4 курс / Лучевая диагностика / Мастер_класс_по_нейроанестезиологии_и_нейрореаниматологии_Лекции

3.Очаг ишемии по данным ПВ-МРТ отражает нарушение микроциркуляции, т.е. соответствует области с «нищей» перфузией. Разница в объемных аномалиях при ПВИ и ДВИ соответствует «ишемической полутени».

4.Неспецифическими ранними признаками перфузионных нарушений в острейший период ишемического инсульта по данным УЗДГ являются: изменения цереброваскулярной реактивности в бассейне поражения, изменения параметров периферического сопротивления и тонуса артерий, значимая асимметрия кровотока в пораженном и контралатеральном бассейнах.

5.При динамическом наблюдении, по данным ПВ-МРТ и УЗДГ, выделено три варианта разрешения перфузионных нарушений: гипоперфузия с формированием асимметрии кровотока по контралатеральным артериям, нормоперфузия с сопоставимыми показателями кровотока по контралатеральным артериям, и гиперперфузия.

6.МРТ дает возможность раннего выявления признаков повреждения гематоэнцефалического барьера, как грозного предвестника геморрагических осложнений и противопоказания к тромболитической терапии.

7.Отмечен гетерогенный характер перфузионных расстройств в области ишемической полутени, при этом для ранних этапов ишемического повреждения мозга характерен феномен гипоперфузии, сменяющийся затем этапом постишемической гиперемии.

8.Доказано достаточно длительное существование области ишемической полутени с тенденцией к уменьшению соотношению объемов обратимо и необратимо поврежденной ткани.

9.Верифицирована специфичность и соответствие клинической и рентгенологической картины при лакунарном инсульте.

10.Оценка расстройств перфузии при дебютном МРТ исследовании может быть ошибочной, т.к. существует сложность в интерпретации результатов бесконтрастной МРА при дифференциации остро развившегося тромбоза и давно существующего окклюзионного поражения магистральной артерии мозга;

11.Методика МРА должна дополняться ультразвуковой диагностики для уточнения характера и давности поражения магистральных артерий шеи и головного мозга.

По данным повторной ПВ-МРТ (на протяжении острого периода) перфузионные расстройства в области сформировавшегося инфаркта мозга характеризуются сниженным или частично восстановленным кровотоком, а разнообразие обнаруженных изменений в перифокальной области позволяют выделить 5 вариантов динамических изменений перфузионных расстройств:

I вариант – отсутствие перфузионных расстройств – полная реставрация кровотока. Клинически у данных пациентов отмечается значитель-

101

ное улучшения общего состояния и достоверный регресс неврологической симптоматики. При УЗДГ определяется симметричный кровоток по контрлатеральным артериям, сходные показатели тонуса артерий и периферического сопротивления, однако сохраняется тенденция к сужению диапазона цереброваскулярной реактивности в пораженном бассейне. Такой вариант обозначен, как «нормоперфузионный».

IIвариант – признаки постишемической гиперемии с увеличением показателей CBV, TTP и MTT. При этом перфузионные изменения по интенсивности и объему по сравнению с острейшим периодом менее выражены. Клинически у данных пациентов отмечается положительная динамика в виде быстрой стабилизации соматического состояния, достоверного регресса неврологической симптоматики к концу острейшего периода. При УЗДГ у данных пациентов выявляется тенденция к увеличению ЛСК с высокими значениями периферического сопротивления

итонуса артерий в бассейне поражения. Такой вариант динамики перфузионных изменений обозначен, как «постишемическая (реактивная) гиперемия».

IIIвариант – сохранение перфузионных нарушений с увеличением TTP и MTT, а в некоторых случаях и CBV, без изменения скоростных параметров (CBF), причем перфузионные расстройства по объему соответствуют размерам обратимой ишемии в дебюте инсульта. По данным МРА у пациентов этой группы сохраняется «стоп-поток» в ВСА пораженного бассейна. Отсутствие проходимости сосуда по данным МРА, сохраняющиеся перфузионные расстройства по данным ПВ-МРТ, а также структурные изменения сосудов по данным ДС БЦА свидетельствуют о хронической полушарной ишемии. Допплерографическая картина характеризуется признаками остаточного кровотока в пораженном бассейне и сформировавшимся коллатеральным перетоком. Вариант «персистирующей (хронической) гипоперфузии».

IV вариант – восстановление кровообращения в перифокальной зоне с формированием гиперперфузионного феномена с увеличением скоростных и объемных параметров кровотока – CBF и CBV, а также удлинение временных параметров MTT и TTP. Среди пациентов с таким вариантом динамики перфузионных расстройств большую часть составляют больные с геморрагическими осложнениями, имевшие в дебюте заболевания признаки грубого поражения гематоэнцефалического барьера. Все пациенты с внутримозговыми гематомами имеют признаки клинического ухудшения, преимущественно связанного с нарастанием общемозговой симптоматики. При УЗДГ выявляется увеличение ЛСК с низкими значениями периферического сопротивления и тонуса пораженной артерии. Вариант обозначен, как «острая патологическая гиперперфузия».

V вариант – сохраняется снижение скоростных и объемных параметров кровотока – CBF и CBV, а также удлинение временных параметров

102

MTT и TTP (n=6), отсутствие восстановления параметров кровотока и стремительное нарастание объема необратимой ишемии с приближением ее к объемам перфузионных расстройств. У таких больных отмечается развитие перифокального отека и дислокационного синдрома. Пациенты тяжелее переносят острейший период заболевания, с быстрым формированием грубого неврологического дефицита уже с первых часов инсульта. По данным УЗДГ отмечаются достоверные признаки значительного повышения периферического сопротивления и тонуса лоцируемых артерий, регистрируются низкие значения ЛСК. Вариант обозначен, как «феномен невосстановленной перфузии».

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ

Вознюк И.А.

Кафедра нервных болезней, Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Введение.

Тактика лечения ишемического инсульта должна учитывать особенности течения патологического процесса (с обязательным определением основной причины возникновения и механизма развития), а также временные параметры (Верещагин Н.В., 2003; Гусев Е.И., 2003). В последние десятилетия для ишемического инсульта установлены универсальные закономерности реагирования ткани головного мозга в момент дискретного снижения мозговой перфузии, и введены понятия “ядерной” зоны ишемии и “ишемической полутени” – смежной области, характеризующейся субкритическими микроциркуляторными расстройствами и обратимыми повреждениями ткани мозга (Гусев Е.И., 2003; Одинак М.М. с соавт., 2005; Zivin J.A., 1998; Heiss W.-D., 2003). Длительность существования “ишемической полутени” индивидуальна у каждого больного и определяет границы “терапевтического окна” – временного периода, внутри которого с наибольшей эффективностью могут проводиться лечебные мероприятия. “Терапевтическое окно” наиболее кратковременно для “ядра” инфаркта и достигает нескольких часов для “ишемической полутени” (Ганнушкина И.В., 1997; Fisher M. et al., 1995; Heiss W.-D., 2003).

Поэтому приоритетной задачей интенсивной терапии является максимально быстрая реставрация адекватной церебральной перфузии с целью сохранения обратимо поврежденной ткани мозга (Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И., 2004; Heiss W.-D., 2003; Michel P. et al., 2003).

103

Особенности тромбообразования в артериальной системе головного мозга.

Острое нарушение мозговой перфузии при атеротромботическом и кардиоэмболическом инсульте в большинстве случаев связывают с закупоркой ветвей внутренних сонных артерий или артерий бассейна позвоночных артерий. Причиной тромбоза служат как внечерепные тромбогенные источники (камеры и клапанный аппарат сердца, ветви дуги аорты), так и непосредственная артериопатия сосудов мозга. В формировании церебрального тромбоза доказано воздействие комплекса взаимодействующих факторов – эндотелиальных и гематогенных (эритроцитарных, тромбоцитарных, плазменных и др.). Почти у всех больных, имеющих риск ишемического повреждения головного мозга, регистрируется значительное повышение прокоагулянтной активности крови, депрессия антикоагулянтной и фибринолитической систем, уменьшение антитромбогенного резерва сосудистой стенки. Однонаправленность и взаимное индуцирование изменений морфофункциональных свойств клеток крови при снижении мозгового кровотока приводит к углублению гемостатических и гемореологических расстройств, которые более выражены на уровне микроциркуляции. Длительная агрегация клеток крови (сладж-синдром) в зоне микроциркуляции приводит к развитию множественного микротромбирования.

Важную роль в тромбообразовании играет изменение локальных гемодинамических параметров. При развитии атеротромботических изменений или экстравазальных воздействий, нарушающих конфигурацию просвета сосуда, нормальный скоростной профиль кровотока разрушается, образуя участки с высоким и низким значениями сдвигового напряжения (shear stress) в потоке. Снижение сдвига влечет за собой увеличение вязкости за счет активации межэритроцитарного взаимодействия

иобратимой активации тромбоцитов с вовлечением в этот процесс фибриногена и прямой активации клеточного звена гемостаза с последующим развитием процесса тромбообразования. Проблемы гемостаза

имикроциркуляции тесно связанны с концепцией гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Современный уровень знаний значительно расширил представления о функциональной значимости гематоэнцефалического барьера, уточнена экспрессия эндотелием антигенов основного комплекса гистосовместимости, молекул клеточной адгезии (тромбин, окисленные ЛПП, гистамин, ФАТ и др.), а также продуцирование тромбомодулина (мембранного атромботического фактора).

Ряд особенностей в патогенез тромботического поражения церебральных артерий вносит тромбоэмболия (в т. ч. кардиальная) вызывающая циркуляторный стаз, эндотелиальное повреждение и гиперкоагуляцию (триада Р.Вирхова, 1847). Фиксированный в сосуде эмбол или

104

организованный (свежий или старый) пристеночный тромб сам является причиной высокой тромбогенности, приводя к появлению участков турбулентного кровотока, в котором происходит повреждение поверхности форменных элементов крови (прежде всего тромбоцитов) и фиксации их на измененной поверхности. Активацию тромбоцитов и развитие коагуляционного каскада стимулирует фибринсвязанный тромбин, покрывающий поверхность организованного тромба.

Опыт использования тромболитиков в клинической практике.

Наиболее эффективное на сегодняшний день терапевтическое воздействие при ишемическом инсульте, позволяющее восстановить кровоток и сохранить жизнеспособность обратимо поврежденной нервной ткани, – тромболитическая терапия (Wardlaw J.M., 2003; Schellinger P.D. et al., 2004; Lindley R.I., 2005).

Клиническое применение тромболитиков (урокиназы) началось в 1960-х гг. (Meyer J.S. et al., 1963). В дальнейшем изучалась возможность терапии малыми дозами урокиназы при остром ишемическом инсульте, однако исследования потерпели неудачу. Первые рандомизированные исследования по применению тромболитиков (стрептокиназы) при остром ишемическом инсульте (ASK, MAST-E, MAST-I) были проведены на малом количестве пациентов в Японии в начале 1990-х гг. Была установлена эффективность применения стрептокиназы при условии проведения тромболитической терапии в сроки до трех часов от начала инсульта, однако в настоящее время стрептокиназа не используется вследствие высокого риска геморрагии и чрезмерной смертности (Mori E., 1992; Donnan G.A., 1995).

Однако, не смотря на то, что тромболизис применяется более 40 лет, к 2007 году описано около 13000 наблюдений. Кроме того, в относительно короткий период времени произошла стремительная смена «поколений» в этой группе лекарственных средств, что, прежде всего, связано с неудовлетворенностью специалистов безопасностью применения и сложностью организации контроля за возможными геморрагическими осложнениями.

Тромболитик актилизе (rt-PA, актелизе), широко используемый в кардиологии, в России разрешен к применению при ишемическом инсульте в остром периоде с 2005 г. Атилизе – аналог синтезирующегося в эндотелии человека активатора тканевого плазминогена, получаемый с помощью рекомбинантной дезоксирибонуклеиновой кислоты. В основе механизма его действия лежит способность к активации превращения плазминогена в плазмин в присутствии фибрина. При этом актилизе оказывает преимущественно местное и ограниченное системное действие (после применения 100 мг актилизе уровень фибриногена снижается на

105

16-36%) (Hoylaerts M. et al., 1982; Zamarron C. et al., 1984; Mueller H.S. et al., 1987; Tanswell P. et al., 1992).

В1990-х гг. в большом количество рандомизированных исследований (NINDS, ECASS I, ECASS II, ATLANTIS) на примере актилизе была показана эффективность тромболитиков при использовании в первые 3 часа от начала ишемического инсульта (National Institute of Neurological Disorders, 1995; Hacke W. et al., 1998; Clark W.M . et al., 1999). Установлено, что хороший клинический исход при применении актилизе в дозе 0,9 мг/кг отмечается в 11-13% случаев (дополнительно 130 пациентов из 1000 независимы после инсульта). В то же время, при тромболитической терапии на 30% возрастает риск внутричерепных кровоизлияний, но последние не увеличивают смертность. Определены основные факторы, прогнозирующие внутригоспитальную смертность после тромболизиса – большой возраст (на каждые 10 лет риск осложнений вырастает в 1,6 раз), нарушенный уровень сознания в острейшем периоде инсульта (Heuschmann P.U. et al., 2004). Применяемые, в соответствии с показаниями в период терапевтического окна, препараты с тромболитической активностью способны создать условия для реканализации закупоренной артерии в очень короткий срок (десятки минут – часы) и восстановить гемоперфузию в очаге ишемии. Эффективность такой терапии тем выше, чем раньше проведена операция тромболизиса.

Внастоящее время “терапевтическое окно” для проведения системной тромболитической терапии при инсульте составляет 4 часа 30 минут (ECASS III European Cooperative Acute Stroke Study) от развития первых симптомов инсульта. Для подтверждения безопасности и эффективности тромболизиса в эти сроки в рутинной клинической практике создан самый большой мировой регистр инсульта – SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study – Безопасное внедрение тромболизиса при инсульте: наблюдательное исследование)

Проведение тромболитической терапии в течение 4,5 часов с момента развития церебральной ишемии приводит к достоверному улучшению функционального исхода заболевания. Однако на практике тромболизис при ишемическом инсульте выполняется в 1-10 из 100 возможных случаев, что в большинстве случаев связано с временным фактором, играющим важную роль как на догоспитальном, так и на стационарном, преимущественно диагностическом, этапах.

К настоящему времени детализированы основные правила по применению rt-PA при острой церебральной ишемии:

•Системный внутривенный тромболизис может быть выполнен в первые 4,5 часа от начала инсульта после проведения КТ головного мозга для исключения церебральной геморрагии, а также мультилобулярного инфаркта мозга.

106

•Системный внутривенный тромболизис также может быть выполнен в первые 6 часов от начала инсульта после проведения КТили МР-ангиографии для подтверждения обтурации эмболом артерий основания мозга, а также перфузионной КТ (или диффузионноперфузионной МРТ) для выявления несоответствия между необратимо поврежденной зоной мозга и территорией перфузионных нарушений.

•Локальный внутриартериальный тромболизис может быть выполнен в первые 6 часов, а при обтурации основной артерии – в первые 9 часов, после проведения вышеназванных диагностических процедур.

Применение rt-PA затруднено в связи с рядом противопоказаний, которые представлены 28 пунктами, основные из них связаны с риском геморрагического осложнения (почти у 6% пациентов).

Тромболизис в Санкт-Петербурге.

Расчетное количество больных для тромболизиса. Заболеваемость инсультом в г. Санкт-Петербурге несколько выше, чем в среднем по России (3,8-5,2 случая на 1000 населения в год). Очевидно, частая, внезапная смена погоды, высокая влажность, преимущественно низкие температуры повышают риск возникновения инсульта у метеочувствительных пациентов. По официальным данным Департамента здравоохранения в черте города проживает 2,3 млн. человек в возрасте от 40 до 90 лет (2007 г.), а ежегодно в Санкт-Петербурге возникает до 26000 новых случаев инсульта.

По аналитической информации дистанционно-консультативного поста городской скорой помощи среднее количество обращений с подозрением на инсульт (в течение года, без учета сезона) – 65 в сутки, из них госпитализируются 54-62% пациентов, при этом инсульт не подтверждается в 6-35% случаев. Таким образом, расчетное среднее количество больных с инсультом, выявляемых врачами скорой помощи в первый час заболевания – десять человек в сутки, два из них будут соответствовать критериям включения и исключения для проведения тромболитической терапии.

Информация о больном. Как правило, источниками первичной информации о больном являются его родственники. Недостаточная санитарная образованность и плохая осведомленность населения о возможных клинических проявлениях инсульта и о необходимости срочной госпитализации данной категории больных исключает факт своевременного обращения за помощью. Реальные случаи состоявшегося тромболитического лечения в настоящее время более чем в 70% случаев проведены по инициативе медицинских работников «знакомых» с семьей больного или при развитии инсульта в стационаре/поликлинике.

107

Транспортировка и оповещение. Госпитализация пациентов осуществляется преимущественно по территориальному принципу, что уменьшает время доставки пациента в стационар ввиду отсутствия зависимости от разведения мостов и сопутствующих транспортных проблем. С учетом особенностей деятельности, уровня информированности и образованности городских жителей ожидаемый диапазон времени доставки в стационар пациентов с инсультом наиболее вероятен с 19.00 до 24.00, поэтому нейровизуализация (компьютерная либо магнитно-резонансная томография) и лабораторная диагностика должны осуществляться круглосуточно.

Создание дистанционного консультативного поста неврологов при бюро госпитализации городской скорой помощи делает возможным круглосуточное консультирование медицинского персонала бригад скорой и неотложной помощи. Получение предварительного подтверждения врача-невролога о возможности проведения тромболитической терапии позволяет не только уточнить направление госпитализации пациента, но и обоснованно начать подготовку к проведению тромболитической терапии. Учитывая ограниченное количество времени, госпитализация данной группы пациентов должна проводиться, минуя приемный покой с транспортировкой непосредственно к отделению нейровизуализации с организацией лабораторной диагностики.

Трудности организации. К факторам, затрудняющим возможность проведения тромболитической терапии, относятся организационноадминистративные недостатки и климато-географические особенности:

•недостаточная информированность населения о первых признаках инсульта;

•несвоевременное обращение за медицинской помощью;

•отсутствие круглосуточного комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследования пациента в многопрофильных стационарах;

•все еще небольшой опыт организации и обеспечения проведения тромболитической терапии;

•длительная транспортировка пациентов (сложная схема движения санитарного транспорта, большое количество разводных мостов, разобщенность районов, что значительно увеличивает время

транспортировки).

Место проведения операции системного тромболизиса. Для проведения тромболизиса в лечебном учреждении на базе нейрососудистого отделения с блоком интенсивной терапии, либо отделения реанимации и интенсивной терапии, либо нейрореанимации должна быть сформирована мультидисциплинарная врачебная бригада (врач-невролог, врач-радиолог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра). Они должны иметь опыт ведения пациентов с инсультом в остром периоде и

108

наблюдения за правильностью выполнения тромболитической терапии. Отделение должно быть оснащено системами мониторинга гемодинамических параметров (артериальное давление, электрокардиограмма, насыщение крови кислородом), а также обеспечено препаратом актилизе (потенциально – два флакона на пациента). Помимо круглосуточного медицинского наблюдения и ухода, необходима возможность проведения лечебной физической культуры, физиотерапевтического лечения, работы над восстановлением речи и профессиональных навыков, социальной адаптации. Специальная подготовка должна осуществляться для всех врачей, участвующих в лечебно-диагностическом процессе начиная с момента обращения за медицинской помощью. Она может включать в себя обучение врачей-неврологов службы скорой помощи и лечебного учреждения, общие научно-практические совещания для неврологов и радиологов многопрофильных и специализированных стационаров города, выездные совещания и семинары, проводимые в рамках российских, международных конференций и конгрессов.

Силы и средства. Из более чем 150 городских многопрофильных стационаров в г. Санкт-Петербурге 15 лечебных учреждений подготовлены к проведению тромболитической терапии, а 10 имеют опыт ее проведения. К настоящему времени более чем два тромболизиса выполнено в 6 стационарах. Общее число больных с инсультом, получивших лечение актилизой, составило 51. Из общего числа 17 случаев проведены в клинике нервных болезней ВМедА.

Особенности проведения ТЛТ в ВМедА. В клинике нервных болезней Военно-медицинской академии на базе отделения реанимации и интенсивной терапии первая операция системного тромболизиса с использованием актилизе была проведена 11 декабря 2005 г. Выполненные операции системного тромболизиса 17 пациентам зарегистрированы в SITS. Неврологическое восстановление к тридцатому дню заболевания зарегистрировано у 15-ти пациентов, формирование гематомы (максимальный объем гематомы не превышал <27,5 см3) – у 3-х пациентов. Летальный исход среди пациентов, получавших ТЛТ, зарегистрирован в 4-х случаях. Из них два – в остром периоде инсульта. Более чем через месяц после выписки – у 2-х пациентов: по причине ОПН на фоне опухоли почки у одного пациента, и ТЭЛа на фоне системного заболевания, предположительно АФЛС – у второго.

В состав мультидисциплинарной бригады, обеспечивающей проведение тромболитической терапии в клинике нервных болезней Военномедицинской академии, входят три врача-невролога постоянного состава (владеющие методом ультразвуковой допплерографии сосудов шеи и головного мозга), два клинических ординатора, врач-реаниматолог, два врача-радиолога, две медицинских сестры.

109

Оповещение медицинского персонала бригады осуществляет первый из врачей-неврологов, получивший информацию о больном и оценивший возможность проведения тромболитической терапии. Лабораторная диагностика, необходимая для принятия решения о проведении тромболитической терапии, осуществляется в центральной клиникодиагностической лаборатории академии.

В клинике рентгенологии и радиологии обеспечена возможность круглосуточного выполнения компьютерной томографии, а также магнитнорезонансной томографии головного мозга (Т1-, Т2-, диффузионно-, перфузионно-взвешенные изображения с возможностью расчета объемов перфузионных нарушений, магнитно-резонансная ангиография). Такой объем нейровизуализационного исследования позволяет уточнить локализацию и степень тромбоза, размеры необратимого повреждения и “ишемической полутени”, выраженность перифокального отека, т.е. факторы, указывающие на перспективность тромболизиса и риск геморрагической трансформации.

Отделение реанимации и интенсивной терапии клиники нервных болезней оснащено системами мониторинга гемодинамических параметров, а также обеспечено препаратом актилизе (минимальное количество – 4 флакона). Учитывая необходимость достаточно быстрого принятия итогового решения о целесообразности проведения тромболитической терапии, длительного клинического и инструментального мониторинга состояния пациента, проведения процедуры ультразвуковой транскраниальной инсонации тромба, в проведении тромболитической терапии могут участвовать три врача-невролога. Контроль реставрации кровотока осуществляется методом ультразвуковой допплерографии у постели больного в момент выполнения системного тромболизиса, в дальнейшем – методом компьютерной томографической либо магнитнорезонансной ангиографии. В остром периоде осуществляется полный комплекс лечебно-восстановительных мероприятий инсульта.

Для первого пациента время “от двери до иглы” составило 1 час 45 минут (от прибытия в стационар до начала нейровизуализации – 15 минут, от начала нейровизуализации до введения тромболитического препарата – 1 час 30 минут). В дальнейшем оптимизация проведения тромболитической терапии была направлена на улучшение организации лечебно-диагностического процесса, в первую очередь, за счет слаженности действий, а также быстроты внутригоспитальной транспортировки пациента, осуществления нейровизуализации и лабораторной диагностики. Средние значения для последующих пациентов составили: время “от двери до иглы” – 1 час 28 минут, от прибытия в стационар до начала нейровизуализации – 16 минут, от начала нейровизуализации до введения тромболитического препарата – 1 час 12 минут.

110