4 курс / Лучевая диагностика / Методика РГ тонкой кишки

картину, было высказано мнение о доброкачественном рубцовом про­ цессе. На операции и при последующем гистологическом исследовании был установлен туберкулезный мезаденит с переходом на двенадцатиперст­ ную кишку.

АБДОМИНАЛЬНЫЙ АКТИНОМИКОЗ

da А., 1971], первоначально актиномикоз чаще всего локализу­ ется в илеоцекальном углу кишечника. Остальные отделы пище­ варительного тракта поражаются значительно реже. Полагают, что анаэробные актипомицеты являются частыми обитателями червеобразного отростка у человека; при благоприятных условиях они активизируются и могут, очевидно, принимать участие в раз­ витии воспалительного процесса в стенке червеобразного отрост­ ка. Последний, по-видимому, можно рассматривать не только как ворота инфекции, но и как возможное место первичного аффекта актиномикоза. Доказано, что актипомицеты, имеющиеся в черве­ образном отростке, могут принять участие в развитии аппендици­ та, а последний может явиться начальной стадией абдоминально­ го актиномикоза или благоприятным фоном для развития вторич­ ного актиномикоза [Московская М. А., 1977].

В одних случаях может поражаться вся толща стенки желу­ дочно-кишечного тракта. Появляются плотные, вначале небольшие инфильтраты в толще стенки, затем они увеличиваются и могут распространяться на брюшную стенку, клетчатку брюшной по­ лости, брыжейку и вовлекать в процесс, уже вторично, различные отделы желудочно-кишечного тракта по протяжению. В других случаях, несмотря на проникновение инфекта через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, процесс в его стенке не развивается, а инфильтраты локализуются в брыжейке или клетчатке брюшной полости или в брюшной стенке с образова­ нием в части случаев спаечного процесса [Кислова Г. Д., 1973]. Независимо от локализации инфильтраты в дальнейшем размяг­ чаются за счет абсцедирования, появляются внутренние и наруж­ ные свищи.

Рентгенологическая семиотика зависит от стадии процесса. При преимущественной локализации актиномикотического про­ цесса в брюшной стенке и брюшной полости со стороны" кишеч­ ника может наблюдаться нормальная рентгенологическая карти­ на. При дальнейшем прогрессировании процесса и поражении ки­ шечника или при первичном его поражении отмечается мелкая зубчатость контуров кишки — симптом пилы (Г. Д. Кислова) за счет вдавлений в просвет кишки, расположенных в ее стенке актиномиком. При более обширных поражениях кишки контуры ее становятся выпрямленными, неровными и ригидными, просвет кишки сужен, характерна значительная протяженность процесса (рис. 117). При выраженном спаечном процессе отдельные ки-

291

Рис. 117. Рентгенограмма кишечника. Неравномерное сужение тонкой киш­ ки и правой половины толстой с неровными контурами при абдоминальном актиномикозе.

шечные петли образуют неподвижные конгломераты, контуры пе­ тель неравномерно угловатые, нередко выявляются внутренние и наружные свищи. В некоторых случаях дифференциальная диа­ гностика актиномикоза и злокачественных опухолей сложна; уста­ новить правильный диагноз помогает комплексное исследование.

КАРЦИНОИД ТОНКОЙ КИШКИ

Карциноид встречается сравнительно редко и составляет от 0,16— 0,8% [R- Buchberger, W. Demmer; цит. по Е. С. Рысс, 1971] до 4—8,3% [Adamson J., Postlethwait R., 1958] всех опухолей же­ лудочно-кишечного тракта. Карциноиды обладают низким потен­ циалом злокачественности, которую устанавливают гистологиче­ ски на основании признаков экспансивного роста опухоли, а кли­ нически она достоверно доказывается способностью к метастазированию. Карциноид может поражать все отделы желудочно-ки-

292

цииоид червеобразного отростка, а остальные 8—40% приходятся на тонкую, толстую и прямую кишку, желудок, поджелудочную железу, яичники и бронхи. По данным R. Sanders и Н. Axtell, наиболее частой локализацией карциноида является илеоцекальная область (85%). Тонкая кишка является вторым по частоте местом развития карциноида, причем поражение подвздошной кишки наблюдается в 8 раз чаще, чем тощей.

Карциноид представляет собой небольшую опухоль без кап­ сулы, которая располагается в подслизистом слое стенки кишки. Карциноиды делят на зрелые, незрелые п атипичные. Опухоль может быть солитарной или множественной, по данным V. Altmann и L. Mann (1958), множественные карциноиды в тонкой кишке составляют 29%. Частота метастазирования прямо пропор­ циональна размерам опухоли. При опухолях диаметром меньше

зируют карциноиды подвздошной кишки [Gummel П., Wittipt G., 1963, и др.]. Карциноидные опухоли гормонально-активные, у 25% больных развивается карциноидный синдром [Mattingly Т., Sjoerdsma A., 1956], который проявляется приливами крови к лицу, шее, верхним конечностям с резким покраснением кожных по­ кровов, бронхоспазмом, урчанием в животе, сопровождающимися схваткообразными болями и многократным водянистым стулом. Во время приливов содержание серотонина в крови становится еще выше. При прогрессировании болезни вследствие воздействия серотонина на клапаны правого сердца развивается их поражение с образованием стеноза или недостаточности трехстворчатого кла­ пана или клапанного стеноза легочной артерии.

Кроме специфических общих клинических проявлений, выяв­ ляются также частные симптомы, отличающиеся при разных ло­ кализациях опухоли. Карциноид двенадцатиперстной кишки яв­ ляется редкой патологией, частота его составляет 3—6% [Sax R. et al., 1970, и др.]. Он локализуется в основном в верхней гори­ зонтальной части и верхней части нисходящего отдела кишки; описаны случаи развития опухоли в области большого сосочка Двенадцатиперстной кишки. Карциноидный синдром при опухоли двенадцатиперстной кишки встречается редко [Hauptmann A., 1972]. Карциноиды двенадцатиперстной кишки диагностированы У больных с эндокринным полиаденоматозом [Hampel К. et al., 1974]. Aut. M. Tsurusawa и соавт. (1975) описали злокачествен­ ный карциноид двенадцатиперстной кишки у девочки 9 лет в сочетании с синдромом Кушинга, гигантизмом, гипертрофически­ ми изменениями передней доли гипофиза, щитовидной и паращитовидных желез, островков поджелудочной железы.

293

Рис. 118. Прицельная рентгенограмма нис­ ходящего отдела двенадцатиперстной киш­ ки. В просвете расширенной кишки допол­ нительная тень карциноидцой опухоли с бугристой поверхностью.

Карциноиды тонкой кишки, осо­ бенно подвздошной, часто сопровож­ даются карциноидным синдромом. При отсутствии последнего основным страданием, приводящим больного к врачу, является нарастающая кишеч­ ная непроходимость. Ввиду располо­ жения опухоли в подслизистом слое она редко изъязвляется, поэтому кро­

множественными дефектами наполнения либо аневризматическими расширениями кишки. В результате диспластических реакций отмечается угловатость, перекручивание, перегибы пе­ тель, частичная кишечная закупорка, сглаженность и ригидность складок (рис. 118). Эта картина похожа на таковую при метаста­ тической карциноме кишки. В некоторых случаях наблюдается циркулярный дефект наполнения, ведущий к развитию обтурации различной степени. Могут определяться неглубокие язвы. Значи­ тельная гипертрофия гладких мышечных волокон обусловливает развитие стеноза с расхождением петель кишки, вследствие чего ошибочно устанавливают диагноз терминального энтерита. Про­ должительность жизни больных с карциноидным синдромом, несмотря на развитие метастазов, большая. Кахексия появляется в поздних стадиях. Быстрая генерализация опухолевого процесса встречается очень редко. Чаще болвные умирают от изменений в сердечных клапанах [Waldenstrom J., 1954].

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

Только с 1933 г. в литературе начали появляться описания еди­ ничных случаев опухолей тонкой кишки, часть которых была обнаружена и правильно диагностирована до операции с помощью

294

1956, и др.]. Данные литературы о возможности дооперационного рентгенологического выявления новообразований кишечника весь­ ма разноречивы. Одни авторы приводят высокий процент дооперационной диагностики — 85—87 [Quattlebaum R., 1962], другие, ссылаясь на трудность распознавания опухолей, приводят значи­ тельно более низкие цифры — 18, И и 10% [Bruno M., Fein H., 1970]. Однако исследователи единодушно признают решающую роль рентгенологического метода в диагностике опухолей тонкой кишки. В связи с этим необходимо тщательно разработать рентгеносемиотику доброкачественных неэпителиальных опухолей тон­ кой кишки. В опубликованных сообщениях описываются отдель­ ные рентгенологические симптомы, установленные в единичных наблюдениях: расширение (вздутие) просвета тонкой кишки, со­

новицкий Г. И., 1962; Овнатанян К. Т., 1948; Якушин В. И., 1972, и др.].

Новообразования тонкой кишки составляют 1,5—4% всех опу­ холей желудочно-кишечного тракта. Встречаются преимуществен­

невриномы, липомы и т. д. По мнению W. Crund и соавт. (1974), в денадцатиперстной кишке относительно часто встречаются лимфангиомы.

За сравнительно короткий период с 1968 по 1970 г. под на­ шим наблюдением [Антонович В. Б. и др., 1971] находились 9 больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями тонкой кишки. Т. А. Третьяковой и соавт. (1974) было сообщено еще о 3 случаях липом двенадцатиперстной кишки. В последую­ щие годы мы наблюдали только одну больную с лейомиомой то­ щей кишки. У всех больных отмечалось продолжительное, от 1 го­ да до 4 лет, течение заболевания. Клиническая картина болезни неспецифична, но можно отметить некоторые характерные симп­ томы: ремиттирующее течение болезни с постепенным прогрессированием, почти постоянные нерезкие, временами схваткообраз­ ные боли в животе, тошнота и реже рвота, запор, иногда понос.

В целом клиническую картину можно охарактеризовать как медленно прогрессирующую перемежающуюся частичную кишеч­ ную непроходимость, которая и является наиболее частым симп­ томом. Иногда отмечаются повторные довольно интенсивные ки­ шечные кровотечения. Несмотря на сравнительно большие разме­

10 см. Принято считать, что наиболее часто опухоли располага­ ются в начальных отделах тощей и в конечных отделах под­ вздошной кишки. В наших наблюдениях опухоли локализовались равномерно с одинаковой частотой по ходу тонкой кишки. Мы

295

не отметили преобладания опухолей какой-либо одной структуры. Следует отметить, что при целенаправленном рентгенологическом исследовании тонкой кишки с учетом клинических симптомов за­ болевания частота выявления доброкачественных опухолей повы­ шается.

Рентгенологическая картина, несмотря на различное морфо­ логическое строение опухолей, имеет много общих черт. У боль­ шинства больных обнаруживаются признаки инвагинации (симп­ том колец) (рис. 119), что побуждает особенно тщательно иссле­ довать пораженный участок. Постоянным симптомом является дефект наполнения разной величины, округлой или овальной фор­ мы, с ровными четками контурами (рис. 120), при липомах они менее четкие и ровные. Поверхность дефекта наполнения при больших размерах опухоли может быть лишена рельефа за счет значительного растягивания складок над опухолью, в других слу­ чаях складки слизистой оболочки смещены. Поверхность дефекта наполнения может перекрываться складками двух стенок. На уровне расположения опухоли (дефекта) кишка веретенообразно расширена. Опухоль особенно четко контурируется при двойном контрастировании. Эластичность кишки на пораженном участке, а также расположенных ниже и выше его полностью сохранена. При большой экзофитно растущей опухоли с полостью распада, выходящей за просвет кишки, может отмечаться дивертикулоподобное расширение кишки с резко перестроенным рельефом. В тех случаях, когда полость распада не сообщается с просветом киш­ ки, выявить изъязвление опухоли рентгенологически не удается, хотя при оперативном вмешательстве его обнаруживают у боль­ шинства больных. В литературе [Stassa G., Klingesmith W., 1969] приводятся сообщения о трудностях дифференциальной диагно­ стики доброкачественных опухолей, о случаях, когда их диагностировали как язву и деформацию язвенной природы. В послед­ ние годы появляется все больше работ [Schepper К. et al., 1974; Labrune M. et al., 1974 и др.], посвященных применению ангио­ графии в диагностике и дифференциальной диагностике неэпите­ лиальных опухолей тонкой кишки.

Э п и т е л и а л ь н ы е о п у х о л и (полипы и аденомы) состав­ ляют одну треть доброкачественных опухолей тонкой кишки. Они могут быть одиночными и множественными. Иногда полипы тон­ кой кишки сочетаются с полипами желудка и толстой кишки. По данным литературы, индекс малигнизации полипов колеблется от 10 до 20%. По внешнему виду полипы могут быть шаровид­ ными, грибовидными, дольчатыми, и виде тутовой ягоды, иметь широкое основание или узкую ножку. Наиболее частой их лока­ лизацией является верхняя горизонтальная часть двенадцати­ перстной кишки [Гасьмаев В. К., Якушин В. П., 1977]. Эпите­ лиальные опухоли могут протекать бессимптомно и выявляться случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследо­ вании, операции либо на вскрытии. Клинические проявления: боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи,

296

диспептические симптомы; опухоли могут также проявляться кли­ никой своих осложнений, в частности инвагинацией и присоеди­ нившимися воспалительными изменениями, сужениями просвета кишки.

При рентгенологическом исследовании полип выявляется в ви­ де центрального или краевого дефекта наполнения с ровными ли­ бо волнистыми очертаниями. Дефект наполнения может смещать­ ся за счет ножки или скольжения слизистой вдоль подслизистого слоя. Складки слизистой оболочки огибают дефект наполнения или могут быть смещены, при больших аденомах они могут обры­ ваться, обычно у верхнего полюса опухоли. Последний симптом может встречаться и при неэпителиальных опухолях. Учитывая возможность малигнизации, во всех случаях целесообразно про­ водить комплексное обследование.

Множественные полипы в тонкой кишке могут наблюдаться при синдромах Пейтца — Егерса, Кронкайта — Канада, Гарднера. При первом синдроме может развиваться полипоз желудочно-ки­ шечного тракта, заболевание может отмечаться у нескольких род­ ственников семьи. При синдроме Кронкайта — Канада множест­ венные полипы сочетаются с облысением, гипопротеинемией, ки­ шечными кровотечениями, поносом, нарушением роста ногтей и также встречаются у нескольких членов семьи. При синдроме Гарднера полипоз сочетается с множественными остеомами и остеофибромами, атеромами и дермоидными кистами. При этих синдромах отмечается малигнизация полипов.

РАК ТОНКОЙ КИШКИ

Первичные раковые опухоли тонкой кишки развиваются редко и, по различным статистикам, составляют 0,1—3,5% [Черненко Ю. К., Сухин В. С, 1974; Ким В. Ю., Есаулов Н. П., 1975; Телков В. П., 1976; Клименков А. А. и др., 1981; Измайлов Г. А., 1981; Каре­ ва А. П., 1982; Lowenfels А., 1973; Lenz Н., 1974; Patro S. et al., 1981] всех случаев рака, или 1 — 6% [Яицкий Н. А., Жваташвили Ю. В., 1979] всех опухолей желудочно-кишечного тракта, или 3—4% всех раковых опухолей кишечника [Кныш В. И., Рыбако­ ва Н. И., 1974]. По данным патологоанатомических исследований,

случаев рак тонкой кишки локализуется в двенадцатиперстной кишке, по материалам Barclay Т. и D. Schapira (1983) из 74 аденокарцином тонкой кишки 37,9% локализовались в двенадцати­ перстной, 36,5% —в тощей и 25,5% —в подвздошной кишке.

Первичный рак двенадцатиперстной кишки. Рак данной ло­ кализации составляет 0,14—0,35% всех опухолей желудочно-ки­ шечного тракта [Appel W. et al., 1984], 0,3% всех раковых по­ ражений желудочно-кишечного тракта, обнаруживается в 0,035% всех вскрытий [Ring N. et al., 1981]. Из всех первичных раков

298

двенадцатиперстной кишки (супрапапиллярный, перипапиллярный, инфрапапиллярный) чаще всего развивается перипапиллярный рак, остальные два вида встречаются значительно реже [Топчиашвили 3. А., 1959]. По данным Н. Н. Артемьевой (1981), перипапиллярный рак составляет 5—20% всех раковых пораже­ ний этого отдела кишки. Значительно чаще двенадцатиперстная кишка поражается вторично за счет перехода патологического процесса со смежных органов на двенадцатиперстную кишку, что, по данным G. Bosse и U. Nelly (1970), наблюдается в 45% слу­ чаев всех злокачественных образований тонкой кишки.

Учитывая общность проявлений первичных и вторичных ра­ ковых поражений двенадцатиперстной кишки, их объединяют, как известно, в общее понятие — р а к п а н к р е а т о д у о д е н а л ь - н о й з о н ы. Таким образом, этим термином обозначают раковые опухоли головки поджелудочной железы, большого сосочка две­ надцатиперстной кишки, внепеченочных желчных протоков и пер­ вичный рак двенадцатиперстной кишки, которые составляют 4— 6% злокачественных новообразований [Шалимов А. А., 1964; Vankemmel M. et al., 1973, и др.].

Выраженность клинических симптомов зависит от анатомиче­ ской формы опухоли и ее локализации, тем не менее как показы­ вают практический опыт и данные литературы, для панкреатодуоденального рака характерно длительное бессимптомное тече­ ние, даже при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Симптомы появляются поздно, как правило, при далеко зашедших раковых процессах. По данным Ю. Я. Грицмана и соавт. (1975), более 50% больных поступают для лечения с метастазами и рас­ пространением опухоли на соседние органы и ткани. Даже при размерах опухоли до 2 см имеется обширное метастазирование (Н. Н. Артемьева).

Наиболее частыми клиническими симптомами являются жел­ туха и увеличенный застойный желчный пузырь. Подобных боль­ ных часто госпитализируют в инфекционные отделения. Нередко больной обращается к врачу только, когда обнаружено пальпи­ руемое образование. Панкреатодуоденальные раки склонны к кро­ вотечению, поэтому часто заболевание впервые проявляется ост­ рым желудочным кровотечением. У многих больных отмечаются анемия, боли, тяжесть в подложечной области, слабость, недомо­ гание, утомляемость. Стенозирование просвета двенадцатиперст­ ной кишки наступает поздно и часто имитирует клиническую кар­ тину стеноза привратника. Также хорошо известно, что рак этой локализации нередко протекает под масками холецистопанкреатита, язвенной болезни, гепатита.

Для диагностики панкреатодуоденалыюго рака используют обычное рентгенологическое исследование и специальные методи­ ки (дуоденография в условиях гипотонии, фибродуодепоскопия и контрастирование общего желчного протока и протока поджелу­ дочной железы (вирзунгов проток), холангиография, ангиография, компьютерная томография и ультразвуковая диагностика. Макро-

299