинерезковыраженнымипроявлениямиинтоксикации. Однако в этом периоде возможны диагностические ошибки. Когданаступаетгангренаотростка, болизначительноуменьшаются или исчезают полностью. То же иногда наблюдается в ближайшие минуты после перфорации отростка. При этом исчезает гиперстезия кожи, уменьшается напряжение мышц. Поэтому этот период иногда клинически выглядит как «стадия иллюзий» (Baily, 1956). Третий период, период осложнений, характеризуетсяраспространениемвоспалительногопроцесса по брюшине. В этот период общие явления превалируют над местными.

Диагностическая программа включает:

1.Тщательный сбор анамнестических данных.

2.Выявление путем пальпации, перкуссии живота и измененияположениябольногосимптомов, характерныхдляострого аппендицита.

3.Исключение соматических заболеваний, симулирующих острую патологию в брюшной полости: диабет, почечная недостаточность, плевропневмония.

4.При подозрении на урологическое заболевание необходимо сделать обзорный снимок почек, хромоцистоскопию

ипровести хлорэтиловую пробу по Борисову, которая снижает на короткое время боли при почечной колике.

5.Ректальное обследование, а у женщин и вагинальное. Лабораторныеисследованиявключаютобщийанализмочи,

крови, определениекоэффициентанейтрофилылимфоциты(Н/ л) илейкоцитарногоиндексаинтоксикации(Е. Я. Кальф-Калиф, 1947; В. И. Кузнецов и соавт., 1980). При деструктивном аппендиците наблюдается увеличение коэффициента Н/л более 4. Индекс Кальф-Калифа рассчитывают по формуле:

(С+2П+3Ю+4Ми).(Пл+1)

ЛИИ= (Мо+Л).(Э+1) =1

гдеС— сегментоядерныенейтрофилы; П— палочкоядерные;

Ю — юные; Ми — миелоциты; Пл — плазматические клетки; Мо

—моноциты; Л— лимфоциты; Э— эозинофилы. ПовышениеЛИИ до 2—3 говорит о стабилизации воспалительного процесса, до 4—9— о деструкции (Ю. Н. Шанин и соавт., 1978).

Присомнительномдиагнозепроизводятся: 1) обзорныйснимок брюшной и грудной полостей; 2) измерение ректальной и подмышечной температуры; увеличение этой разницы больше 1° говорит о воспалительном процессе в брюшине; 3) инструментальное обследование.

А. Хромотермография с помощью жидких кристаллов (Ю. М. Герусов, И. Г. Чистяков, 1972; А. Г. Баиров и соавт:, 1973, и

др.).

В нашей клинике С. С. Федотов провел хромотермографическое исследование 171 больному с острым аппендицитом и его осложнениями и у 26 больных с коликами различной этиологии. Термографические данные сопоставлялись с клинико-лабораторными исследованиями и операционными находками. При обследовании применялась следующая методика. После адаптации кожных покровов больного к температуре окружающей среды в течение 10—15 минут на живот наносился экран черной тушью без предварительной обработкикожи. Послевысыханиятушимягкойкисточкойнаносилсяслойжидкихкристаллов, предварительнорасплавленных в водяной бане при температуре +50° С. Через 5—10 минут читалась хромотермограмма распределения температуры в исследуемой области. По данным G. С. Федотова, при остром простом аппендиците хромотермографическая картина выражалась в появ-ении пятен и полос зелено-голубого цвета каквправой, такилевойподвздошныхобластях. Однаковправойподвздошнойобластиинтенсивностьокраскибываетболее значительной, чем в симметричном участке слева.

У больных с деструктивным аппендицитом температура в подвздошных областях повышалась от 37,8 до 41,0° С. При флегмонозномаппендицитепоявляласьобщаязеленаяокраска правой подвздошной области с участками синего или фиолетового цвета над очагом деструкции. При гангренозном аппендиците кожная температура в правой подвздошной области повышалась до 41,0°. Термографически это проявлялосьввидеучасткачерногоцветанаобщемфиолетовомфоне. При диффузных аппендикулярных перитонитах термографическаякартинабылаполиморфной. Обычнообластьповышенной температуры соответствоваласкоплению выпотавправом боковом канале живота или над лоном. Термографически появлялись зоны сине-голубого, или сине-фиолетового цвета, причемфиолетовыйцветнадочагомдеструкциибылнаиболее

насыщенным. При почечных и аппендикулярных коликах температура в нижних отделах не менялась, что термографически проявлялось в появлении пятен, и полос красного цвета. Проведенная клиническая оценка жидкокристаллической термографии дает возможность использования этого метода с целью экспресс-диагностики в неясных случаях. Причем метод отличается простотой, дешевизной, быстротой получения информации и возможностью использования для экстренной диагностики.

Б. Измерение электрокожного сопротивления (ЭКС) применяется в клинической практике как метод диагностики различных хирургических заболеваний и, в частности, аппендицита. При остром аппендиците отмечается максимальное уменьшениеэлектрокожногосопротивлениявправойподвздошной области (М. Б. Дунаевский, 1956; Н. Э. Татарский, 1957; Л. В. Ложкова, Н. А. Смирнова, 1960, и др.). Имеются сведения, что степень снижения ЭКС при остром аппендиците прямо пропорциональна степени болевых ощущений (Б. М. Вороши-

лов, 1978).

Показания ЭКС могут быть использованы и для ориентировочнойопенкиморфологическихизмененийвотросткеприостромаппендиците. Так, пригиперемиичервеобразногоотростка наблюдается снижение электрокожного сопротивления, а при развитиидеструктивныхизмененийвотросткепоказателиЭКС, наоборот, возрастают (С. С. Федотов, 1977; Б. М. Ворошилов, 1978),

В. Электромиографиябрюшнойстенки. СотрудникнашейкафедрыР. Ш. Шаймардановпровелсистемноеизучениеэлектромиографичеекой картины передней брюшной стенки у 80 больных различными клиническими формами острого аппендицита. Установлено, что как фоновая электрическая активность, так и электрофизиологическая активность мышц при функциональных нагрузках (подъем ног или головы) более выражены на стороне и в зоне воспалительного очага. У больных же с деструктивным аппендицитом без вовлечения в воспалительный процесс париетальной брюшииы фоновая электрическая активность отсутствует. При функциональных нагрузках электрическая активность преобладает над воспалительным очагом.

Таким образом, появление фоновой электрической активности у больных острым аппендицитом связано с деструктивным процессом в отростке и с вовлечением в воспаление

париетальной брюшины этой зоны вследствие наличия патологического выпота или контакта воспаленного отростка с париетальной брюшиной (феномен электрофизиологической асимметрии).

Г. Лапароскопия. В последние годы с целью уточнения диагноза острого аппендицита и для исключения ненужной операции применяют лапароскопию (В. М. Буянов, 1977; Э. Н. Айтаков, П. И. Оспорив, 1977). Сотрудник нашей клиники И. А. Ким, проведя30 лапароскопийприподозрениинаострыйаппендицит, лишьу4 подтвердилдиагноз. Наоснованииполученных данных различают прямые и косвенные лапароскопические признаки острого аппендицита (В. С. Савельев, В. М. Буянов и соавт., 1978). К прямым лапароскопическим признакам острого аппендицита относятся изменения, обнаруживаемые при осмотре и инструментальной «пальпации» червеобразного отростка. Косвенные признаки заключаются в различных проявлениях местного перитонита в правой подвздошной ямке (изменения брюшины, выпот, фибрин, спайки и т. д.).

Особенностиклиническойкартиныострогоаппендицита.

Острый аппендицит в детском возрасте. Когда говорят об особенностях клинического течения острого аппендицита в детскомвозрасте, тоимеютввидудетейпервыхтрехлетжизни. Именно в этой возрастной группе клиническая картина заболевания отличается полиморфизмом и потому бывает нередко сложной и запутанной. Ведущей особенностью клиническойкартиныэтойпатологииявляетсяпревалирование общих симптомов над местными. Это проявляется в беспокойном поведении детей, нарушении сна, нарастающих болях в животебезопределеннойлокализации, частойрвотеитошноте, повышении температуры 38,5— 39° С, тахикардии, появлении жидкогостула(В. И. Колесов, 1973; Ю. Ф. Исаковисоавт., 1980). Приэтомболилокализуютсяневправойподвздошнойобласти, а вокруг пупка. Выявить локализацию напряжения брюшной стенки и его истинный характер при беспокойном поведении ребенкабезпроведениядополнительныхмерневозможно. Поэтому лучше начинать пальпацию живота со здорового места, проводить одновременную сравнительную пальпацию в обеих подвздошных областях, а главное —обследовать ребенка во время сна.

Пальпация во время сна позволяет выявить «симптом отталкивания» руки врача. Для ускорения проведения осмотра

рекомендуется применение у детей медикаментозного сна (А. Ф. Дронов, Н. Я. Романенко). Сэтойцельюпослеочистительной клизмы вводится 3% раствор хлоралгидрата из расчета 10 мл на год жизни. Сон наступает через 15—20 минут. В это время проводится обследование живота для выявления локальной болезненности и истинного напряжения брюшной стенки, сохраняющихся во время сна. К приемам, облегчающим диагностику аппендицита у,детей раннего возраста, относится

иочистительная клизма при вздутии живота. Она позволяет у 20% детей установить диагноз копростаза и исключить острый аппендицит (Ю. Ф. Исаков и соавт., 1980).

Острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте характеризуется ранним развитием деструктивных изменений в отростке и склонностью к тромбообразованию (А. В. Смольянников, 1963; Н. С. Утешев и соавт., 1975). Другой особенностью аппендицита в этом возрасте является слабая выраженностьтакихосновныхсимптомовострогоаппендицита, как боль, болезненность при пальпации и выраженность напряжения брюшной стенки. Часто боли у стариков в начале острого аппендицита отличаются неопределенной локализацией и малой интенсивностью. По мере прогрессирования процессавотросткеболиконцентрируютсявправойподвздошнойобласти. Температураостаетсявзначительныйпромежуток времени нормальной или слегка повышенной, а количество лейкоцитов в крови — без изменений. При этом большее значение больные придают общему недомоганию, задержке стула, сухости языка, поэтому к врачу они обращаются часто с опозданием, когда в брюшной полости уже прощупывается инфильтрат. Образование инфильтрата в старческом возрасте наблюдается часто, причем многие из них абсцедируют (А. А. Русанов, 1979). Видимо, все же следует говорить не столько об атипичности клинической картины аппендицита в этой группе больных, сколько о недостаточной выраженности местных клинических признаков болезни.

Острый аппендицит у беременных в первые 3 месяца беременности не имеет существенных клинических особенностей. Позднеесувеличениемсроковбеременностивозникают

итрудностидиагностикиаппендицита. Дляострогоаппендицита беременных наиболее характерным являются внезапно появившиеся и постоянные боли без иррадиации, локализую-

щиесявнижнихотделахправойполовиныживота(Г. Д. Шушков, 1968; Б. И. Колесов, 1972). Выраженная болезненность при пальпации у них появляется поздно и часто определяется не в типичном месте, а выше матки и справа. Нередко наибольшая болезненность определяется в поясничной области. Для выявления локализации болезненности целесообразна пальпациябольнойналевомбоку. Напряжениебрюшнойстенки выраженослабоилисовсемотсутствует. Такимобразом, установить другие симптомы заболевания бывает часто сложно, а иногда и невозможно. Поэтому ранняя госпитализация и динамическое наблюдение за этим контингентом больных просто необходимы.

Хирургическая тактика.

1.Острый аппендицит является абсолютным показанием к срочному хирургическому вмешательству.

2.Продленное динамическое клиническое наблюдение (до 24 часов) возможноумолодыхженщинидевушекпринесовсем ясной клинической картине заболевания. У них при этом целесообразно выполнить с дифференциально-диагностичес- кой целью внутритазовую новокаиновую блокаду по Л. Г. Школьникову— В. П. Селиванову. Если после блокады боли в правой подвздошной области при пальпации и вагинальном обследовании сохраняются, то речь идет об аппендиците. При воспалительных, заболеванияхгениталий боли послеблокады утихают (Н. Я. Романенко, 1978).

3.Противопоказаниемксрочнойоперацииявляетсяналичие плотного, неподвижного аппендикулярного инфильтрата.

4.При неясном диагнозе ближайшие 12—24 часа должны быть использованы для его уточнения и проведения дополнительныхметодовдиагностики. Книмотносятся: применениедля установлениядиагнозажидких кристаллов, измерениеэлектрокожного сопротивления, электротермометрия, электромиография, лапароцентеза, лапароскопии в зависимости от метода, наиболее разработанного в данном медицинском учреждении.

5.Еслипокаким-топричинамэтиметодыневозможноприме- нить или они дают неясные результаты, а диагноз острого аппендицита исключить, невозможно, показана операция с диагностической целью.

6.Больные с осложненной формой острого аппендицита (перитонит, выраженная интоксикация) должны быть для

операции подготовлены, но в кратчайшие сроки. При этом необходимопомнитьокомпенсациинетольководно-электролит- ных расстройств, кислотно-щелочного состояния, но и сердеч- но-сосудистой системы и почек.

7.Беременностьявляетсянепротивопоказаниемкоперации при остром аппендиците, а, напротив, настоятельной необходимостью, особенно во второй половине беременности, когда клиническая картина заболевания является стертой.

8.Частой причиной ошибок при остром аппендиците является не излишек, а недостаток применения всего арсенала диагностических методов и приемов и отсюда запоздалая диагностика (Г. Д. Шушков, 1968).

Обезболивание. Убольшинства(75—80%) больныхприналичиинеосложненногоострогоаппендицитаоперацияможетбыть выполнена под местной анестезией, и лишь в 20—25% случаев следует прибегать к наркозу. В таких случаях эндотрахеальный наркоз является «самым лучшим, удобным и безопасным методом» (В. И. Колесов, 1972). Этот вид обезболивания следует применять у детей, у крепких, физически развитых мужчин, у лиц с обильной подкожной клетчаткой, при осложненном остром аппендиците. При необходимости ревизии брюшной полости во время операции лучше воспользоваться масочным наркозом с нейролептанальгетиками. Не следует забывать, что переходотместнойанестезиикнаркозувсегдахуже, чемнаркоз, примененный с самого, начала операции.

Операционный доступ. Вид операционного доступа и его объемдолжныопределятьсявзависимостиотхарактеравоспалительного процесса в брюшной полости, диагностированного до операции, найденных во время операции патологоанатомических изменений, а также от вида и объема экссудата. У большейчастибольныхаппендэктомияможетбылпроизведена изкосогоразрезаВолковича— Дьяконова. Длинаразрезадолжна составлять не менее 6—8 см, т. е. достаточной с самого начала операции. Применениемаленькихоперационныхразрезовявляется грубейшей ошибкой оперативной техники. Нужно всегда помнить: «маленький рубец украшает больного, но маленький разрез не украшает хирурга. Лучше, когда ошибками хирурга занимаетсякосметолог, чемпатологоанатом» (Г. Л. Ратнер, 1976).

В ряде случаев этот разрез не дает полноценного доступа, сопровождается сильной травматизацией и загрязнением тканей, что ведет к нагноению раны.

Показана ли аппендэктомия при не подтвердившемся во время операции диагнозе острого аппендицита? Существует много противоречивых суждений о целесообразности «попутных» аппендэктомии при неподтвердившемся диагнозе острогоаппендицита. Анализближайшихотдаленныхрезультатов говорит о том, что аппендэктомия при неподтвердившемся диагнозе острого аппендицита является оправданной лишь тогда, когда после тщательной ревизии подвздошной кишки, области желчного пузыря и гениталий не обнаружено патологическихизменений(А. М. Карякин, Г. П. Шипунов, 1978). Гистологические исследования показали, что визуальная, макроскопическаядиагностикачастооказываетсяобманчивой. Даже при наличии флегмонозных изменений в отростке хирург может расценить его как неизмененный. Не следует при этом забыватьовозможностисочетанныхвоспалительныхзаболеваний в двух органах.

Показаниякдренированию. Дренированиебрюшнойполости после аппендэктомии производится по особым показаниям:

1.При невозможности полного удаления источника инфекции.

2.При вскрытии периаппендикулярного абсцесса.

3.При сомнениях в надежности гемостаза или при паренхиматозном кровотечении из ложа червеобразного отростка.

4.Привозможностинесостоятельностишвов, погружающих культю червеобразного отростка, вследствие инфильтрации купола слепой кишки.

5.При наличии ретроцекального аппендицита, осложненного нагноением забрюшинной клетчатки.

Местноелечениеаппендицита, осложненногоперитонитом:

1.При деструктивном аппендиците и местном перитоните показано подведение к воспалительному очагу полихлорвиниловой трубки для внутрибрюшинной инфузии антибиотиков.

2.Приаппендиците, осложненномдиффузнымперитонитом, показано введение 2—3 полихлорвиниловых трубок проколом брюшной стенки на разных уровнях для внутрибрюшинного

введения антибиотиков.

3. При аппендиците, осложненном перитонитом, после санации иногда показано введение через отдельный разрез, в малый тазполихлорвиниловой трубки и марлево-перчаточного «сигарного» дренажа.

4.Наличие разлитого перитонита является показанием для проведения перитонеального диализа.

Ушивание послеоперационной раны:

1.Для достижения герметичности брюшину и мышцы после аппендэктомии лучше зашивать послойно.

2.Дренированиебрюшнойполостидлялучшегозаживления раны производить через отдельный разрез рядом с основной раной.

3.При значительном загрязнении операционной раны следует чаще прибегать к наложению провизорных швов. При этом в подкожную клетчатку поверх редко ушитого апоневроза укладывается тампон, смоченный антисептиком. Затягивание швов кожной раны производится на 4—5 день при отсутствии признаков воспаления в ране.

4.При дренировании брюшной полости брюшная стенка ушиваетсядодренажатак, чтобынесдавитьегоиненарушить кровообращение в тканях.

Послеоперационный период.

1.Сроки окончания дренирования и тампонады: а) гемостатическиетампоныдолжныподтягиваться, начинаяс4— 5 дня, иудалятьсянеранее8—9 днявзависимостиотсостояния больного; б) не следует вводить в брюшную полость тампоны, смоченные мазью Вишневского; в) не нужно торопиться закрывать свищевой ход при наличии температуры, даже при отсутствии болей в области операционной раны; г) удалять микроирригаторыизбрюшнойполостилишьпослеликвидации., воспалительных явлений в брюшной полости, но не ранее 4— 5 дня.

2.Выбор антибиотика. У подавляющего числа больных воспалительныйпроцессприостромосложненномаппендиците вызывается в основном кишечной палочкой (44% случаев), кишечнойпалочкойвассоциации(14,3) илистафилококком(32). Кишечная палочка оказалась наиболее чувствительной к канамицину (92), неомицину (88), ампициллину (68), левомицетину, олеоморфоциклину (43). Стафилококк же — наиболее

кампициллину (74), канамицину (70), эритромицину (68), неомицину(63), тетрациклину(61%). Приэтом95% высеваемой при остром аппендиците флоры не чувствительно к пенициллину и стрептомицину (Н. А. Мизуров, 1978). Поэтому однократного введения антибиотика в брюшную полость при

осложненном аппендиците явно недостаточно. Отсюда и должна строиться при остром аппендиците рациональная антибиотикотерапия. Аппендикулярный инфильтрат

Одним из частых осложнений острого аппендицита является инфильтрат и абсцесс. Частота этого осложнения колеблется от 0,3 до 3,4% (Н. И. Блинов, 1970; В. И. Колесов, 1972; Н. И.

Хачатрян, 1977; М. В. Портной, 1978, и др.). Клиническими признакамиинфильтратаявляется, обнаружениеприпальпации болезненной воспалительной опухоли и наличие в анамнезе предшествующего приступа болей в правой подвздошной области. Следует помнить, что примерно у половины больных инфильтратспускаетсявполостьтазаичеткоопределяетсяпри пальцевомисследованиипрямойкишки. Этотсимптомявляется достовернымпризнакоминфильтрата, позволяющийпроследить

истадии его развития (абсцедирование и рассасывание). При обнаружении инфильтрата в правой подвздошной области у больных пожилого и старческого возраста нужно помнить и о возможности опухолевого процесса. Известно, что 30 % больных раком толстой кишки госпитализируется экстренно с подозрением на острый аппендицит и инфильтрат аппендикулярного происхождения (Н. М. Хачатрян, 1977).

Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате. Больныесинфильтратамиаппендикулярногопроисхождения

подлежат консервативному лечению, если нет признаков абсцедирования. Лечениезаключаетсявследующем; а) местное применение холода до нормализации температуры; б) через 1,5—2 недели назначается УВЧ, теплые клизмы, солюкс, алоэ, лидаза; в) производство внутритазовой новокаиновой блокады 100—150 мл 0,25% раствором новокаина с добавлением 10 мг трипсина; г) внутримышечное введение антибиотиков аминогликозидов (мономицина, канамицина, гентамицина), а в тяжелых случаях в сочетании с пенициллином или полусинтетическими пенициллинами внутривенно; д) строгий постельный режим; е) диета, не вызывающая усиления перистальтики

ипроцессов брожения.

Оперативноелечение. Сохранениевысокойтемпературытела, возрастание лейкоцитоза, появление симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц брюшной стенки, инфильтрация стенок прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствуют об абсцедировании аппендикулярного