4 курс / Лучевая диагностика / Методика РГ тонкой кишки

Г л а в а V I I

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Методики контрастного исследования тонкой кишки можно раз­ делить на четыре группы. К первой группе относится классиче­ ская методика исследования тонкой кишки после приема барие­ вой взвеси per os, которую с незначительными модификациями, касающимися главным образом количества принимаемой контраст­ ной массы и интервалов между наблюдениями, применяли многие авторы [Штерн Б. М., 1939; Шехтер И. А., 1945; Пулатов Д. С, 1955; Каган Е. М., 1957; Тарнопольская П. Д., 1962; Фанарджян В. А., 1964; Morse R. et al., 1927; Kuhlmann H., 1936; Marshak R., 1961; Marshak R. et al., 1976, и др.]. Несмотря на физиологичность методики (бариевая взвесь повторяет путь пи­ щи) и возможность одновременно провести исследование пищево­ да, желудка и двенадцатиперстной кишки, она, как известно, имеет и недостатки, следует отметить значительную длительность исследования и большую лучевую нагрузку на больного и врача.

Ко второй группе относятся методики, базирующиеся на прин­ ципе искусственного ускорения прохождения контрастной массы по тонкой кишке, в основе которых лежит использование физи­ ческих и фармакологических факторов, дробный прием контраст­ ного вещества [Усеров К. С, 1966; Черномордикова М. Ф., 1968;

онная методика, разработанная R. Prevot и близкая к ней мето­ дика, предложенная Н. Pansdorf позволили значительно умень­ шить наложение многочисленных петель тонкой кишки и тем са­ мым улучшить видимость, однако ускорения прохождения бариевой взвеси по тонкой кишке добиться не удалось. Наоборот, методика, созданная S. Weintraub и R. Williams, при использова­ нии которой больной после рентгенологического исследования вы­ пивает стакан ледяной воды, позволила значительно ускорить продвижение бариевой взвеси по тонкой кишке, однако наложе­ ние петель при этом не устраняется. Л. С. Розенштраух (1964) предложил при исследовании тонкой кишки сочетать преимуще­ ства фракционной методики и методики охлаждения, назвав по­ следнюю фракционным исследованием тонкой кишки охлажден­ ным барием. В последующем во избежание возникновения дефор­ мации рельефа слизистой оболочки, образования сегментации и флоккуляции было предложено [Розенштраух Л. С. и др., 1968] заменить по примеру R. Golden (1945) воду физиологическим

260

раствором хлорида натрия. При подозрении на нарушение функ­ ции тонкой кишки авторы применяют неохлажденную бариевую взвесь.

Недостатком указанных выше методик является невозможность одновременно проводить исследование желудка из-за фракцион­ ного приема контрастной взвеси, а также изучать нарушения двигательной функции топкой кишки. По мнению А. Г. Саакяна (19в8), недостатком рентгенологического метода исследования яв­ ляется то обстоятельство, что бариевая взвесь не подвергается в кишечнике химическому воздействию и не всасывается, оказывая, по-видимому, раздражающее действие и усиливая моторную дея­ тельность кишечника, в результате можно получить лишь кос­ венное представление о моторике прохождения пищевых масс. По данным Б. М. Штерна, бариевая взвесь оказывает на тонкую кишку только механическое влияние, в то время как при пище­ вых нагрузках проявляется биологический эффект.

Третья группа методик включает различные способы контрас­ тирования тонкой кишки через зонды разной конструкции, неред­ ко в сочетании с искусственной гипотонией кишки [Линденбра-

ва И. С, 1965; 1970; Schatzki R., 1943; Miller R., Selink J., 1979; Nolan D., 1981, и др.]. К. Fruber и A. Fuchs (1981) для более равномерного заполнения просвета кишки применяют роликовый насос. D. Sanders (1976) через зонд вслед за бариевой взвесью вводит 600 мл холодной воды, G. Anter и J. Lissner после барие­

вание тонкой кишки. Все указанные методики позволяют быстро, под контролем экрана заполнить тонкую кишку и выявить неболь­ шие морфологические изменения. Однако при этом, как справед­ ливо указывают С. И. Каменева (1969), Е. Н. Альтшулер (1971) и др., нарушается моторная функция кишечника, а техническое выполнение процедуры достаточно сложно.

К четвертой группе относится исследование тонкой кишки с бариевой взвесью и пищевым завтраком, основанное на существо­ вании гастроилеального рефлекса [Porges П., 1928]. Сущность рефлекса заключается в опорожнении подвздошной кишки при раздражении слизистой оболочки желудка во время принятия пищи. На этом рефлексе Н. Porges обосновал свою «нагрузочную пробу», которую применяют для выявления ускорения прохож­ дения пищи по тонкой кишке при энтеритах. Рефлекторную связь илеоцекального клапана с привратником изучали также физиоло­ ги [Быков К. М., Давыдов Г. М., 1935; Богач П. Г., 1956]. Инте­ ресные данные в связи с этим приведены S. Zollner (1937): в тех случаях, когда завтрак давали непосредственно после бариевой взвеси, никаких изменений в пассаже контрастной взвеси не на­ блюдали; если же завтрак давали через некоторое время после

261

приема бариевой взвеси, отмечалось ускорение пассажа и кон­ трастное вещество большими порциями быстро выталкивалось в слепую кишку.

«по его выбору». Б. М. Штерн, проводя исследование тонкой кишки у здоровых людей, вначале давал пищевой завтрак, а че­ рез 45 мин — бариевую взвесь. Больные энтероколитом принима­ ли завтрак спустя 21/2 ч после приема бариевой взвеси, если она к этому времени не поступала в слепую кишку. Ю. Н. Соколов изучал возникновение гастроилеального рефлекса у больных с разными заболеваниями после приема жидкой и плотной, смешан­ ной и углеводной пищи, при этом пищевой завтрак больные полу­ чали после заполнения бариевой взвесью верхних петель тощей

кой кишки заключалось в изучении последовательного прохожде­ ния контрастной взвеси через 15 м и н — 1 — 2—3 ч до момента заполнения слепой кишки. Если к этому времени контрастная взвесь еще не поступает в слепую кишку, то больной получает обычный пищевой завтрак. Пищевой завтрак при исследовании тонкой кишки использовали и другие авторы [Мироненко П. И., 1973; Jaumes F., 1967].

Эта методика физиологична и в то же время позволяет зна­ чительно уменьшить время исследования. При этом можно изу­ чать не только гастроилеальный рефлекс, но и илеоцекальный отдел кишечника. Изучение этого отдела можно провести и с по­ мощью ретроградного контрастирования в условиях гипотонии [Cheriqie Е., 1949], двойного контрастирования [Рыбакова Н. П., 1962], а также при эндоскопической ретроградной идеографии [Higer H., Eichmann R., 1983].

Для изучения двенадцатиперстной кишки, кроме стандартного исследования, в 60-е годы широко использовали дуоденографию с зондом в условиях искусственной гипотонии [Варновицкий Г. П., Виноградов В. В., 1958; Рыбакова Н. П., Сальман М. М., 1960; Рейнберг С. А., Немеш В. В., 1964; Шехтер И. А. и др., 1961; Рабухина П. А., 1971; Liotta D., 1953—1960; Macarini N., Oliva L., 1957, и др.]. В последующие два десятилетия признание получила беззондовая гипотония.

В связи с созданием усилителя рентгеновского изображения и возможностью использовать с диагностической целью рентгенотелевидение, рентгенокинематографию, видеомагнитную запись, программированную серийную крупнокадровую флюорографию появились новые возможности в изучении двигательной функции тонкой кишки. Рентгенокинематографию для изучения моторики тонкой кишки при энтероколитах и дискинезиях применяли

С. И. Каменева (1971), Ф. И. Комаров и соавт. (1975), D. Deller

иA. Wangel (1965), П. Lenz (1967), а также в эксперименталь­ ных исследованиях—Н. Lenz и соавт. (1971), A. Dux и соавт.

262

Г л а в а V I I I

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Тонкая кишка — наиболее важный отдел пищеварительного трак­ та, где происходят основные процессы пищеварения и всасыва­ ния. Она является жизненно необходимым органом, выключение функции которого при развитии патологического процесса или вследствие резекции неминуемо приводит к смертельному исходу. Тонкая кишка — самый длинный отрезок пищеварительного трак­ та, длина его у взрослого достигает 5—6 м, однако в рентгеноло­ гическом отображении тонкая кишка за счет тонического сокра­ щения выглядит короче и обычно не превышает 4 м [Розенштраух Л. С, 1983J. Необходимо учитывать также индивидуальные колебания длины, которые могут варьировать от 4 до 9 м [Бело­ усов А. С, 1969.1. Топкая кишка продолжается от отверстия при­ вратника до илеоцекального отверстия и ограничена сфинктером привратника и илеоцекальным клапаном. Кишка делится на три части: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку.

Двенадцатиперстная кишка. У человека длина и ширина две­ надцатиперстной кишки — эластичного, подвижного органа — за­ висят от тонуса и в рентгенологическом отображении колеблются соответственно в пределах от 9 до 30 и от 1,5 до 4 см. Форма кишки также различна, зависит от эмбрионального развития, воз­ раста, степени упитанности и т. д. и представлена серией вариан­ тов в виде С-, U-, V-обраэного изгиба, окаймляющего головку поджелудочной железы справа и снизу и открытого сверху и слева. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на четыре час­ ти: верхнюю, располоял*енную на уровне I поясничного позвонка и состоящую из ампулы (луковицы) и послеампулярной верхней горизонтальной части; нисходящую, отделенную от верхней верх­ ним изгибом; нижнюю горизонтальную часть, отделенную от нис­ ходящей нижним изгибом, и восходящую, заканчивающуюся в месте соединения с тощей кишкой плавным двенадцатиперстнотощим изгибом, уровень которого в вертикальном положении соот­ ветствует нижней части тела II или верхней части тела III пояс­ ничного позвонка. При рентгенологическом исследовании выра­ женность названных частей неодинакова. Особенно хорошо выражены самый длинный — нисходящий отдел, длина которого относится к длине восходящего отдела, как 2/з к 1/з [Витеб­ ский Я. Д., 1980], и луковица.

Луковица рентгенологически представляет собой расширение, основанием обращенное к желудку, форма которого приближается к треугольной. Переходы между основанием луковицы и боковы-

264

ми стенками закруглены и получили название латерального и медиального карманов соответственно локализации их со стороны большой и малой крвизны желудка. Суженная часть луковицы обращена в сторону остальных отделов кишки и называется вер­ шиной. Положение луковицы зависит прежде всего от конститу­ ции обследуемого. Продольная ось луковицы обычно направлена слева направо, снизу вверх и спереди назад. Учитывать отклоне­ ние ее кзади от фронтальной плоскости у гиперстеника особенно важно, так как оно может обусловить проекционное искажение (укорочение) формы луковицы и совмещение ее тени с препилорической частью желудка в прямой проекции. Двенадцатиперст­ ная кишка, за исключением верхней внутрибрюшинной части, расположена забрюшшшо, на уровне I—IV поясничных позвон­ ков и граничит с рядом смежных органов, при перемене положе­ ния тела человека из горизонтального в вертикальное она может смещаться на 3—4 см книзу и на 1,5—2 см вправо (вместе с го­ ловкой поджелудочной железы).

При рентгенологическом исследовании спереди и сверху от верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки опреде­ ляется желчный пузырь, при увеличении которого может возни­ кать вдавление на ее верхнеправой стенке. В середине нисходя­ щей части кишки на заднемедиальной стенке часто определяется ампуловидное расширение — печеночно-поджелудочная ампула. В ней открываются общий желчный и панкреатический протоки, образуя на слизистой оболочке большой сосочек двенадцатиперст­ ной кишки, выше него может располагаться малый сосочек, на ко­ тором открывается добавочный проток поджелудочной железы, однако эти образования при обычном исследовании кишки не вид­ ны. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки пе­ ресекается корнем брыжейки тонкой кишки, который нередко ото­ бражается рентгенологически в виде полосы просветления, ждущей поперек кишки. Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистой основы, отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой.

При рентгенологическом исследовании из-за свойственного нор­ мальной двенадцатиперстной кишке постоянного высокого тонуса мышечных волокон строго правильный рисунок поперечных керкринговых складок слизистой оболочки не наблюдается и выявля­ ется лишь в состоянии гипотонии. Рисунок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки зависит от ряда физиологических фак­ торов как секреторных, так и двигательных, поскольку складки Керкринга не являются постоянными анатомическими образова­ ниями. Рельеф слизистой оболочки кишки в каждый момент пред­ ставляет собой фазу пластического движения слизистой и зависит от причин, уже подробно рассмотренных при описании рентгеноанатомии рельефа слизистой оболочки желудка. Подобно желу­ дочным полям в желудке, образующим тонкий рельеф, кишечные ворсинки косвенно влияют на формирование рентгенологической картины рельефа слизистой оболочки, однако в норме самостоя-

265

Рис. 109. Сфинктеры двенадцатиперстной кишки (схема) [Рабухина Н. А., Сальман М. М., 1966]. Объяснение в тексте.

тельного отображения ворсинки не по­ лучают. Таким образом, рисунок сли­ зистой оболочки двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом иссле­ довании непостоянен даже в процессе одного исследования и может быть оха­ рактеризован как мелкоточечный, пе­

ристый, поперечно-извилистый, а в области сдавления кор­ нем брыжейки тонкой кишки или в момент перистальтических сокращений появляются продольные складки. Слизь, вырабаты­ ваемая дуоденальными (бруннеровыми) железами, в норме обус­ ловливает нечеткость рисунка складок слизистой оболочки в рент­ генологическом отображении, особенно при прохождении по киш­ ке первой порции контрастной массы. Рентгенологическая картина контуров двенадцатиперстной кишки зависит от сформированных складок слизистой оболочки. В луковице, где их нет или они продольные, контуры ровные; в остальных отделах кишки попе­

Моторная функция двенадцатиперстной кишки осуществляет­ ся с помощью ритмических сокращений луковицы, маятникообразных и перистальтических движений, спастических сокращений сфинктерных зон и общего тонуса кишки. При нормальном тону­ се бариевая взвесь, проходя по кишке в виде отдельных порций, поступающих из желудка, оставляет на поверхности слизистой оболочки лишь равномерный след в виде описанного выше рисун­ ка складок без каких-либо скоплений контрастного вещества, при этом ширина просвета кишки равна 1—2 см. В двенадцатиперст­ ной кишке описаны три функциональных сфинктера, на уровне которых выявляются зоны повышенного внутридуоденального дав­ ления (рис. 109). Это бульбодуоденальный сфинктер (А), кото­ рый отграничивает луковицу от остальной части кишки, медиодуоденальный (Капанджи, Б), расположенный в средней трети нисходящей части и сфинктер Оксыера (В), находящийся в ниж­ ней горизонтальной части [Рабухина Н. А., Сальман М. М., 1966]. Подобно сфинктерной зоне ведет себя и двенадцатиперстнотощий изгиб [Выржиковская М. Ф., 1963]. Рентгенологически сфинктерные зоны выявляются в виде периодических сужений просвета кишки.

Функция проведения контрастного вещества по кишке начи­ нается с ритмических сокращений луковицы. Бариевая взвесь в ней задерживается на 15—20 с, а затем в результате сокращения луковицы поступает в петлю, преодолевая бульбодуоденальный сфинктер. В отделах кишки дистальнее луковицы рентгенологи-

266

Рис. 110. Рентгенограмма тонкой кишки, контрастироваиной бариевой взвесью.

чески наблюдаются два вида движений: маятникообразные (сегмен­ тирующие), отмечаю­ щиеся чаще в нисходя­ щей части, и перисталь­ тические (пропульсивные). Маятникообразные движения представ­ ляют собой ритмические

ном участке кишки, пе­ ристальтические— пере­ мещают порцию барие­ вой взвеси по всей киш­ ке, в среднем за 10—15 с [Шехтер И. А., Рабухина Н. А., 1963; Рабу-

хина Н. А., 1971], иногда с отдельными непродолжительны­ ми остановками. Многие исследователи придерживаются мнения, согласно которому основную роль в функции опорожнения желуд­ ка играет моторика двенадцатиперстной кишки. Н. Johnson (1961) показал, что во время расслабления луковицы давление в ней ни­ же, чем в желудке, а в момент ее сокращения — намного превы­ шает желудочное. Ритмические сокращения и расслабления луко­ вицы и градиент давления между желудком, луковицей и нисхо­ дящей частью кишки исследователи считают основным регулято­ ром эвакуации желудочного содержимого. Большое значение при этом имеет деятельность ефинктерных зон.

Тощая и подвздошная кишки. Начало тощей кишки соответ­ ствует двенадцатиперстнотощему изгибу, от которого первая пет­ ля кишки направляется влево. Между тощей и подвздошной киш­ кой не существует определенной анатомической границы. Счита­

ного позвонка вниз и вправо до правого крестцово-подвздошного сочленения. Петли тощей и подвздошной кишки легко перемеща­ ются относительно друг друга, но все же имеются общие законо­ мерности их расположения (рис. 110). Петли тощей кишки лежат в среднелевом отделе брюшной полости, верхние из них нередко расположены горизонтально. Подвздошная кишка занимает ниж-

267

неправые отделы брюшной полости. Ее начальные петли вместе с дистальными петлями тощей кишки иногда имеют более или менее правильное вертикальное направление [Фанарджяи В. А., 1977]. Нижняя часть подвздошной кишки часто располагается в малом тазу в виде конгломерата петель, откуда конечная петля поднимается кверху и, поворачивая вправо, впадает под углом в

ее постоянного тонического сокращения, причем шире всего киш­ ка в начальной части, а затем постепенно суживается в диетальном направлении. Петли тонкой кишки, контрастированные ба­ риевой взвесью, располагаются в разных плоскостях, проекционно наслаиваются друг на друга и в процессе исследования могут менять свое положение. К этому следует добавить, что контраст­ ная взвесь, поступающая в тощую кишку из двенадцатиперстной, также находится в непрерывном, в основном поступательном, дви­ жении, распределяясь тонким слоем по поверхности слизистой оболочки.

Стенка кишки имеет строение, сходное со строением других участков кишечного тракта. Основой рисунка рельефа слизистой оболочки в топкой кишке являются круговые складки Керкринга. Они наиболее часто располагаются в начале тощей кишки, но по­ степенно количество и высота их уменьшаются по направлению к подвздошной кишке, и в конечной петле складки менее высо­ кие и редко расположены. Помимо складок Керкринга, достигаю­ щих высоты 6 мм, под влиянием сокращений мышц слизистой оболочки образуются поперечные, продольные и косые складки, которые по величине значительно меньше. Слизистая оболочка постоянно изменяет рисунок рельефа, приспосабливаясь к потреб­ ностям пищеварения. При рентгенологическом исследовании чаще всего наблюдается рельеф слизистой оболочки в виде сетевидной крапчатости, перистых или поперечных складок, хорошо видимый в тощей кишке, по которой бариевая взвесь продвигается сравни­ тельно быстро. В отличие от тощей в подвздошной кишке наблю­ дается длительное тугое заполнение кишечных петель, поэтому для рентгенологической оценки в них рельефа слизистой оболоч­ ки используют ретроградное введение контрастного вещества, че­ рез илеоцекальный клапан.

Сложные процессы перемешивания и дальнейшего продвиже­ ния кишечного содержимого обеспечиваются двигательной функ­ цией тонкой кишки. Рентгенологически на фоне постоянного то­ нического сокращения мышечных волокон в стенке кишки раз­ личают два основных типа ее движений — маятникообразные и перистальтические. Маятникообразные движения проявляются в виде ритмических сегментаций небольших отрезков кишки. На ко­ ротком участке кишка то укорачивается, то удлиняется, при этом контрастная масса перемещается вперед и назад. Сегментации

268