4 курс / Лучевая диагностика / Методика РГ тонкой кишки

нием макроскопической поверхности опухоли. Атипизм рельефа внутренней поверхности более выражен при экзофитных опухо­ лях. Часто выявляется депо бариевой взвеси — признак изъязвле­ ния. В редких случаях наблюдается симптом перевернутой трой­ ки — симптом Фростберга. Соответственно описанному выше де­ фекту наполнения часто пальпируется уплотнение. Выше дефекта наполнения развивается более или менее выраженное супрастенотическое расширение, нередко переходящее на желудок. В далеко зашедших стадиях течения рака может развиться недостаточность сфинктера Одди и отмечаются затекание контрастного вещества в желчные пути, развернутость подковы двенадцатиперстной киш­ ки, инфильтрация стенок аптрального отдела желудка и его сме­ щение. Все описанные симптомы легко выявляются при больших размерах опухоли.

Многие авторы придают большое значение гипотонической дуоденографии в диагностике панкреатодуоденального рака. Наше мнение по поводу разрешающей способности методики полностью совпадает с точкой зрения Н. Н. Артемьевой, Bourn и Howe (цит. по Cohn J., 1976; S. Ariyama и соавт., 1977), которые считают, что она является точным методом диагностики далеко зашедших опухолей поджелудочной железы. Н. Polland (1975) приводит весьма обнадеживающие результаты применения селективной аб-

300

Рис. 122. Прицельная рентгенограмма две­ надцатиперстной кишки. Циркулярное сужение нисходящего отдела с ровными контурами и изъязвле­ нием по наружному контуру при инфильтративном раке.

доминальной ангиографии, считая, что по ангиографической кар­ тине у 95% больных можно установить диагноз рака. По мнению К. Olson (1971), ангиография позволяет дифференцировать рак двенадцатиперстной кишки от рака поджелудочной железы. В то же время М. Brumo и Н. Fein (1970) полагают, что гипотониче­ ская дуоденография и абдоминальная ангиография помогает уточ­ нению диагноза, но не заменяет обычного рентгенологического исследования. По мнению Shiff и соавт. (1973), ангиография име­ ет небольшую ценность при подозрении на рак поджелудочной железы.

Б последнее десятилетие широкие возможности уточненной диагностики опухолей панкреатодуоденальной зоны открылись в связи с применением дуоденофиброскопии для проведения биоп­ сий [Логинов А. С, Васильев Ю. В., 1972; Robins A. et al., 1973; Cohn J., 1976, и др.] и ретроградной холангиопанкреатографии [Васильев Ю. В., 1973; Gmelin E. et al., 1981; Ariyama W. et al., 1977, и др.]. По мнению W. Appel и соавт. (1984), компьютерную томографию и эхографию целесообразно применять для выявле­ ния регионарных метастазов и метастатического поражения пече-

301

Рис. 123. Прицельная рентгенограмма двенадцатиперстной кишки. Неравно­ мерное циркулярное сужение кишки с неровными контурами. Кольцо раз­ вернуто. Панкреонекроз.

ни. По данным А. А. Шалимова и соавт. (1978), применение комплексного метода диагностики злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны позволило у 97,3% больных установить правильный диагноз. Панкреатодуоденальный рак необходимо дифференцировать от постбульбарных язв, кист и доброкачест­ венных опухолей поджелудочной железы, панкреатита, болезни Крона, туберкулеза, кольцевидной поджелудочной железы.

Трудно, а подчас и невозможно провести дифференциальную диагностику панкреатита и панкреатодуоденального рака. При клиническом и рентгенологическом исследовании органов верхне­ го этажа пищеварительного тракта, включая гипотоническую дуоденографию, обычно не удается получить данные, необходимые для установления правильного диагноза (рис. 123). Большей раз­ решающей способностью обладают ангиография, дуоденофиброскопия с биопсией и ретроградная холангиопанкреатография, с помощью которых выявляют симптомы, характерные для добро­ качественного или злокачественного процесса.

Кольцевидная поджелудочная железа встречается редко. У больных обычно отмечается длительный анамнез заболевания. При рентгенологическом исследовании выявляется циркулярное сужение с ровными и четкими контурами небольшой протяжен­ ности и сохраненным рельефом слизистой оболочки в области сужения.

302

Рис. 124. Прицельная рентгенограмма верх­ них петель тощей кишки. Циркулярное сужение просвета кишки с неровными контурами. Нижележащие петли кишки смещены — симптом пустоты при раке.

Рак тощей и подвздошной кишки. Рак этой локализации со­ ставляет 0,5% всех злокачественных опухолей желудочно-кишеч­ ного тракта [Атанасян Л. А., Юдин И. Ю., 1979]. Злокачествен­ ные опухоли донкой кишки и ее брыжейки составляют 0,02% злокачественных опухолей всех локализаций, 0,5%) опухолей же- лудочно-кишечного тракта и 8% опухолей кишечника [Тел­ ков В. П., 1977]. Редкое поражение тонкой кишки злокачествен­ ными опухолями объясняется физиологическими и биологически­ ми особенностями этого отдела желудочно-кишечного тракта: высокой переваривающей способностью, жидкой консистенцией пищевых масс с щелочной реакцией, быстрым их продвижением; в связи с этим уменьшается интенсивность воздействия канцеро­ генов, принимаемых с пищей, и создается невосприимчивость к развитию злокачественных опухолей. Имеет также значение позд­ няя закладка тонкой кишки в эмбриональном периоде. Наиболее частой локализацией злокачественных опухолей является началь­ ный отдел тощей и терминальный отдел подвздошной кишки. Среди различных патологоанатомических форм (экзофитная, инфильтративная, язвенная, полипоподобная) наиболее часто встре­ чается инфильтративная, изъязвления могут наблюдаться при всех формах. Наиболее частой гистологической формой является аденокарцинома.

303

Рак тонкой кишки длительное время протекает бессимптомно, нередко только пальпируемое образование приводит больного к врачу; могут отмечаться кишечные кровотечения, явления непро­ ходимости обычно развиваются в терминальных стадиях заболе­ вания.

Рентгенологическая картина характеризуется дефектом напол­ нения небольшой протяженности с неровными, а нередко и нечет­ кими контурами, атипичным рельефом внутренней поверхности, ригидными стенками и депо бариевой взвеси. Соответственно опи­ санному дефекту пальпируется уплотнение. Супрастенотическое расширение длительное время отсутствует (рис. 124). Несмотря на редкость рака тонкой кишки, трудностей в дифференциальной диагностике обычно не возникает. В литературе [Fischel R., Dermer R., 1975] встречаются описания множественных раков тонкой кишки.

МЕТАСТАЗЫ РАКА В ТОНКОЙ КИШКЕ

Метастатическое поражение кишки может наблюдаться при мелаиоме, первичном раке желудка, поджелудочной железы, яични­ ков, молочной железы, легких, почек, толстой кишки и др. [Струч­ ков В. И., Григорян А. В., 1964; Шнигер Н. У., Назаренко Т. Н., 1981; Marshak R., Lindner A., 1976, и др.]. Распространение мета­ стазов происходит гематогенным, лимфогенным и имплантационным путем. В распространении метастазов немаловажное значение имеет асцит. Кровотечение может быть первым проявлением ме­ тастатического поражения. Наблюдаются боли, понос, запор, а в далеко зашедших стадиях — раковая интоксикация. Рентгеноло­ гическая семиотика зависит от первичной опухоли и закономер­ ности метастазирования [Marshak R., Lindner A., 1976]. В связи с этим авторы различают единичные и множественные метастазы, поражающие первично стенку тонкой кишки; первичное пораже­ ние брыжейки с поражением прилежащей стенки кишки или без него; множественные узлы метастазов тонкой кишки и брыжей­ ки, часто сопровождающиеся асцитом. При первичном поражении метастатическим процессом тонкой кишки чаще встречаются оди­ ночные и множественные краевые дефекты наполнения по бры­ жеечному краю кишки за счет подслизистых опухолей, растущих в просвет кишки. В других случаях могут наблюдаться централь­ ные дефекты наполнения, подобные дефекту при любой другой подслизистой опухоли. Дальнейший рост метастатических опухо­ лей может привести к развитию неравномерного сужения и час­ тичной закупорке просвета кишки. По мере роста метастатическая опухоль может распространяться на брыжейку. При обширном некрозе опухоли определяется неправильной формы изъязвление и картина напоминает таковую при первичной карциноме.

При первичном поражении метастатическим процессом бры­ жейки отмечается сглаженность брыжеечного контура кишки, од-

304