4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_заболеваний_молочных_желез_Трофимова_Т_Н_,_Солнцева

КТ молочной железы уступает рентгеновской маммографии в обнаружении доклинических форм рака, поэтому нецелесообразно использовать ее в качестве скринингового метода диагностики.

Компьютерная томография молочной железы назначается всегда как дополнительный метод обследования по строгим показаниям.

Показания для проведения компьютерной томографии молочной железы:

•Для определения метастазов в регионарные лимфоузлы.

•При РМЖ, расположенном в ретромаммарном пространстве, для установления истинных размеров опухоли и ее соотношения с мягкими тканями передней грудной стенки.

•При рецидивах РМЖ после радикальных секторальных резекций и мастэктомий для определения степени инвазии в грудную стенку.

•При отечно-инфильтративной форме РМЖ для определения локализации опухолевого узла и состояния грудных мышц на стороне поражения.

•Для планирования лучевой терапии первичной опухоли и зон

регионарного метастазирования.

При лимфогенном метастазировании рака молочной железы КТ помогает выявить поражение лимфоузлов, сопровождающих внутреннюю грудную артерию, увеличенные подмышечные лимфоузлы и лимфоузлы средостения.

При гематогенном метастазировании рака молочной железы, как правило, поражаются легкие, плевра, головной мозг, кости, печень.

КТ является наиболее чувствительным методом для выявления метастазов в легких. Чаще всего они имеют вид множественных, довольно однотипных шаровидных образований, расположенных в поверхностных слоях легочной паренхимы или субплеврально в обоих или одном легком на фоне неизмененного легочного рисунка.

Контуры узлов долго остаются четкими, у наиболее крупных может быть бугристая поверхность. При наблюдении в динамике отмечается очень медленное увеличение размеров и исчезновение четкости контуров узлов. Метастазирование в плевру

приводит к накоплению жидкости в плевральной полости. Метастазы в лимфоузлы средостения могут стать причиной ракового лимфангита.

Частота метастазирования в легкие составляет 15%. Метастазы в головном мозге расположены субкортикально

в больших полушариях или мозжечке. КТ-особенность метастазов рака молочной железы в головной мозг— их гиподенсивная структура, не позволяющая отличить опухолевый узел от перифокального отека. Эти метастазы долго не нарушают гематоэнцефалический барьер, поэтому внутривенное введение контрастирующих препаратов часто не приводит к увеличению денситометрических характеристик патологической ткани в виде узла или кольца, свойственных метастазам других злокачественных опухолей.

Масс-эффект зависит от размера, количества и локализации метастазов, степени перифокального отека, симметричности поражения.

Метастазы в костную ткань часто повреждают позвонки, ребра, реже кости таза и конечностей, еще реже — кости черепа. По своей структуре эти метастазы могут быть как остеолитическими, так и смешанными, особенно при аденокарциноме молочной железы.

Костные метастазы одновременно развиваются в нескольких костях, а в каждой пораженной кости представлены несколькими узлами (в позвонке можно выявить множественные деструкции не только в теле, но и в дуге, в отростках позвонка).

Медленный рост метастатического узла нередко приводит к вздутию кости, особенно плоской (ребро), экспансивный характер роста может стать причиной четкого и даже слегка склерозированного контура. Патологические переломы позвонков обусловле- « иы многоузловым поражением, при этом стенки позвоночного канала и межпозвонковые отверстия деформируются, развиваются болевой синдром и неврологические нарушения, что может стать первым поводом для обращения к врачу.

КТ в этой ситуации позволяет выявить не только метастазы, но и первичную опухоль.

Метастазы РМЖ в печень являются более редкими, могут быть множественными и одиночными, чаще имеют вид гиподенсивного

(по сравнению с тканью печени) узла относительно однородной структуры.

Метастазирование в брюшину сопровождается накоплением жидкости в брюшной полости, при этом КТ позволяет выявить даже небольшие ее количества в виде серповидного скопления над переднебоковой поверхностью печени. Если же жидкости становится много, то она выявляется в отлогих местах брюшной полости между боковой брюшной стенкой и ободочной кишкой, а также между петлями тонкой кишки, которые, «всплывая», приближаются к передней брюшной стенке.

Таким образом, компьютерная томография позволяет достоверно установить наличие регионарных и отдаленных метастазов РМЖ, что уточняет стадию заболевания и определяет выбор способа лечения.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЭНДОПРОТЕЗОВ М О Л О Ч Н Ы Х Ж Е Л Е З

Пластические операции на МЖ не только восстанавливают форму органа и устраняют асимметрию тела, но и помогают регрессу невротической симптоматики и восстановлению социального статуса пациентки.

Показания к эндопротезированию М Ж :

•Гипоплазия МЖ.

•Постлактационная инволюция.

•Птоз МЖ.

•Пороки развития.

•Приобретенные деформации МЖ.

На маммограмме определяются локализация, форма и контуры эндопротезов, состояние железистой ткани и наличие в ней микрокальцинатов.

РМ-картина эндопротезов:

•интенсивные однородные тени с четкими ровными контурами, расположенные в ретромаммарном пространстве.

При УЗИ изучаются расположение и форма эндопротезов, их целостность.

УЗ-картина эндопротезов (силиконовых имплантатов):

• анэхогенные или гипоэхогенные структуры, окруженные двумя гиперэхогенными линиями, являющимися изображением оболочки протеза и перипротезной фиброзной капсулы.

На MP-томограмме изображение внутренней структуры протезов является однородным, а интенсивность сигнала зависит от его содержимого. При силиконовых эндопротезах на Т2-взвешен- иых изображениях и при использовании программы «жир-подавле- пие» они визуализируются сигналами повышенной интенсивности, а на Т1 -взвешенных изображениях—пониженной интенсивности.

Эндопротезы, заполненные изотоническим раствором натрия хлорида, визуализируются на MP-томограммах сигналами, характерными для жидкостных образований: высокоинтенсивными сигналами на Т2-взвешенных изображениях и при использовании программы «жир-подавление» и низкоинтенсивными сигналами на Т1-взвешенных изображениях.

К специфическим осложнениям эндопротезирования относятся:

•Констриктивный фиброз и фиброзно-капсулярная контрактура.

•Разрыв имплантата (интракапсулярный, экстракапсулярный).

•Силико гранулемы.

•Косметические дефекты.

•Пролежень с некрозом кожи над протезом.

•Дефляция протеза.

Наиболее часто встречающимся осложнением является выраженный фиброз капсулы, приводящий к фиброзно-капсулярной контрактуре. Образование фиброзной капсулы является нормальной физиологической реакцией тканей МЖ на имплантат. Однако фиброзное капсулообразование вокруг протеза может приобретать патологический характер, когда развитие соединительной ткани становится чрезмерным и возникает ее контракция вокруг протеза, т. е. фиброзно-капсулярная контрактура.

Клинически фиброзно-капсулярная контрактура проявляется уплотнением МЖ, вплоть до выраженной индурации, нарушением

еечувствительности и последующей деформацией.

Сувеличением срока, прошедшего после операции, значительно возрастает вероятность развития констриктивного фиброза и связанных с ним осложнений.

Рентгеновская маммография позволяет определить наличие фиброзно-капсулярной контрактуры только по косвенным признакам: изменению формы и соотношения линейных размеров имплантата. Интракапсулярные разрывы протезов на фоне интенсивной тени содержимого имплантатов при РМ не определяются.

Экстракапсулярные разрывы протеза с истечением силикона в ткани МЖ на рентгеновских маммограммах проявляются в виде прерывания контура эндопротеза и появления неоднородных интенсивных затемнений с неровными контурами в тканях молочной железы.

Ультразвуковое исследование позволяет четко визуализировать периферические складки протезов и оценить их глубину. Глубокие складки (более 30 мм) вызывают развитие сером, которые при УЗИ визуализируются в виде анэхогенных однородных зон между оболочкой протеза и перипротезной фиброзной капсулой.

О развитии фиброзно-капсулярной контрактуры УЗИ позволяет судить не только по косвенным признакам (изменение формы протеза на округлую), но и по прямым признакам: утолщение и уплотнение перипротезной фиброзной капсулы.

Выделяют несколько степеней фиброзно-капсулярной контрактуры:

•1-2-я степень — толщина перипротезной фиброзной капсулы 1,9±0,03 мм.

•3-я степень — толщина перипротезной фиброзной капсулы 2,6±0,03 мм.

•4-я степень — толщина перипротезной фиброзной капсулы 3,0±0,01 мм.

При разыве протезов при УЗИ наблюдаются гиперэхогенные линейные включения, отражающие обрывки оболочки эндопротеза, отошедшей от перипротезной капсулы и расположенные в силиконовом геле.

Для интракапсулярного разрыва характерным УЗ-симптомом является «симптом лестницы», проявляющийся появлением гиперэхогенных линейных включений во внутренней структуре протеза, расположенных параллельно друг другу. Своевременное удаление протеза с интракапсулярным разрывом вместе с перипротезной фиброзной капсулой позволяет избежать истечения силикона в ткани молочной железы.

Для экстракапсулярного разрыва характерно появление эхогенного шума—ультразвуковой симтом «снежной бури». В ряде случаев наблюдается «симптом капли», проявляющийся появлением во внутренней структуре гипоэхогенных гомогенных участков округлой формы с ровными контурами.

Магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике разрывов протезов. Характерным МРТ-при- знаком интракапсулярного разрыва протеза является появление низкоинтенсивных извитых тонких линий во внутренней структуре протеза — «симптом языков».

Экстракапсулярный разрыв проявляется на МРТ-изображениях появлением образований в мягких тканях по сигналам, схожим с силиконовым гелем внутри протеза.

СОДЕРЖАНИЕ