4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_заболеваний_молочных_желез_Трофимова_Т_Н_,_Солнцева

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента

Морфологически проявляется разрастанием соединительной ткани фиброзной стромы в значительной степени. Количество и объем железистых долек уменьшаются. Млечные протоки сужаются и облитерируются.

Клиническая картина: наблюдается у женщин в возрасте 3040 лет. Изменения чаще двусторонние, но могут преобладать изменения в одной МЖ. Наиболее частая локализация — верхненаружные квадранты МЖ.

Пациентки предъявляют жалобы на боли в МЖ. Боли обычно малоинтенсивные, но связанные с месячными. Нередко фиброзный ФАМ протекает бессимптомно и выявляется только при профосмотре.

Пальпаторно: определяется уплотнение и неоднородность пораженной части МЖ. Плотность и размеры узелков более выражены, чем при аденозе. Могут пальпироваться бляшковидные, комковидные или дисковидные уплотнения эластичной структуры, без четких границ, не связанньге с кожей, подкожной клетчаткой и окружающими тканями.

Рентгенологически: тень железистого треугольника почти однородна, четко отграничена от тонкого слоя подкожной жировой клетчатки, отдельные трабекулы прослеживаются с трудом. На фоне жировой клетчатки премаммарного пространства прослеживаются фиброзные тяжи. В отличие от аденоза, контуры отдельных участков лобулярной гиперплазии не разрыхлены, а подчеркнуты. Могут быть видны грубые фиброзные тяжи, мелкие обызвествления в млечных протоках. Хорошо пальпируемые отдельные участки уплотнений в МЖ, как правило, не дифференцируются из-за выраженного склероза.

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента

Морфологически характеризуется развитием кистозных полостей, заполненных жидкостью, реже — жиром. Множественные кисты обычно обнаруживаются на фоне железистой гиперплазии.

Млечные протоки расширены, проходимость их местами нарушена. Преобладает фиброз, атрофия долек. Процесс двусторонний, несимметричный. Образование кист связывают с нарушением проходимости млечных протоков вследствие интрадуктального склероза.

Гистологически: определяется гиперплазия эпителия протоков и периканаликулярной соединительной ткани, накопление в просвете протоков отторгнувшихся клеток, накопление жидкости в протоках и ацинусах. Размеры кист варьируются от едва различимых до огромных, занимающих целый квадрант. Считается, что кисты, возникшие из расширенных протоков, имеют небольшие размеры, а из ацинусов—более крупные.

Клиническая картина: пациентки предъявляют жалобы на чувство распирания и тяжести в МЖ, боли, усиливающиеся перед месячными. МЖ увеличиваются, становятся плотными.

Пальпаторно: в МЖ пальпируются эластичные шаровидные подвижные образования различной величины с дисковидной или бляшковидной поверхностью. Из-за большого количества кист поверхность МЖ становится мелкоили крупнозернистой. При кистах большого размера может появиться симптом флюктуации, а поверхность железы приобретает полицикличный, бугристый характер. При исследовании МЖ в горизонтальном положении шаровидные образования, хорошо пальпируемые в положении больной стоя, становятся мягкими и расплывчатыми. Если просвет кисты связан с выводным протоком, то при надавливании на МЖ могут появиться вьгделения из соска.

Рентгенологически: при диаметре кист менее 3 мм на маммограмме видны лишь общие признаки ФАМ, а именно множественные полигональные расплывчатые тени, обусловленные очагами железистой гиперплазии, участки однородного уплотнения и увеличенные плотные трабекулы, обусловленные фиброзом железы. При выраженном фиброзе может наблюдаться почти бесструктурное затенение МЖ. При дуктографии отмечается неравномерное расширение крупных (с мешотчатыми расширениями) и средних протоков, раздвигание мелких протоков. Сеть протоков имеет крупноячеистый вид.

Кисты диаметром более 5 мм, содержащие жидкость, имеют вид множественных округлых, овальных или неправильно оваль-

ных (с вдавлениями от соседних кист) образований высокой плотности. Они имеют четкие, ровные контуры и визуализируются на фоне пестрого, неоднородного рисунка, обусловлена,«до,.чередованием жировой, соединительной и железистой ткани. Размеры кист на рентгеновских маммограммах обычно на 1-2 мм превышают их истинные размеры из-за проекционного увеличения.

Кисты, содержащие жир, имеют вид просветлений округлой или овальной формы. Если они расположены на фоне фиброзных изменений, то они четко отграничены от окружающих тканей полосками трабекул. При множественных жиросодержащих кистах описывают картину, напоминающую «мыльные пузыри».

Очень крупные кисты обычно немногочисленны, могут иметь неровные, фестончатые края. Контуры их четкие, если они граничат с жировой тканью. Если же рядом располагается фиброзная или железистая ткань, то контуры кист становятся нечеткими. Если содержимое кист и окружающие ткани одинаковы по плотности, то кисты могут быть не видны на фоне других признаков мастопатии независимо от их размеров.

Многокамерные кисты имеют волнистые или полицикличные контуры, однако их структура остается однородной. На рентгенограммах, сделанных с компрессией, возможно появление ободка просветления вокруг кисты. Для больших кист характерно изменение их размеров и формы при компрессии, а также увеличение расстояния между кистой и кожей при оттягивании соска. При компрессии расстояние между кистой и кожей не превышает 5 мм.

При дуктографии: млечные протоки расширены, оттеснены множественными кистами, дугообразно изогнуты. Для исключения опухоли в кисте при необходимости применяется пневмокистография.

Смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии

Морфологически характеризуется наличием в МЖ участков гиперплазии железистой ткани, кистозных полостей, фиброза стромы и изменений млечных протоков без заметного преобладания какого-нибудь элемента. Морфологическая картина пестрая: млечные протоки расширены, железистые дольки избыточно развиты, имеется гиперплазия интрадуктальной соединительной тка-

ни. Внутридольковая и междольковая соединительная ткань склерозирована, альвеолы превращены во множественные кисты, содержащие жидкость, сформированы фиброаденомы. Таким образом, имеется сочетание аденоза, фиброза и кистозных изменений, что и предопределяет особенности рентгенологической картины.

Встречается у женщин в возрасте 30-45 лет. К этой форме относятся наиболее выраженные случаи дисгормональных гиперплазийМЖ.

Клиническая картина: пациентки жалуются на боли различной степени выраженности, усиливающиеся даже при прикосновении одежды. Боли имеют четкую связь с менструальным циклом.

Пальпаторно: определяются множественные болезненные очаги уплотнения, диффузная мелкая зернистость или дисковидная тестоватость ткани МЖ.

Рентгенологически: нормальный структурный рисунок МЖ, характерный для данного возраста, отсутствует. Железистый треугольник увеличен, неравномерно уплотнен. На фоне уплотнения видны множественные участки затенения и просветления различной, часто неправильной формы и величины.

Уплотнения расположены беспорядочно, пересечены тенями трабекул, идущими в разных направлениях. Местами видны извилистые полоски расширенных протоков, четко очерченные прямые или изогнутые соединительнотканные тени между дольками.

Общий характер теневой картины при диффузной фибрознокистозной мастопатии определяют как «лунный рельеф».

Подкожный жировой слой премаммарного пространства неравномерно сужен, на его фоне могут быть видны расширенные подкожные вены. При выраженной гиперплазии железистой ткани тень МЖ становится интенсивной и неоднородной. Она состоит их множества округлых и овальных теней, имеющих неровные контуры, сливающихся в единое затенение, на фоне которого трабекулы видны неотчетливо. Изменения больше выражены в верхненаружных квадрантах МЖ. Кистозные изменения лучше видны на фоне жировой инволюции в виде округлых или овальных затенений, если киста содержит жидкость, или в виде просвета, если киста содержит жир.

Кисты разделены соединительнотканными тяжами, островками железистой гиперплазии и фиброза. Могут быть видны тени отдельных фиброаденом.

При наблюдении в динамике уплотнение МЖ нарастает, в ограниченных фиброаденоматозных пролифератах откладывается известь. -

Склерозирующий аденоз

Называется также фиброзирующим аденозом, аденофиброзом, лобулярным склерозом, разрастанием корзинчатых клеток и т. д. Диффузная форма встречается в 20-30 раз чаще, чем узловая.

Морфологически: имеются гиперплазия протоков, развитие со- единительной ткани между эпителиальными трубочками и фиброз. В просвете ацинусов, в миоэпителиальных инфильтратах и в строме рядом с ними могут образовываться кальцинаты. В ранней фазе заболевания имеется пролиферация эпителиальных и мышечных клеток, а позднее — склероз.

Пальпаторно: диффузная форма склерозирующего аденоза не отличается от диффузной фиброзно-кистозной мастопатии; при узловой форме пальпируются единичные, плотные подвижные узлы.

Рентгенологически: картина сходна с таковой при обычной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. Отличительной особенностью является скопление множественных мельчайших известковых включений правильной формы, размерами 500-600 мкм, нередко сгруппированных на ограниченном участке, что требует дифференциальной диагностики с РМЖ.

При нерезко выраженных проявлениях диффузной мастопатии больная нуждается в рентгенологическом контроле один раз в 1,5- 2 года. При резко выраженной форме — один раз в год.

При наличии сгруппированных в одном месте мелких кальцинатов необходимо выполнение прицельной пункции и эксцизионной биопсии.

ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доброкачественные опухоли молочной железы

Фиброаденома — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль МЖ (частота встречаемости по разным дан- ным—11-40%).

Чаще фиброаденомы (ФА) встречаются у женщин в возрасте 20-40 лет. В 4% случаев они бывают двухсторонними, в 10-20% случаев — множественными. Располагаются наиболее часто в верхних квадрантах МЖ.

Пальпаторно определяются как хорошо отграниченные образования эластической консистенции.

Возникают ФА из эпителия железистых долек, связанных с ними протоков и интрадуктальной соединительной ткани.

В зависимости от гистологического строения выделяют три варианта ФА: периканаликулярная, интраканаликулярная и смешанная, Периканаликулярные ФА чаще встречаются у женщин в возрасте до 45 лет. Рентгенологически для них более характерны правильная округлая или овальная форма, ровные, четкие контуры, однородная структура, «ободок просветления». Возможны крупноглыбчатые кальцинаты в структуре ФА. Обызвествление ФА может быть либо частичным, либо настолько полным, что ткани са-

мой опухоли не видно.

Для интраканаликулярных и смешанных ФА характерны дольчатое строение, бугристые и нечеткие контуры, чаще без «ободка просветления», неоднородная структура узла, обычно без известковых включений. Частота малигнизации интраканаликулярных фиброаденом —- 2 - 7% случаев.

Рентгенологически ФА трудно отличить от кист, которые имеют округлую или овальную форму, четкие ровные контуры, нередко «ободок просветления» по периферии. Контуры многокамерных кист полицикличны.

Дифференциальная диагностика возможна на основании комплекса признаков. Кисты встречаются в более позднем возрасте, для них характерны двухсторонняя локализация, множественность, практическое отсутствие кальцинатов, возможность значительного роста при наблюдении в динамике в связи с быстрым заполнением содержимым, что нехарактернодля ФА.

Отдельно выделяют листовидную, или филлоидную, фиб- роаденому. Эти опухоли составляют 2,5-5,4% всех фиброаденом. Чаще возникают в возрасте 45-60 лет. В большинствечу1учаев имеют доброкачественный характер.

Рентгенологически: опухоль небольшого размера неотличима от обычной ФА, так как на ранней стадии близка к ней по гисто-

логическому строению. Опухоль размером более 3 см отличается неоднородностью структуры, что лучше видно на суперэкспонированных снимках; контуры ее резкие, ровные, полйцййшчные, создают впечатление наличия нескольких узлов. Возможно наличие мелких известковых включений. Как правило, наблюдается симптом гиперваскуляризации: вокруг опухоли отмечается увеличение количества и расширение калибра извитых вен.

Озлокачествление происходит примерно в 10% случаев.

Стеатонекроз — очаговое омертвение жировой ткани различного генеза. Составляет 0,69% всех заболеваний МЖ. Дифференциальная диагностика стеатонекроза и РМЖ часто затруднена. На маммограмме стеатонкроз чаще всего дает участок затемнения неправильной формы с неровными, нечеткими контурами. Структура узла чаще неоднородная из-за чередования полей фиброза с жировой тканью.

Липома встречается в 9% случаев всех узловых образований. На рентгенограмме длительно существующая липома имеет характерное затемнение в виде ободка, обусловленного капсулой с толстыми стенками, благодаря чему она хорошо видна даже на фоне жировой инволюции МЖ. На фоне железистой ткани липома выделяется в виде просветления с четкими и ровными контурами.

Атерома (сальная или себорейная киста) — это образование, возникающее при закупорке сальной железы и расположенное под кожей. Составляет 0,2% всех узловых образований в МЖ. При рентгенографии в одной из стандартных проекций может выглядеть как участок затемнения округлой или овальной формы с довольно четкими контурами. В проекции по касательной имеет вид участка более плотной структуры с ровными и четкими контурами, тесно прилегающего к местно утолщенной коже.

Сосудистые опухоли (гемангиомы, ангиомы) встречаются редко и составляют 0,08-0,12%) заболеваний молочной железы. Чаще являются врожденными и могут не меняться всю жизнь. На рентгенограмме опухоль выглядит как очаг затемнения неправильной округлой формы с четкими бугристыми контурами, неоднородной структуры из-за чередования более или менее плотных участков полостей, заполненных кровью в той или иной стадии организации.

Рак молочной железы

РМЖ занимает одно из первых мест среди злокачественных опухолей у женщин. Это заболевание преимущественно старших возрастных групп. 50% всех злокачественных опухолей МЖ приходится на возраст 40-60 лет. Риск возникновения РМЖ значительно повышается при наличии пролиферативной мастопатии. Обе МЖ примерно одинаково поражаются раком, двустороннее поражение встречается редко. Опухоли, возникающие во второй МЖ, нередко оказываются метастатическими. Наиболее часто (54% случаев) опухоль локализуется в верхненаружных квадрантах молочной железы.

Клинически наблюдаются узловые и диффузные формы РМЖ. Узловая форма рака встречается наиболее часто. В ней выделяют плохо отграниченные раки (с инфильтративным характером роста), к которым относятся инфильтративно-протоковый и инфиль- тративно-дольковый рак, и хорошо отграниченные раки, к которым относятся медуллярный, муцинозный, папиллярный, некоторые про-

токовые раки, саркома.

При РМЖ пальпаторно определяется плотное, плохо подвижное, спаянное с окружающими тканями образование. При инфильтрации кожи над опухолью может выявляться симптом «лимонной корочки», втяжение соска.

Диффузная форма рака объединяет отечно-инфильтративт'ю, панцирную, рожеподобную и маститоподобную формы.

Диффузная форма РМЖ является следствием инфильтрации опухолевыми клетками лимфатических сосудов МЖ. Клинически диффузная форма РМЖ проявляется покраснением и утолщением кожи, которая становится похожей на лимонную корочку.

При панцирной форме рака железа уменьшается в размерах, подтягивается кверху, сморщивается. При рожеподобной форме поражение кожи напоминает рожистую эритему, отмечается высокая температура тела (до 39-40° С). При маститоподобной форме рака железа значительно увеличивается в размерах, уплотняется, выражены гиперемия, отек и гипертермия кожи.

По международной клинической классификации РМЖ различают четыре стадии распространенности опухолевого процесса. При этом учитывают степень распространения первичной опухоли (Т),

поражение регионарных лимфатических узлов (Н) и наличие отдаленных метастазов (М).

В России в практической работе используют клинико-анатоми- ческую классификацию, также выделяющую четыре стадии распространенности опухолевого процесса:

I стадия — опухоль менее 3 см в диаметре, располагающаяся в толще МЖ, не переходящая на окружающую клетчатку и кожу; без поражения регионарных лимфатических узлов.

На стадия — опухоль от 3 до 5 см в наибольшем диаметре, переходящая с ткани МЖ на клетчатку, с наличием кожных симптомов, но без поражения лимфатических узлов.

116 стадия — опухоль того же вида и размеров или меньших размеров, но с поражением одиночных подмышечных лимфатических узлов первого коллектора.

Ilia стадия — опухоль от 5 до 10 см в диаметре или любого размера, прорастающая и (или) изъязвляющая кожный покров или проникающая в подлежащие фасциально-мышечные слои, но без регионарных метастазов.

Шб стадия — опухоль любого размера с множественными метастазами в подмышечной, подключичной, подлопаточной областях или ключично-грудных треугольниках.

Шв стадия — опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлы в области надключичной ямки.

IV стадия — распространенное поражение МЖ с диссеминаций в коже или обширным изъязвлением; опухоль любого размера, плотно фиксированная к грудной стенке, с метастазами в регионарные лимфатические узлы или без них; опухоль МЖ с отдаленными метастазами.

Рентгеносемиотика рака молочной железы

Рентгеносемиотика РМЖ по достижении опухоли 2 см в диаметре слагается из ряда признаков. Это чаще всего одиночный узел высокой плотности, на фоне которого не видны элементы структуры МЖ. Форма опухоли округлая или неправильная (звездчатая, дающая в окружающие ткани радиарные тяжи различной длины и толщины), контуры опухоли—неровные, нечеткие. Примерно в 50% случаев в опухоли или рядом с ней обнаруживаются микрообызве-

ствления в виде скоплений мелких кристалликов неправильной формы, различной плотности и четкости. По мере прогрессирования процесса на РМ нарастают ретракция окружающих тканей, утолщение и втяжение кожи и ареолы.

Раки медуллярного и муцинозного строения, а иногда высокодифференцированный РМЖ могут выявляться на маммограмме в виде четко очерченных образований, имитирующих ФА и кисты. Такие раки плохо визуализируются в плотных железах. Вокруг злокачественной опухоли МЖ часто (до 70% наблюдений) выявляется зона пониженной плотности (просветления), соответствующая тонкому слою жировой ткани. Эта зона просветления меньше выражена, шире и более неравномерна по периметру, чем тонкий ободок подобною типа, наблюдающийся вокруг доброкачественных образований в МЖ.

Размеры опухоли, определяемые на маммограмме, более близки к истинным, чем при пальпации, так как карциномы, окруженные зоной инфильтрованных тканей, представляются при пальпации более крупными образованиями.

Диффузная форма РМЖ характеризуется неравномерным уплотнением всей ткани железы или ее большей части за счет распространения опухоли по протокам, лимфатическим путям и тканевым промежуткам. Отмечаются значительное утолщение ареолы и кожи, уплотнение подкожной клетчатки. Возможно присоединение асептического воспаления, сопровождающегося лимфангитом, что в еще большей степени «смазывает» картину РМЖ.

Отсюда следует, что все случаи маститов у женщин старше 40 лет, не связанные с беременностью и лактацией, должны быть проанализированы на возможность маститоподобной формы РМЖ. Следует подчеркнуть, что при диффузной форме РМЖ опухолевый узел как таковой на маммограмме не определяется.

Актуальным является распознавание минимальных (менее 1 см в диаметре) непальпируемых узловых форм РМЖ, так как известно, что 5-летняя выживаемость больных коррелирует с размерами опухоли до начала лечения. Минимальные карциномы на маммограмме имеют преимущественно вид округлого или овоидного образования с неровными и нечеткими контурами. Плотность опухолевого узла высокая, определяются спикулы, переходящие в окружающую узел ткань МЖ. Примерно в 50% наблюдений внутри узла и (или) рядом с ним определяются микрокальцинаты. Счита-

ется, что наличие 15 микрокальцинатов на 1 см2 является достаточно надежным симптомом злокачественности опухоли.

Небольшой процент минимальных форм РМЖ проявляется лишь скоплением микрокальцинатов или локальной тяжистой перестройки структуры железы, без отчетливой дифференциации самого опухолевого узла. Минимальные формы РМЖ, развивающиеся внутрикистозно, проявляются на маммограмме необычно высокой плотностью кисты. При пневмокистографии в полости кисты можно выявить экзофитную опухоль.

Таким образом, в диагностике минимальной формы РМЖ наибольшее значение имеет обнаружение на маммограмме участка повышенной плотности и микрообызвествлений. При локализации узла в уплотненных участках железы опухоль может проявиться лишь ретракцией фиброзно-железистых структур к нечетко очерченному интенсивному участку паренхимы. При развитии опухоли на краю железистого треугольника определяется его деформация, что выявляется при сочетанном анализе симметричных участков желез на снимках в той же проекции.

Помимо первичных карцином, в МЖ могут локализоваться озлокачествленные филлоидные ФА и саркомы, характеризующиеся на маммограмме следующими признаками: достаточно крупные размеры, высокая плотность образования, четкие контуры, быстрое увеличение размеров при наблюдении в динамике.

Злокачественные лимфомы (лимфогранулематоз, лимфосаркома) поражают МЖ исключительно редко. В МЖ определяются диффузные или узловые (чаще множественные) уплотнения, что может быть и при первичном РМЖ. В подобных случаях маммографическая дифференциальная диагностика невозможна.

Некоторые злокачественные опухоли, чаще меланобластомы, могут метастазировать в МЖ. При этом определяются множественные округлые, плотные, однородные образования, локализующиеся преимущественно в подкожной клетчатке МЖ.

Дифференциальная маммографическая диагностика злокачественных опухолей и доброкачественных образований в МЖ затруднительна, особенно при округлых образованиях.

Следует иметь в виду, что у женщин в возрасте до 30 лет преобладают ФА, в среднем возрасте — кисты, у женщин пожилого возраста— карциномы.

В заключение следует отметить, что примерно в 80% случаев диагностировать РМЖ возможно при комплексной оценке клиникорентгенологических данных. В то же время примерно 4-5% карцином в течение длительного времени расцениваются по маммограммам как доброкачественные образования; еще больший процент приходится на гипердиагностику РМЖ по данным РМ. В некоторых случаях опухоли, определяющиеся пальпаторно, могут не выявляться на маммограммах самого высокого качества.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости тщательной подготовки специалистов в области рентгенологической диагностики РМЖ.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Показания к применению ультразвуковой маммографии

Ультразвуковая маммография (УЗМ) не имеет противопоказаний из-за отсутствия лучевой нагрузки.

Спектр показаний к проведению УЗМ включает в себя обследование женщин с жалобами на заболевание МЖ, обследование беременных и лакгирующих женщин, пациенток молодого возраста, желающих пройти профилактическое обследование. УЗМ используется для дифференциальной диагностики солидных и кистозных образований, при мастопатии, для дифференциальной диагностики природы увеличения аксиллярных лимфатических узлов.

Основными преимуществами метода УЗМ являются:

•Возможность проведения обследования у молодых женщин, беременных и лакгирующих женщин, детей.

•Возможность дифференциации кист и солидных образований.

•Высокая информативность при рентгенологически «плотных» железах.

•Возможность проведения обследования в острый период травмы и воспаления.

•Оценка состояния силиконовьгх протезов.

•Возможность проведения диагностических и лечебные процедуры под контролем УЗ.

•Возможность проведения цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского картирования сосудов Щ( и опухоли.

•Возможность визуализации внутрипротоковых и внутрикистозных образований.

Недостатки метода УЗМ:

•Низкая информативность при исследовании МЖ с большим количеством жировой клетчатки;

•Невозможность использования при скрининге.

•Отсутствие возможности получить широкий томографический срез.

•Субъективность получения изображения.

Ультразвуковая анатомия молочных желез

Всем пациенткам УЗМ проводится на 9-10-й день менструального цикла.

При проведении УЗМ используются датчики с частотой 7,5-10 МГц. Для уточнения структуры и характера васкуляризации выявленных образований используются датчики с частотой 13 МГц.

Методика УЗМ технически проста, но особенность ее заключается в особой тщательности и обязательной последовательности осмотра. Для стандартизации методики и оценки локализации патологических процессов используется общепринятое деление МЖ на четыре квадранта : верхненаружный, нижненаружный, нижневнутренний, верхневнутренний.

При УЗМ оцениваются все структуры МЖ: сосок, кожа, премаммарная жировая клетчатка, связки Купера, паренхима железы, млечные протоки, ретромаммарная область, зоны регионарного лимфооттока.

Кожа на эхограмме представлена ровной гиперэхогенной линией толщиной 1,0—5,0 мм. У женщин пожилого возраста кожа приобретает трехслойную структуру и визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой гипоэхогенной прослойкой. Изменения контуров и толщины кожных покровов сопровождает воспалительные, рубцовые и опухолевые процессы.

Сосок на эхограмме визуализируется как округлое, хорошо отграниченное образование средней или низкой эхогенности. По бо-

кам от изображения соска могут определяться симметричные акустические тени. Часто за соском определяется сплошная акустическая тень, обусловленная плотными соединительнотканными структурами млечных протоков. В таких случаях использование косых проекций сканирования позволяет получить четкое изображение позадисосковой области.

Подкожная область представлена на эхограмме премаммарной жировой клетчаткой, подкожными лимфатическими сосудами, передним листком расщепленной фасции.

Количество жировой клетчатки варьируется и зависит от возраста женщины и размера МЖ. У женщин молодого возраста премаммарный слой определяется в виде тонкого гипоэхогенного пласта. С увеличением возраста и нарастанием процессов инволюции количество подкожной клетчатки увеличивается, структура ее становится неоднородной, с гиперэхогенными линейными включениями соединительной ткани.

Подкожные лимфатические сосуды в норме не визуализируются. При воспалительной или опухолевой инфильтрации лимфатические сосуды расширяются и визуализируются в виде продольных и поперечных гипоэхогенных трубчатых структур, идущих к коже.

На границе жировой клетчатки и паренхимы визуализируется

передний листок расщепленной фасции в виде гиперэхогенной линии, от которой отходят перпендикулярно коже связки Купера.

Связки Купера соединяют передние отделы МЖ с глубокими слоями кожи и задние отделы — с фасцией грудной мышцы, образуя, таким образом, соединительнотканный каркас МЖ. Связки Купера визуализируются в виде подходящих к коже линейных гиперэхогенных тяжей и в виде капсулы вокруг жировых долек. В местах прикрепления связок Купера к паренхиме железы образуется выпячивание (гребень Дюрета), создающее волнистый контур паренхимы.

Паренхима железы (фиброгландулярный комплекс). Эхоструктура паренхимы зависит от возраста, гормонального статуса пациентки.

У женщин репродуктивного возраста паренхима визуализируется в виде единого пласта железистой ткани средней эхогенности. В поздний репродуктивный и предменопаузальный периоды на фоне

железистых структур появляются гипоэхогенные включения жировой ткани и гиперэхогенные участки фиброза и соединительнотканные включения. Эхогенность фиброгаандулярной ткани прогрессивно увеличивается с возрастом женщины: от средней — в репродуктивном возрасте, повышенной — в предменопаузальном возрасте до значительно повышенной в постменопаузальном возрасте. ^

Млечные протоки визуализируются в виде гипоэхогенных трубчатых структур на фоне паренхимы. В первую фазу менструального цикла млечные протоки обычно спавшиеся, а если визуализируются, то диаметр терминальных и долевых не превышает 2,0 мм, а главных—3,0 мм, и имеют четкий наружный контур. В лактирующей МЖ и во вторую фазу менструального цикла отмечается размытость контуров и дилатация терминальных и долевых протоков более 2,0-2,5 мм. Обычно на одном срезе лоцируются как продольные, так и поперечные фрагменты млечных протоков в виде чередования округлых и линейных гипоэхогенных трубчатых структур.

Задней границей МЖ является изображение заднего листка расщепленной фасции в виде параллельной коже гиперэхогенной линии.

Ретромаммарное пространство располагается между задним листком расщепленной фасции и фасцией большой грудной мышцы.

У женщин молодого возраста, а также при отсутствии явлений ожирения ретромаммарная жировая сумка (сумка Шассиньяка) находится в спавшемся состоянии. При этом задний листок расщепленной фасции тесно прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы. У тучных женщин ретромаммарное пространство выполнено жировой клетчаткой и при эхографии между грудными мышцами и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт жировой ткани.

Грудные и межреберные мышцы визуализируются в виде гипоэхогенных пластов с характерной для мышц исчерченностью.

Идентификация мышечных пластов является гарантией того, что исследован весь массив молочной железы.

Ультразвуковые изображения ребер различны в хрящевой и костной частях. Поперечное изображение хрящевой части ребер демонстрирует овальное образование гипоэхогенной структуры.

Латеральные, всегда оссифицированные в норме сегменты ребер визуализируются в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью.

Самой глубокой структурой ретромаммарного пространства является плевра, которая определяется в виде светящейся гиперэхогенной линии.

Обзорный этап исследования МЖ заканчивается анализом состояния регионарных зон лимфооттока.

Выделяют четыре зоны обязательного исследования:

•подмышечная зона (от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмышечной области);

•подключичная зона (от нижнего края ключицы по ходу сосудистого пучка до подмышечной области);

•надключичная зона (от верхнего края ключицы до медиального края двубрюшной мышцы);

•переднегрудинная зона (от нижнего края ключицы по среднеключичной линии до границы с молочной железой).

Вбольшинстве случаев регионарные лимфатические узлы не дифференцируются от окружающих тканей. При использовании приборов, оснащенных высокочастотными датчиками, возможна визуализация нормального лимфатического узла, чаще всего в подмышечной области.

Внорме лимфоузлы имеют овальную форму с гипоэхогенным ободком краевого синуса вокруг эхогенного центра—ворот узла.

Горизонтальный диаметр нормального лимфоузла не превышает 1,0 см.

Часто визуализируются увеличенные более 1,0 см аксиллярные лимфатические узлы с сохраненной эхоструктурой, что характерно для их доброкачественной гиперплазии.

При увеличении размеров и изменении эхоструктуры все группы лимфоузлов хорошо определяются в виде гипоэхогенных образований шаровидной формы.

Наиболее часто внутренние лимфоузлы можно визуализировать " в проекции верхненаружных квадрантов МЖ.

Внутригрудная артерия и вена визуализируются в первом и втором межреберьях в виде гипоэхогенных трубчатых структур, расположенных параллельно грудной мышце.

JO

Ультразвуковая характеристика молочных желез

ввозрастном аспекте

Уподростков до наступления менархе структура МЖ представлена жировой тканью и визуализируется в виде гипоэхогенной структуры в позадисосковой области.

Послепубертатная МЖ. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии. Основная масса железы представлена изображением железистой ткани в виде единого пласта средней эхогенности. Соединительнотканные структуры (связки Купера, фасции, междольковая соединительная ткань) четко не дифференцируются.

У взрослых женщин выделяют несколько УЗ-типов строения МЖ:

•репродуктивный;

•предменопаузальный;

•постменопаузальный;

•специфический (при беременности и лактации).

Репродуктивный УЗ-тип строения. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Подкожная жировая клетчатка лоцируется в виде единичных жировых долек или в виде единого пласта жировой ткани гипоэхогенной структуры.

С увеличением возраста и количества беременностей имеет место жировая трансформация железистой ткани, поэтому железистая часть визуализируется в виде единого пласта средней эхогенности, на фоне которого определяются гипоэхогенные округлые скопления жировой ткани. Чем больше срок, прошедший со времени первой беременности, тем более выражены явления жировой трансформации железистой ткани. Во вторую фазу менструального цикла изображение железистой ткани чередуется с изображением расширенных гипоэхогенных млечных протоков.

Передний контур паренхимы железы — волнистый за счет выпячиваний в местах прикрепления связок Купера. Соединительнотканные структуры умеренно дифференцируются.

Предменопаузальный УЗ-тип строения. Кожа визуализируется в виде гиперэхогенной линии толщиной 2,0-4,0 мм. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен хорошо. В период, пред-

37

шествующий менопаузе, эхогенность железистой ткани становится повышенной, а также отмечается усиление процессов жировой трансформации железистой ткани, проявляющееся частичным ее замещением на жировую.

Во вторую фазу менструального цикла на этом фоне появляются изображения гипоэхогенных структур млечных протоков. Часто

вретромаммарном пространстве определяется жировая ткань. Соединительнотканные структуры хорошо дифференцируются

ввиде разнонаправленных гиперэхогенных включений и тяжей.

Постменопаузальный УЗ-тип строения. Кожа визуализиру-

ется в виде двух гиперэхогенных линий, между которыми определяется тонкая гипоэхогенная прослойка. Тело железы представлено множественными жировыми дольками, разделенными гиперэхогенными связками Купера. Как правило, в верхненаружных квадрантах МЖ определяются тонкие тяжи фиброзной ткани значительно повышенной эхогенности. Соединительнотканные структуры визуализируются отчетливо в виде утолщенных гиперэхогенных связок Купера, а также множественных гиперэхогенных линейных включений в структуре жировой ткани.

Специфический УЗ-тип строения (при беременности и лактации). Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Практически все изображение железы представлено пластом железистой ткани средней эхогенности, на фоне шторой определяются разнонаправленные гипоэхогенные трубчатые структуры толщиной более 2,0—2,5 мм — расширенные млечные протоки. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен незначительно или вовсе отсутствует. Жировые дольки на фоне желез истой ткани не определяются.

Количественные ультразвуковые характеристики нормальной молочной железы в возрастном аспекте

Сложность эхографической оценки структуры МЖ состоит в многообразии возрастных и функциональных особенностей их строения. Чтобы избежать субъективности в эхографической оценке МЖ используется модифицированная методика эхографии, которая заключается в измерении толщины паренхиматозного слоя в верх-

• ненаружных квадрантах МЖ. Измерения проводятся от переднего

->й

до заднего листка расщепленной фасции, в месте, где толщина железистого пласта является максимальной.

Использование такого подхода позволяет определить количественные и качественные характеристики нормальной структуры МЖ в возрастном аспекте (табл. 1).

Т а б л и ц а 1

Количественные характеристики нормальной молочной железы в возрастном аспекте

Максимальная толщина паренхиматозного слоя наблюдается

ввозрасте до 35 лет и в норме не превышает 13-14 мм.

Встарших возрастных подгруппах эта толщина постепенно уменьшается вплоть до минимальных значений (4-8 мм) у женщин старше 54 лет.

Такое изменение толщины паренхиматозного слоя отражает процессы возрастной инволюции, происходящие в молочной железе: частичная, а затем и полная жировая трансформация железистой ткани приводит к постепенному уменьшению толщины ее слоя с возрастом.

Эхогенность железистой ткани, напротив, повышается с возрастом, что связано с постепенной потерей железистых элементов и фиброзированием соединительнотканных компонентов фиброгландулярной зоны.

Сравнивая полученные количественные показатели с нормальными показателями для конкретного возраста, определяют, соответствует ли структура исследуемой молочной железы возрастной норме или имеются ее патологические изменения.

НЕОПУХОЛЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Дисплазии

Гипертрофия МЖ — это увеличение объема железы более чем на 50%. Гипертрофия бывает одно- и двусторонней. Необходимость в проведении УЗМ чаще возникает при односторонней гипертрофии, так как требуется исключение образования неопластической природы.

Увеличение МЖ за счет всех формирующих ее элементов называется истинной гипертрофией. Этот процесс связан с повышением активности гормонов в организме. Примером подобного процесса является физиологическая асимметричная гипертрофия одной из МЖ у девочек 8-9 лет. При УЗМ определяется увеличение размеров органа без нарушения его эхострукгуры.

Ложной (жировой) гипертрофией называется увеличение МЖ за счет жирового компонента. При УЗМ определяются увеличенные железы с преобладанием в структуре жирового компонента в виде множественных гипоэхогенных структур (вследствие жировой дегенерации долек), которые формируют весь массив железы. Подобный тип строения МЖ также характерен и для инволютивных процессов. Истинную и ложную гипертрофию необходимо дифференцировать от изменений в виде отека стромы и разрастания соединительной ткани в МЖ при повторных рожистых воспалениях. На эхограммах при этом отмечается утолщение кожи в измененной МЖ и чередование гиперэхогенных фиброзных структур и участков железистой ткани несколько пониженной эхогенности.

Гинекомастия

Увеличение грудных желез у мужчин называется гинекомастией. В норме структура грудной железы у мужчин представлена жировой клетчаткой и рудиментарными фрагментами млечных протоков.

При УЗИ в норме позади соска определяется пласт гипоэхогенных структур.

Причины возникновения гинекомастии:

•гормональное лечение;

•прием антидепрессантов;