4 курс / Лучевая диагностика / Пищеварительная_система_лучдиагностика_

.

Рис. 20. УЗ - картина нормальной паренхимы печени

Рис. 21. УЗ - картина метастазов в паренхиме печени. Асцит.

При осмотре желчного пузыря визуализируется анэхогенное образование,

оценивается: толщина стенок, перегибы, наличие камней и содержимого, размеры (тонус) (рис. 22).

31

Рис. 22. УЗ - признаки острого холецистита

В норме видны только главные внутрипеченочные протоки – выглядят прилежащими к ветвям воротной вены в воротах печени. Визуализация мелких желчных протоков внутри печени – признак патологического процесса

При визуализации поджелудочной железы оценивать необходиом размеры:

увеличение/ уменьшение размеров, эхоструктура – понижена (острый панкреатит, отек парапанкреатической клетчатки) / повышена (хронический панкреатит); очаговые образования (кисты – анэхогенные; ЗНО – гипоэхогенные; доброкачественные

(псевдотуморозный панкреатит) – гипер-\изо-/ гипоэхогенные (рис. 23, рис. 24).

Рис. 23. УЗ - картина нормальной паренхима поджелудочной железы

32

Рис. 24. УЗ - карттина ЗНО головки и тела поджелудочной железы

Эндоскопическое исследование ЖКТ Эндосонографическое исследование – камни в желчных протоках; оценка

распространенности процесса; дифференциальная диагностика характера и причины желтухи (особенно при механической природе желтухи); определение глубины врастания опухоли в стенку органа – с оценкой возможности эндоскопического или хирургического лечения; диагностика воспалительных изменений в поджелудочной железе, поиск причины рецидивирующих панкреатитов; дифференциальная диагностика кистозных и солидных новообразований поджелудочной железы; выполнение самого безопасного для пациента типа пункций (тонкоигольных биопсий) из найденных «подозрительных» изменений – из лимфоузлов средостения, брюшной полости, из печени, поджелудочной железы, почки,

надпочечника

Компьютерная томография показана при:

1.травме брюшной полости с подозрением на повреждение внутренних органов;

2.очаговые и диффузные заболевания печени: 2.1. кисты печени (врожденные и паразитарные); 2.2. первичные опухоли печени (гемангиома, аденокарцинома, гепатома);

2.3.лимфомы печени; 2.4. метастазы первичного рака других органов; 2.5. абсцессы печени

(различной этиологии); 2.6. цирроз печени; 2.7. жировая дистрофия.

3. заболевания желчного пузыря: 3.1. острый холецистит (эмпиема желчного пузыря); 3.2. подозрение на хронический калькулезный холецистит при отключенном желчном пузыре и сомнительных данных УЗИ и холецистографии; 3.3. рак желчного пузыря; 3.4. холедохолитиаз; 3.5. гемобилия

33

4.Механическая желтуха

5.Заболевания поджелудочной железы: 5.1. острый панкреатит (панкреонекроз); 5.2.

киста ПЖ; 5.3. хронический панкреатит (вирсунголитиаз); 5.4. опухоли поджелудочной

железы

Внорме печень имеет на томограмме ровные четкие контуры. Хорошо различаются

еедоли, разделенные между собой вырезками.

Структура паренхимы гомогенная.

Видимость внутрипеченочных сосудов зависит от соотношения их плотности к коэффициенту абсорбции (КА) паренхимы печени (50-70 HU) они отчетливо прослеживаются в виде овальных и вытянутых образований.

Желчный пузырь хорошо виден как округлый или элипсоидный участок (HU +10+/-

10) с ровными и четкими контурами, расположенный внутри изображения правой доли печени или рядом с ним. Внутрипеченочные желчные пути диаметром 1-2 мм не визуализируются. Внепеченочные, общий желчный проток без КВ видны непостоянно.

Желчные протоки в норме не видны на томограмме; расширенные протоки вследствие низкой плотности отчетливо дифференцируются на срезах без использования контрастирования.

КТ позволяет судить не только о размерах и форме печени, но и о расположении соседних органов, что необходимо для интерпретации данных, полученных при использовании других методов

МРТ . Показания:

Фокальные (очаговые) поражения и стадирование опухолей Доброкачественные опухоли печени, например гемангиома фокальная узловая

гиперплазия Гемохроматоз Желчекаменная болезнь Обструкция желчного протока

Исследование железистых и жировых инфильтратов в печени Заболевания поджелудочной железы

ПЭТ – региональные и отдаленные метастазы, рецидивы рака после оперативных вмешательств. Рентгенологическое исследование.

34

8.АЛГОРИТМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ

ДИАГНОСТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ

ПИЩЕВАРЕНИЯ

Знание возможностей лучевых методов диагностики дает полную информацию о последующем клиническом диагнозе. Владение правильным построением алгоритмов инструментальной диагностики помогает в дальнейшем верной тактике ведения пациентов.

Ниже представлены возможные алгоритмы с использованием инструментальных методов исследования:

Пищевод (дисфагия, боли при глотании, дискомфорт за грудиной, жжение за грудиной): эндоскопическое исследование, УЗИ/рентгенологическое исследование,

КТ/МРТ/эндоУЗИ, РНД.

Желудок (боль в эпигастрии, изжога, рвота, снижение массы тела, нарушение аппетита, изменение вкусовых ощущений: эндоскопическое исследование,

УЗИ/рентгенологическое исследование, КТ/МРТ/эндоУЗИ, РНД.

12ПК – БДС (синдром желтухи): эндоскопическое исследование, эндоУЗИ, УЗИ,

КТ/МРТ.

Кишечник (нарушение стула, снижение массы тела): эндоскопическое исследование,

рентгенологическое исследование, эндоУЗИ, УЗИ, КТ/МРТ Печень (боль в правом подреберье, снижение аппетита и массы тела, синдром

желтухи, изменения в лабораторных данных): УЗИ, эластография, интервенционные методики – биопсия под УЗ – контролем/КТ/МРТ/РНД, эндоскопическое исследование

Желчный пузырь (боль в правом подреберье, сухость, горечь во рту, синдром желтухи): УЗИ, эндоУЗИ/КТ/ЭРХПГ/ МРХПГ, эндоскопическое исследование.

Поджелудочная железа (опоясывающие боли в эпигастральной области, снижение массы тела. Диспепсические расстройтсва, синдром желтухи): УЗИ, эндоУЗИ/КТ/МРТ,

эндоскопическое исследование Желчные протоки (синдром желтухи и др.): УЗИ, эндоУЗИ/КТ/ЭРХПГ/ МРХПГ,

эндоскопическое исследование

В каждом алгоритме должен быть элемент взаимозаменяемости - 100% клинико-

диагностический успех

35

9.КЕЙС - ЗАДАНИЯ

Кейс 1

Задание для «пациента»

Вы никогда не обращались за медицинской помощью. В течение месяца стали отмечать нарушения стула, запоры, примеси крови в стуле. Периодически отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В течение недели масса тела снизилась. Самостоятельно принимали мезим. Улучшения не наступило. Обратились за медицинской помощью к терапевту. При разговоре с терапевтом очень стесняетесь и не можете подробно рассказать о жалобах. Терапевт назначает лечение, но ваше самочувствие прежнее, вы повторно идете на прием, где доказываете терапевту, что необходимо сделать МРТ, иначе вы идете жаловаться.

Задания для «врача - терапевта»

Пациент жалуется на нарушение стула. Вы отправляете на ОАК, ОАМ – изменений нет. Назначаете диету. Пациент возвращается к вам вновь через 2 недели

Ваша задача: 1. Расширить лабораторный алгоритм 2. Разработать инструментальный диагностический алгоритм, с указанием специалистов. 3. Пригласить на консилиум врача лучевой диагностики.

Задания для «врача лучевой диагностики»

Врач - терапевт пригласил вас на совместный косилиум, так как пациент стал настаивать на проведении МРТ – органов брюшной полости, где по словам пациента «все видно, иначе он напишет жалобу».

Ваша задача: 1. оценить клиническую ситуацию; 2. выбрать те методы инструментальной диагностики необходимый в данном клиническом случае; 3. разработать совместно с терапевтом инструментальный диагностический алгоритм, с указанием специалистов.

Кейс 2

Задание для «пациента»

Однажды вы обнаружили при пальпации объемное образование в левой паховой области. Чувство страха, не позволило обратиться за медицинской помощью к специалисту, и вы самостоятельно записались на МРТ брюшной полости. В заключении было указано подозрение на объемное образование нисходящего отдела кишечника. Ваша тревога

36

усилилась, и вы решили обратиться за помощью к гастроэнтерологу, не показывая ему заключение МРТ

Задание для «гастроэнтеролога»

У вас на руках снимок МРТ брюшной полости пациентки 24-х лет. Заключение со слов пациентки утеряно. Ваша задача: определиться с диагностическими и лабораторными методиками; решить вопрос о заключении по данным МРТ. Вы обращаетесь за помощью к врачу лучевой диагностики.

Задания для «врача лучевой диагностики»

Перед вами снимок с явными МР – признаками ЗНО кишечника, асцит. Регионарная лимфаденопатия. Вы решаете о необходимости консилиума

Ваша задача: 1. Определиться совместно с терапевтом о приглашении специалистов для расширения диагностического алгоритма 2. Объяснить пациентке о необходимости дообследования.

Задания для «консилиума»

По результатам фиброколоноскопии, биопсии у пациентки имеет место аденокарцинома нижней трети сигмовидной кишки. Ваша задача: определить дальнейшее ведение паципента

Ваша задача: 1. оценить клиническую ситуацию; 2. выбрать те методы инструментальной диагностики необходимый в данном клиническом случае; 3. разработать совместно с терапевтом инструментальный диагностический алгоритм, с указанием специалистов.

37

10.ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: рак головки поджелудочной железы. УЗИ: визуализация поджелудочной железы затруднена из-за метеоризма. Выберите оптимальный метод исследования

1.обзорная рентгенография органов брюшной полости

2.контрастная рентгенография ЖКТ

3.сцинтиграфия

4.селективная ангиография

5.сонография

6.рентгеновская компьютерная томография

2.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: желчекаменная болезнь. Укажите оптимальный метод лучевой диагностики

1.сонография

2.обзорная рентгенография органов брюшной полости

3.контрастная рентгенография ЖКТ

4.рентгеновская компьютерная томография

5.сцинтиграфия

6.селективная ангиография

3.Rg симптом "утолщение складок слизистой" характерен для

1)дивертикула пищевода

2)гастрита

3)доброкачественной опухоли желудка

4)рубцовой деформации 12-перстной кишки

5)рака пищевода

4.Складки слизистой в области тела желудка:

1)косоидущие

2)поперечнонаправленные и параллельно идущие

3)продольно направленные и параллельно идущие

5.Для острой кишечной непроходимости характерно:

1)чаши Клойбера 2)нарушение смещаемости кишечника

3)наличие свободного газа в брюшной полости

6. Введение сернокислого бария через рот противопоказано при:

1)острых ожогах

2)острой кишечной непроходимости

3)перфорации стенки полого органа

4)атрезии пищевода

5)все ответы правильные

7.Рельеф слизистой пищевода представлен:

1)2-4 продольными параллельными складками

2)2-4 косоидущими складками

3)2-4 поперечными складками

38

8.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: острый панкреатит. Выберите оптимальный метод исследования

1.обзорная рентгенография органов брюшной полости

2.контрастная рентгенография ЖКТ

3.рентгеновская компьютерная томография

4.сонография

5.сцинтиграфия

6.селективная ангиография

9.УЗ симптом "акустическая тень" характерен для

1)рака желудка

2)язвы 12-перстной кишки

3)хронического гастрита

4)камня желчного пузыря

5)кардиоспазма

6)камня холедоха

7)кисты печени

8)Верно 4,6

10.Начало поступления рентгенконтраста в толстую кишку регистрируется через

1.18-20 часов

2.2-3 часа

3.3-4 часа

4.15-20 часов

11.Для изучения перистальтики пищевода используют бариевую взвесь:

1)жидкую

2)густую

3)обычной консистенции

12.В качестве контрастных веществ при исследовании желудочно-кишечного тракта могут использоваться:

1)сернокислый барий

2)водорастворимые препараты

3)газы

4)все ответы правильные

13.Складки слизистой желудка в области свода:

1)извитые аркообразные

2)извитые продольные

3)косоидущие извитые

14. Супрастенотическое расширение развивается при:

1) раке пищевода

39

2)дивертикуле пищевода

3)доброкачественной опухоли пищевода

40