4 курс / Лучевая диагностика / Пищеварительная_система_лучдиагностика_

угол желудка, расположенный по малой кривизне в области перехода тела желудка в антральный отдел.

Пациент приходит к специалисту со следующими жалобами: боль и тяжесть в области желудка; нарушение вкусовых привычек и отвращение к мясной пище; отрыжка; черного цвета кал; болезненное ощущение при глотании; анемия,

быстрая потеря веса, общая слабость.

1. Эндоскопическое исследование желудка – гастрит, язвенная болезнь, ВРВЖ – консервативное лечение; язва/язва с малигнизацией, ВРВЖ, доброкачественные/ЗНО) Рис.

6).

Рис. 6. Эндоскопическое изображение рака желудка

УЗИ ОБП– уточнение нозологической формы, оценка распространенности патологического процесса (рис. 7)

11

Рис. 7. УЗ - изображение метастаза в воротах печени

Эндосонографическое исследование – глубина инвазии опухолевого процесса,

выявление региональных л/у (рис. 8).

Рис. 8. Эндосонографические признаки злокачественного новообразования желудка

12

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндосонография): пищевод,

желудок, 12ПК, тонкий и толстый кишечник: различимы анатомические слои стенки полых органов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка); превосходит все методы визуализации в распознавании глубины и протяженности опухолевого прорастания стенки

(рис. 9).

Рис. 9. Конвексный эндосонографический датчик

Эндосонография не является таким рутинным исследованием, как гастроскопия, но тем не менее перечень показаний к нему весьма широк (рис. 10).

1. Дифференциальная диагностика эпителиальных и неэпителиальных новообразований ЖКТ.

2. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов в стенке пищевода, желудка, кишки.

13

3. Оценка распространенности патологического процесса: для определения стадии опухолевого процесса пищевода, желудка и толстой кишки, а также для исследования паренхиматозных органов при подозрении на метастатическое поражение.

Рис. 10. Кабинет эндосонографии

Компьютерная томография – локализация, глубина инфильтрации и трансмурального распространения, отдаленные метастазы (рис. 9).

Рис. 9. КТ органов брюшной полости (аксиальный срез)

14

МРТ - локализация, глубина инфильтрации и трансмурального распространения,

отдаленные метастазы (рис. 10).

Рис. 10. МРТ при ЗНО желудка (аксиальный срез)

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование желудка начинают с подготовки больного. В течение 3-х дней перед исследованием назначают диету,

исключающую сахар, овощи, фрукты, черный хлеб, молоко. При наличии запоров,

накануне исследования, делают очистительные клизмы или дают слабительное в течение 2-

х или 3-х дней. Рентгенологическое исследование желудка производится при помощи бариевой взвеси в объеме 200 мл из расчета 1 часть бария на 1,5 части воды. После дачи бария можно определить тонус желудка, т.е. состояние постоянного напряжения мышечной стенки. Тонус желудка определяют тремя способами: 1) по форме желудка. Так, при нормотоничном желудке форма его приближается к крючкообразной, при гипертоничном

– к форме рога, при гипотоничном – к форме удлиненного крючка; 2) по форме газового пузыря желудка. При нормотоничном желудке газовый пузырь имеет округлую форму, при гипертоничном – овальную с большим горизонтальным диаметром и при гипотоничном желудке тоже приобретает овальную форму, но с большим диаметром в вертикальном размере; 3) по ширине складок. В нормотоничном желудке они имеют ширину 5 – 7 мм и такую же глубину, в гипертоничном становятся значительно уже и выше, при гипотонии –

15

шире и ниже, а при атонии они вообще сглаживаются. Для изучения складок слизистой желудка больному дают небольшое количество бариевой взвеси (2 – 3 глотка), т.к. при тугом заполнении стенки желудка растягиваются и складчатость исчезает. По малой кривизне складки идут продольно. Количество их от 4-х до 8, по большой – продольно и поперечно. Отсюда можно сделать вывод, что малая кривизна должна в норме иметь ровный контур, поэтому всякая неровность малой кривизны указывает на патологию.

Большая кривизна может иметь неровные контуры или даже фестончатые. Исследование складок начинают с антрального отдела желудка, т.к. он заполняется раньше остальных отделов. Складки свода желудка имеют аркообразную форму и не видны на фоне газового пузыря желудка. Для их определения исследуемому придают горизонтальное положение.

Контрастное вещество в силу тяжести и положения желудка перемещается в свод и контрастирует его складки, которые затем хорошо определяются в вертикальном положении. Для определения перистальтики надо помнить, что перистальтическая волна начинается в кардиальном отделе желудка и, пробегая по остальным отделам,

заканчивается в привратнике в течение 20 – 30 секунд. Под перистальтикой понимают ритмичные, последовательные сокращения стенки желудка, способствующие перемешиванию и продвижению пищи. Интервал между перистальтическими волнами составляет около 20 секунд. Такая частота перистальтики считается нормальной. При сокращении интервала между волнами перистальтика называется учащенной, при

увеличении – замедленной. Глубина перистальтической волны в норме

равняется 7 - 10 мм. Если ее глубина будет больше, такая перистальтика считается глубокой,

если меньше – поверхностной. Таким образом, перистальтические волны могут

характеризоваться частотой (нормальной, учащенной, замедленной), глубиной

(нормальной, глубокой, поверхностной). Наконец, перистальтика может вообще отсутствовать. Отсутствие перистальтики можно объяснить двумя причинами: 1)

интоксикацией, которая повышает порог возбудимости нервных окончаний мышечной стенки желудка и, следовательно, требует более сильного раздражения стенки желудка для возникновения перистальтики и 2) опухолевым процессом, который разрушает мышечную стенку. Поэтому при отсутствии перистальтики применяют так называемую «морфинную пробу» (вводят подкожно 1 мл 1% раствора морфина или морфиноподобного вещества) и

через 10 минут наблюдают появление перистальтики. Если перистальтика в каком – то отделе желудка не выявляется, то прибегают к «полиграфии». Эта методика заключается в следующем: на одну пленку делают последовательно 3 или 4 снимка с интервалами 8 – 10

сек. Суммарная экспозиция этих снимков должна соответствовать одной нормальной экспозиции снимка желудка. При наличии перистальтики на полиграмме видна

16

многоконтурность стенок желудка, при ее отсутствии контур будет один. В этом случае можно думать об инфильтрации стенки желудка опухолевым процессом. Первичная эвакуация из желудка наступает через 2 – 3 минуты, а полное опорожнение от содержимого у взрослых происходит через 1,5 – 3 часа. Желудок к моменту рождения ребенка имеет вид вертикально расположенной трубки. В период новорожденности он приобретает горизонтальное положение. По мере того, как ребенок начинает садиться, вставать на ножки, ходить, выходной отдел желудка опускается, положение его становится косым, а

после 2 – 3 лет приближается к вертикальному. Отделы желудка новорожденных еще не дифференцируются, подслизистый слой рыхлый, поэтому складки слизистой относительно шире, чем у взрослых. Кардиальный жом и привратник в этот период сформированы не полностью, кардиальное отверстие зияет, поэтому у детей после кормления возможны срыгивания. Нормальное функционирование кардиального жома и привратника происходит на 2 – 3 месяце жизни. Тогда же начинают формироваться и отделы желудка.

Перистальтика желудка наблюдается уже в первые дни жизни ребенка. У детей,

находящихся на грудном вскармливании, полное опорожнение желудка от содержимого происходит через 3 часа, у искусственников – через 4 К 5 – 6 годам желудок детей полностью соответствует желудку взрослых, отличаясь от него только размерами. Для исследования ребенка 30 гр. густой бариевой взвеси смешивают с 50 мл сцеженного грудного молока и дают из бутылочки через соску и затем производят рентгенограммы через определенное время. Подготовка ребенка к этому исследованию заключается в пропуске одного кормления. Наиболее частым патологическим процессом в желудке является опухолевый и язвенный. Основным рентгенологическим признаком опухоли можно назвать «дефект наполнения», который образуется в результате вытеснения контрастного вещества из просвета полого органа каким – либо объемным образованием

(рис 11).

17

Рис. 11. Серия рентгенограмм при использовании рентгенконтрастного вещества -

лейомиома желудка

Если дефект наполнения имеет неровные бугристые контуры с нечеткими краями,

это является признаком злокачественного процесса. При этом складки слизистой обрываются, не доходя до дефекта, а перистальтика отсутствует. При доброкачественной опухоли дефект наполнения имеет правильную форму, четкие и ровные контуры, складки слизистой хорошо прослеживаются и обходят дефект наполнения, перистальтика сохраняется. Рентгенологическим признаком язвы является симптом «ниши». Ниша – это изъязвление стенки полого органа со стороны слизистой, заполненное контрастным веществом и выглядит она на рентгенограмме как добавочная тень к тени органа. Другим признаком язвы является «конвергенция складок», т.е. схождение складок к «нише» и

наконец - воспалительный вал, который окружает нишу. На рентгенограмме он выглядит как вдавления по бокам с наружной стороны. Язва может быть представлена в виде контрастного пятна, если она располагается на передней или задней стенке органа.

Контрастное вещество из желудка переходит в двенадцатиперстную кишку, которая относится к тонкой кишке, но ее описание дается отдельно, т.к. большая ее часть располагается забрюшинно.

ПЭТ – региональные и отдаленные метастазы, рецидивы рака после оперативных

вмешательств.

18

4.ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА – МЕСТО ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Врача долждны насторожить следующие жалобы: боль и тяжесть в области кишечника; нарушение стула, метеоризм, снижение массы тела, вздутие живота,

нарушение аппетита, склонность к запорам, пальпируемое образование. Как правило, в

таких ситуациях первым диагностическим методом является УЗИ ОБП.

УЗИ ОБП– уточнение нозологической формы, оценка распространенности патологического процесса (рис 12, рис 13).

Рис. 12. УЗ - признаки метастаза правой доли печени

19

Рис. 13. УЗ - признаки полной кишечной непроходимости (выраженная гаустрация)

Эндоскопическое исследование кишечника – колит (неспецифический,

специфический), болезнь Крона, ВРВК, энтерит – консервативное лечение; ВРВК,

доброкачественные/ЗНО, болезнь Гиршпрунга, дивертикулез), кишечная непроходимость рис 14).

Рис. 14. Эндоскопическое изображение рака толстого кишечника по данным

фиброколоноскопии

20