4 курс / Лучевая диагностика / Пищеварительная_система_лучдиагностика_

СМОЛЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Морозова Т.Г., Гельт Т.Д., Ковалёв А.В., Мелехова Л.С., Лозбенев Ф.С.

Учебное пособие рекомендовано центральным методическим советом СГМУ в качестве учебного пособия для обучающихся по учебной дисциплине «лучевая диагностика»

Смоленск, 2019

1

ББК 53.6

УДК 616-073.75

Рецензенты

Борсуков Алексей Васильевич - д.м.н., профессор, директор ПНИЛ «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

Никуленков Сергей Юрьевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

Лучевая диагностика заболеваний пищеварительной системы: учебное пособие / Т.Г. Морозова, Т.Д. Гельт, А.В. Ковалёв, Мелехова Л.С., Лозбенев Ф.С. – Смоленск:

СГМУ, 2019 г. – 43 стр.

Рис. – 13, Библ. –15.

В учебном пособии отражены современные представления о классических и новейших методах лучевой диагностики заболеваний пищеварительной системы, представлены преимущества, недостатки и противопоказания к видам исследований. В учебном пособии указано место всех лучевых методов диагностики в алгоритмах обследования пациентов с заболеваниями пищеварительной системы. Приведены примеры формирования основных инструментальных алгоритмов с использованием лучевых методов диагностики.

Пособие предназначено для обучающихся по направлению подготовки «лечебное дело» изучающих учебную дисциплину «лучевая диагностика».

Учебное пособие одобрено и рекомендовано Центральным методическим советом ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России

№ _7_ «30» мая 2019 г

53.6 ББК

616-073.75 УДК © Морозова, Т.Д. Гельт, А.В. Ковалёв, Мелехова Л.С., Лозбенев Ф.С.2019 ©ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, 2019

2

Компетенции

ПК 1 - готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности.

ПК 5 - способность и готовность анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

3

5.Алгоритмы использования лучевых методов диагностики при заболеваниях

4

1. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ

ДИАГНОСТИКИ

Смертность от заболеваний органов желудочно - кишечного тракта (ЖКТ) на 100

тыс. населения без учета онкологических форм ЖКТ 2014 год: 53743 – мужчины; 42946

женщины. По данным МЗ РФ, гастроэнтерологические заболевания занимают 3 - 4 -е место в структуре всех заболеваний по РФ. Среди людей, обращающихся к терапевтам, 37%

граждан страдают от болезней пищеварительной системы. Болезни органов пищеварения становятся причиной 45% случаев смерти россиян, из них 55-56% - поражения печени. В

последние годы произошло изменение структуры патологии: на фоне снижения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки увеличилась заболеваемость гастроэзофагеально-рефлюксной болезнью (ГЭРБ), гастритами, дуоденитами.

В распознавании заболеваний основная роль отводится клиническому обследованию пациента в сочетании с диагностическими методиками. Это целый комплекс характерных,

постоянных либо периодически появляющихся симптомов, свидетельствующих о нарушениях функционирования системы пищеварения либо отдельного его органа.

2. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА.

Пищевод представляет собой мышечную трубку длиною у взрослых 25 – 30 см,

который при рентгенологическом исследовании выглядит длинной интенсивной лентовидной тенью. Начинается он на уровне верхнего края VΙ шейного позвонка там, где гортаноглотка переходит в пищевод и заканчивается при впадении в желудок. В пищеводе различают шейный, грудной и брюшной отделы и 3 физиологических сужения: 1-е – в месте перехода гортаноглотки в пищевод, 2-е – на уровне ΙV грудного позвонка и дуги аорты, 3-е

– при переходе пищевода через отверстие в диафрагме. Нормальная ширина просвета у взрослых примерно 2 см, при прохождении густого пищевого комка может расширяться до

4 см. Складки слизистой расположены вертикально, ширина их от 2 до 4 мм. К моменту рождения ребенка длина пищевода составляет около половины длины тела новорожденного,

физиологические сужения не выражены, они начинают формироваться ко второму месяцу жизни. Нормальная ширина пищевода 8 -10 мм, а складки слизистой относительно шире и выше, чем у взрослых, вследствие более рыхлого подслизистого слоя.

При патологии пищевода пациенты предъявляют жалобы на изжогу, нарушение глотания, рвоту. Всегда должен соблюдаться алгоритм обследования пациентов.

Исследование пищевода начинают с определения его проходимости. Из инструментальных методов исследования это: эндоскопическое исследование пищевода.

5

При эндоскопическом исследовании пищевода при помощи эндоскопа можно установить воспаление, варикозно-расширенные вены пищевода (ВРВП), грыжи

(консервативное лечение), функциональные нарушения – гипотония, гипертония,

кардиоспазм; анатомические изменения (грыжи, ожоги, ВРВП, дорокачественные/ЗНО) рис. 1). Эта методика позволит определить дальнейшую тактику ведения пациентов.

УЗИ органов брюшной полости – уточнение нозологической формы, оценка распространенности патологического процесса, диагностика конкурирующей и сочетанной патологии (рис.2).

Рентгенологическое исследование. С этой целью пациенту дают проглотить 1 – 2

глотка жидкой бариевой взвеси из расчета 1 часть бария на 2 части воды. Для определения рельефа слизистой применяют густую бариевую взвесь при соотношении бария и воды 2:1.

Для детального исследования складок слизистой можно положить больного и в таком положении исследовать пищевод. Даже жидкая контрольная взвесь в этом случае дает возможность более рельефно выявлять складки слизистой; количество их достигает 4-х и они имеют продольное направление. При рентгенологическом исследовании пищевода прежде всего можно выявить его сужение, которое чаще возникает при ожогах и опухолях.

При ожогах (термических или химических) поражение, как правило, располагается в местах физиологических сужений, где наблюдается наиболее продолжительный контакт агрессивной жидкости со слизистой. Чем агрессивнее жидкость, тем выше поражение пищевода. В острой фазе ожога не рекомендуется давать бариевую взвесь из-за отека мягких тканей и резкой болезненности. В таких случаях больному можно дать проглотить чайную ложку иодолипола. Окончательное исследование пищевода проводят в фазе выздоровления, когда требуется определить протяженность сужения и его степень.

Рентгенологическая картина при этом складывается из следующих признаков: контуры сужения, как правило, четкие, но неровные, иногда прослеживаются складки или их отдельные участки. При поражении пищевода злокачественной опухолью контуры суженной части имеют неровные и нечеткие края, отсутствует эластичность, часто отмечается пристеночное расширение, а в области перехода расширенной части в суженную может определяться симптом «зарубки», который указывает на подслизистую инфильтрацию опухоли в вышерасположенные отделы (рис. 3). Расширение пищевода может быть местным. В таких случаях говорят о дивертикулах пищевода. Они могут встречаться в виде врожденных (пульсионных) и приобретенных (тракционных).

Пульсионные дивертикулы возникают по типу грыжи из-за врожденного дефекта в мышечной стенке с расхождением мышечных пучков. Тракционные дивертикулы

6

образуются при воспалительных и других процессах в средостении и паратрахеальных лимфоузлах, когда стенка пищевода припаивается к измененным анатомическим образованиям средостения. Пульсионные дивертикулы имеют округлую, чаще мешотчатую форму с ровными и четкими контурами. Тракционные характеризуются угловатыми краями,

но четкими границами. Расширение пищевода может быть тотальным, т.е. на всем протяжении. Такое общее расширение пищевода получило название «ахалазия пищевода»,

что связано с недоразвитием нервных ганглиев, расположенных в стенке пищевода в прекардиальном его отделе. Поэтому, несмотря на давление пищевых масс на слизистую этого отдела пищевода, кардия желудка не открывается и остается суженной. Пищевые массы скапливаются в просвете пищевода, растягивая его до больших размеров.

У детей раннего периода жизни исследование пищевода чаще всего предпринимается с целью выявления врожденных аномалий развития. Среди них на первом месте стоит атрезия .пищевода. Ребенку в положении лежа на спине закапывают несколько капель йодолипола через нижний носовой ход, затем придают ему вертикальное положение и делают рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. В возрасте 1,5 – 2 месяцев исследование проводят по поводу кардиоэзофагеальной недостаточности (халазии),

бариевую взвесь дают из бутылочки через соску и делают снимки в горизонтальном положении ребенка. В возрасте 2 – 3 лет детей исследуют по поводу кардиоспазма

(ахалазии) так же, как исследуют и взрослых. Из пищевода контрастное вещество попадает в желудок.

Компьютерная томография необходима с целью определения стадии опухолевого роста;

выявление метастазов в л/у, прорастания в трахеобронхиальное дерево (инвазии или вдавления задней стенки бронхов) (рис. 4).

Эндосонографическое исследование – глубина инвазии опухолевого процесса, выявление региональных л/у.

ПЭТ – региональные и отдаленные метастазы, рецидивы рака после оперативных вмешательств.

7

Рис. 3. Рентгеноконтрастное исследование пищевода (стрелки указывают на место поражения).

Рис. 4. КТ - изображения при злокачественном новообразовании пищевода

9

«FUSION» - технологии - это вид медицинской визуализации позволяющие соединять в себе МРТ, МСКТ, ПЭТ, ОФЭТ/КТ, УЗИ, эндоскопическое исследования.

Использование «гибридных технологий» особенно актуально в интервенционной радиологии, когда речь идет о мининваазивных внутриили внесосудистых вмешательствах (рис. 5).

Рис. 5. «FUSION» - технологии - ПЭТ + ОФЭТ/КТ.

3.ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА – МЕСТО ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Желудок представляет собой расширение пищеварительной трубки в виде рыболовного крючка или формы рога. Располагается он в брюшной полости слева от позвоночного столба с верхней границей под левым куполом диафрагмы, а нижняя граница

– по гребешковой линии. В верхнем отделе желудка, куда впадает пищевод, располагается кардия, над этим отделом возвышается свод желудка, содержащий газовый пузырь. Ниже кардиального отдела находится тело, которое составляет нисходящую его часть. За телом располагается синус, затем – антральный отдел и наконец привратник (мышечный жом).

Различают малую кривизну по правому контуру желудка, большую – по левому контуру и

10