4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_заболеваний_молочных_желез_Трофимова_Т_Н_,_Солнцева

•патология печени;

•гемодиализ;

•пороки мочеполового тракта.

Выделяют ложную (жировую), истинную (железистую) и смешанную гинекомастию. При УЗИ ложная гинекомастия определяется как увеличение пласта тканей, формирующих грудную железу, за счет отложения жировой ткани.

Истинная гинекомастия проявляется появлением в позадисосковой области пласта железистой ткани средней эхогенности.

Диффузные дисгормональные мастопатии

Мастопатия — это дисгормональный процесс, при котором нарушается нормальное соотношение железистой, соединительной и жировой тканей, формирующих МЖ.

Выделяют четыре эхографических варианта диффузной мастопатии:

•железистый;

•кистозный;

•фиброзный;

•смешанный.

Каждый из эхографических вариантов диффузной мастопатии проявляется определенным симптомокомплексом.

Для железистого эхо-варианта мастопатии характерен следующий симптомокомплекс:

•Увеличение толщины паренхимы.

•Средняя эхогенность железистой ткани (соответствующая репродуктивному возрасту).

•Отсутствие или слабая выраженность явлений жировой инволюции.

•Часто дуктэктазия.

•Несоответствие УЗ-типа строения молочной железы возрасту.

Для фиброзного эхо-варианта мастопатии характерен сле-

дующий симптомокомплекс:

•Увеличение толщины паренхимы относительно возрастных норм.

•Значительно повышенная эхогенность ткани (как в постменопаузальном возрасте).

•Перидуктальный фиброз, фиброз связок Купера.

•Соответствие степени жировой инволюции возрасту.

•Могут быть участки расширенных, деформированных млечных протоков.

Для кистозного эхо-варианта мастопатии характерен следующий симптомокомплекс:

•Наличие множественных кист и групп кист различного размера в структуре молочных желез.

•Перидуктальный фиброз, фиброз связок Купера.

•Соответствие УЗ-типа строения молочных желез возрасту

игормональному статусу пациентки.

Кисты являются наиболее часто встречающейся патологией МЖ и наблюдаются в возрасте 35-50 лет. С наступлением менопаузы кисты обычно регрессируют, но могут появиться на фоне гормональной терапии эстрогенами, стероидами, сердечными гликозидами. Размеры кист обычно составляют от нескольких миллиметров до 5-6 см, они могут одноили двусторонними. Близко расположенные кисты имеют тенденцию к слиянию с постепенным формированием единой полости, могут встречаться многокамерные кисты с перегородками.

Эхографические признаки типичной кисты:

•округлая или овальная форма;

•сжимаемость при компрессии;

•отсутствие отражения от внутреннего содержимого;

•дистальное усиление эхосигнала позади кисты;

•четкая дифференциация внутреннего и наружного контуров;

•яркость задней стенки;

•симметричность боковых акустических теней.

Дистальное усиление позади кисты может отсутствовать

вследующих случаях:

1)при маленьких размерах кист;

2)позади кист, расположенных среди структур повышенной эхогенности;

3)позади кист, расположенных вблизи грудной мышцы;

4)при выраженности фиброзной капсулы кисты.

При проведении исследования необходимо обращать внимание на следующие моменты:

•причиной возникновения эхопозитивных струюур в полости кисты может являться неправильная настройка ультразвукового аппарата;

•поверхностно расположенные кисты лучше визуализируются при исследовании датчиками с водной насадкой;

•режим компрессии позволяет выявить сжимаемость кисты;

•изменение плоскости сканирования позволяет дифференцированно оценить внутренний и наружный контуры стенок кисты, выявить внутриполостные разрастания;

•неправильная форма кисты может быть обусловлена степенью наполнения кисты и внутренним давлением на ее стенки.

Помимо типичных кист, в молочной железе выявляются также

• «сложные» кисты. Такое строение имеют длительно существующие или рецидивирующие кисты; кисты, содержащие кальций, кровь, молоко.

Длительно существующие кисты, нередко сопровождаются воспалительным процессом, что приводит к утолщению стенок кисты, появлению отражений от внутренней структуры, отсутствию эффекта дистального усиления эхосигнала. Отсутствие последнего не позволяет при проведении УЗМ дифференцировать кисту и солидное образование.

Атипичность кисты может быть обусловлена и внутриполостными разрастаниями, которые в 75% случаев имеют доброкачественную природу и являются папилломами.

Эхографические признаки «сложных» кист:

•Отражения от внутренней структуры.

•Нечеткий эффект дорсального усиления.

•Утолщенная стенка.

•Иногда перемещение внутреннего содержимого кисты при баллотации.

•Эхопозитивные включения в полости кисты.

•Изменение формы при компрессии.

Для смешанного эхо-варианта мастопатии характерен следующий симптомокомплекс:

•Увеличение толщины паренхимы.

•Средняя или повышенная эхогенность железистой ткани.

•Уменьшение количества премаммарной жировой клетчатки.

•Отсутствие или слабая выраженность явлений жировой инволюции.

•Кисты в структуре МЖ.

•Перидуктальный фиброз.

•Часто дукгоэктазия.

•Несоответствие строения МЖ возрасту и гормональному ста-

тусу пациентки.

Расширение млечных протоков (дукгоэктазия) характерно практически для всех вариантов диффузной мастопатии.

Кроме того, расширение млечных протоков более 2,5 мм

впервую фазу менструального цикла может наблюдаться:

•при различных дисфункциях и воспалительных процессах

ворганах малого таза;

•при заболеваниях щитовидной железы;

•на фоне приема гормональных контрацептивов.

Расширение протоков является физиологическим состоянием на фоне беременности и во 2-й фазе менструального цикла.

При адекватном лечении ширина протоков нормализуется. Если на фоне проводимой терапии не отмечается нормализация ширины протоков, то расширение протока является стойким и обусловлено органическим характером процесса. Выявление дилатированных протоков в глубокой менопаузе может являться косвенным признаком гормонпродуцирующей опухоли яичников или рака эндометрия.

Дуктоэктазия главных млечных протоков

Расширение главных млечных протоков выделяют в отдельную форму мастопатии. Клинически оно протекает под видом хронического воспаления (галактофорита). Характерны периодические гноевидные или коричневатые выделения из сосков, периодические воспаления с гиперемией и болями.

Цитологически выделения из сосков представляют собой бесструктурную белковую массу, иногда с отдельными молозивными тельцами или капельками жира.

При пальпации часто определятся тестовидный инфильтрат, связанный с соском.

При УЗМ определяется расширение главных млечных протоков более 3 - 4 мм, в их просвете часто определяется эхопозитивнос содержимое.

Пролиферативные формы мастопатии

Папиллома представляет собой неопластическое папиллярное разрастание внутри млечного протока. Возникает в результате пролиферации эпителия в просвет млечного протока с центральной соединительнотканной осью. Является главной причиной серозно-кро- вянистых выделений из сосков. Чаще встречается в возрасте 4(М5 лет. При наличии внутрипротоковых папиллом и цистаденопапиллом риск возникновения РМЖ увеличивается в 30-40 раз.

УЗ-типы папиллом:

•Внутрипротоковый тип (солидное образование округлой формы, средней эхогенности на фоне изолированного расширения млечного протока).

•Внутрикистозный тип (киста с солидными включениями по внутреннему контуру).

•Солидный тип (образование диаметром не более 9 мм рядом с дилатированным млечным протоком).

•Специфический (ювенильный) тип (характеризуется наличием плохо отграниченной неоднородной массы без эффекта дистального ослабления, с небольшими анэхогенными участками по краям или образования).

Склерозирующий аденоз — миоэпителиальная пролиферация

ипролиферация междольковой соединительной ткани. Эхографически проявляется участками сниженной эхогенности

снеровными, нечеткими контурами, иногда с эхо плотными включениями. Дифференциальный диагноз с РМЖ возможен только по данным гистологического исследования.

В клинической практике важно не только установить факт наличия диффузной мастопатии, но и определить степень ее выраженности.

Клиническая классификация ФАМ МЖ по степени выраженности:

•Незначительно выраженный ФАМ.

•Умеренно выраженный ФАМ.

•Резко выраженный ФАМ.

•Локализующийся ФАМ (с тенденцией к локализации в какомлибо отделе МЖ).

•Локализованный ФАМ.

Степень выраженности диффузного железистого, фиброзного и смешанного вариантов ФАМ МЖ зависит от степени увеличения толщины паренхимы от возрастной нормы.

Степень выраженности кистозного варианта ФАМ зависит от размеров и количества кист в структуре МЖ.

Эхографическая классификация ФАМ МЖ по степени

выраженности:

• Незначительно выраженный ФАМ:

— увеличение толщины паренхимы на 3-7 мм от нормальных возрастных показателей.

• Умеренно выраженный ФАМ:

— увеличение толщины паренхимы на 8-12 мм от нормальных возрастных показателей.

• Резко выраженный ФАМ:

— увеличение толщины паренхимы на 13-18 мм от нормальных возрастных показателей.

• ФАМ с тенденцией к локализации:

—разница толщины паренхимы в месте пальпируемого уплотнения и в симметричном участке другой железы составляет

3-7 мм.

• Локализованный ФАМ:

—разница толщины паренхимы в месте пальпируемого уплотнения и симметричном участке другой железы составляет 8-12 мм.

Все диффузные дисгормональные процессы в МЖ требуют обязательного ультразвукового наблюдения в динамике. Наблюдение в динамике пациенток с диффузной мастопатией проводится по следующей схеме:

•При смешанном, кистозном вариантах ФАМ, а также при резко выраженных формах — УЗ-наблюдение один раз в 6 месяцев.

•При нерезко выраженном железистом и фиброзном ФАМ — УЗ-наблюдение один раз в год.

•При резко выраженном кистозном ФАМ и внутрипротоковом папилломатозе — УЗ-наблюдение один раз в 3-4 месяца.

Одним из основных вопросов, который ставят клиницисты (гинекологи, маммологи, онкологи) перед врачом УЗ-диагностики, является вопрос оценки динамики течения мастопатии для определе-

ния эффективности проводимого лечения. Для этого разработаны эхографические критерии регрессирования и прогрессирования диффузной мастопатии в процессе наблюдения в динамике.

Эхографические критерии регрессирования диффузного ФАМ:

•Уменьшение толщины паренхимы.

•Усиление процессов жировой инволюции.

•Появление соответствия эхогенности железистой ткани возрасту.

•Уменьшение размеров и количества кист.

•Уменьшение степени или исчезновение дуктоэктазии.

Эхографические критерии прогрессирования диффузного

ФАМ:

•Увеличение толщины паренхимы.

•Снижение эхогенности железистой ткани.

•Увеличение размеров и количества кист.

•Увеличение степени или появление дуктэктазии.

•Уменьшение степени жировой инволюции.

Допплерография сосудов молочной железы при диффузной мастопатии

Характерные особенности васкуляризации МЖ при диффузном ФАМ:

•Увеличение количества сосудов.

•Увеличение скоростей кровотока.

•При спектральной допплерографии собственных артерий МЖ:

— Vmax — 0,14-0,2 м/с. —Vmin — 0,05-0,06 м/с.

—RI — 0,6-0,7.

—PI—1,12-1,4.

Ультразвуковая диагностика травмы молочной железы

Выделяют 3 фазы в развитии процесса: Острая фаза (первые 4-5 дней):

• Утолщение кожи.

•Потеря четкости дифференцировки тканей МЖ.

•Повышение эхогенности премаммарной жировой клетчатки.

•Участки микрокровоизлияний в виде небольших гипоэхоген-

ных включений.

Промежуточная фаза (до 2 недель).

•Скопление жидкости (в виде гипоили анэхогенной зоны с неровными контурами и неоднородной структуры)в периферических отделах МЖ.

•Образование гематомы (овальное или неправильной формы образование с толстыми стенками и гиперэхогенными включениями в полости или комплекс кист с большим количеством отра-

жений).

Пути развития гематомы:

• Рассасывание (у большинства пациентов). При отсутствии положительной эхо-динамики через 2 недели после травмы для исключения злокачественного процесса показано проведение РМ.

•Образование липогранулемы.

•Образование посттравматической кисты.

•Образование участка стеатонекроза.

Поздняя фаза (после года).

•Шрам (скопление фиброзных тяжей).

•Шоколадная киста.

•Микрокальцинация в зоне травмы.

Пациентки, перенесшие травму молочной железы, должны находиться на диспансерном наблюдении у маммолога и проходить УЗМ не реже 2 раз в год.

Ультразвуковая диагностика маститов

Клинические проявления маститов:

•слабость, озноб, лихорадка;

•боли в молочной железе;

•припухлость;

•местное повышение температуры и эритема;

•уплотнение железы;

•выделения из соска.

Выделяют следующие формы мастита — серозный, инфильтративный, гнойный. Может наблюдаться диффузная форма мастита или очаговая форма с исходом в абсцесс.

Диффузная форма мастита характеризуется следующими эхографическими признаками:

•утолщение кожи (толщина кожи пораженной стороны превышает толщину кожных покровов симметричного участка в контралатеральной железе).

•повышение эхогенности подкожной жировой клетчатки и паренхимы (обусловлено отеком).

•нарушение дифференциации рисунка паренхимы (из-за отека).

•расширение млечных протоков до 3—4 мм (в просвете протоков может визуализироваться гнойное содержимое).

•визуализируется подкожная сеть расширенных лимфатических сосудов в виде хаотично расположенных анэхогенных и гипоэхогенных трубчатых структур.

Эхографические признаки этой формы мастита неспецифичны. Они могут наблюдаться как при мастите, так и при отечно-инфиль- тративной форме рака молочной железы. Для дифференциальной диагностики этих состояний важным является факт, что при диффузной форме воспалительного процесса положительная динамика в виде значительного улучшения дифференциации тканей молочной железы наблюдается уже в течение нескольких дней после приема антибиотиков.

Узловая форма мастита характеризуется формированием абсцесса, который чаще локализуется позади соска и сопровождается выраженной клинической симптоматикой (болевыми ощущениями, покраснением и напряжением кожи, пальпаторно выявляемым образованием). В зависимости от давности возникновения абсцесса его эхографические проявления будут различными.

На этапе формирования абсцесса в зоне диффузно измененных тканей молочная железа начинает определяться сначала гипоэхогенный участок без четких контуров, а затем гиперэхогенные элементы капсулы вокруг него.

К моменту завершения формирования абсцесса четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса становится неоднородной за счет участков некрозов и гнойного содержимого.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей молочных желез

Фиброаденомы составляют до 95% всех доброкачественных опухолей МЖ. Размеры их обычно составляют 2 - 3 см. Форма овальная, соотношение поперечного (П) размера опухоли и переднезаднего размера (ПЗ) — индекс П/ПЗ — больше 1,4.

При УЗМ это—солидные образования с четкими ровными контурами. При сдавливании датчиком отмечается симптом «соскальзывания» (смещения) опухоли в окружающих тканях из-за раздвигающего характера роста ФА.

При проведении пробы с окситоцином наблюдается сохранение прежней формы образования, с более четкой визуализацией его капсулы и внутренней структуры, с отчетливой регистрацией феноменов симметричных «краевых теней» и симптома дистального усиления.

Определяются некоторые особенности эхографической картины ФА в зависимости от их строения.

Для периканаликулярной ФА характерны:

•Округлая или овальная форма.

•Четкие, ровные контуры.

•Однородная структура.

•Билатеральные акустические тени.

•Крупноглыбчатые известковые включения (38%).

Для интраканаликулярной ФА характерно:

•Овальная или дольчатая форма (как бы состоит из нескольких соединившихся образований).

•Неоднородная структура.

•Неровные, нечеткие контуры.

•Может быть изоэхогенная.

•Смешанные ФА сочетают в себе УЗ-признаки как интра-, так

и периканаликулярных ФА.

При размерах ФА более 6 см ее называют гигантской. В структуре таких образований часто определяются большие коралловид - ные петрификаты.

При проведении ЦДК сосуды чаще обнаруживаются в ФА размерами более 2 см. Для ФА характерен огибающий кровоток (в среднем — 2-4 сосуда).

Допплерографические показатели кровотока, характерные для ФА:

•Vmax — 0,13-0,2 м/с.

• Vmin — 0,06-0,08 м/с. •RI — 0,62-0,69.

•PI —1,24-1,26.

Выявление сосудов в неваскуляризированных ранее ФА является прогностически неблагоприятным признаком и позволяет заподозрить ее малигнизацию.

Филлоидная фиброаденома — редкая доброкачественная фиброэпителиальная опухоль МЖ.

УЗ-признаки филлоидной ФА:

•Большие размеры.

•Неровные, полициклические контуры.

•Гипоэхогенная неоднородная внутренняя структура.

•Часто — кистозные полости или щелевидные кистозные включения.

При допплерографии в опухоли определяются множественные артериальные сосуды с высокими скоростями кровотока и высоким индексом резистентности.

Дифференцировать доброкачественный или злокачественный характер образования возможно только гистологически.

Липома представляет собой узел зрелой жировой ткани, окруженный соединительнотканной капсулой. Чаще встречается у женщин пред- и постменопаузального возраста. Характерен медленный рост. При пальпации определяется как мягкое эластичное подвижное образование

УЗ-признаки липомы:

•Хорошо отграничена, имеет гиперэхогенную капсулу.

•Овальная форма.

•Гипоэхогенная структура, часто с линейными фиброзными включениями.

•При компрессии — сжимаемая.

•Дифференциальный диагноз проводится с ФА и жировой долькой.

Гамартома — редкая доброкачественная опухоль МЖ. Состоит из жировой и фиброгландулярной ткани. Чаще встреча-

ется у женщин 40-45 лет. В 60% случаев — непальпируемая. В 65% случаев располагается в ретроареолярной зоне и в верхненаружных квадрантах МЖ. Может располагаться вне молочной железы! Размеры гамартомы чаще менее 3 см.

УЗ-картина гамартомы зависит от соотношения жировой и фиброгландулярной тканей, формирующих ее.

УЗ-признаки гамартомы:

•Округлая или овальная форма.

•Хорошо отграниченная.

•Внутренняя структура: чередование гипо- и эхогенных участков.

•Могут быть кальцификаты.

•Позадиопухолевые эффекты зависят от соотношения тканей, формирующих гамартому.

Стеатонекроз. Причины стеатонекроза: травма, оперативное вмешательство, пункционная биопсия, сосудистая патология (тромбоз сосуда и ишемия тканей).

Выделяют некроз глубоко расположенной жировой клетчатки и некроз подкожной жировой клетчатки.

При УЗ-исследовании стеатонекроз может проявляться как:

•Комплекс жидкостьсодержащих масс.

•Гипоэхогенная зона неправильной формы.

•Участок повышенной эхогенности в премаммарной жировой клетчатке (иначе обозначается как липофиброз).

Т• При поверхностном расположении может вызывать фик-

Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей молочных желез

Природу и характер роста объемного образования принято определять по ряду параметров: характер контуров; взаимосвязь с окружающими тканями; тип внутреннего строения; эхогенность образования; дорсальные акустические эффекты; васкуляризация опухоли; изменение формы и структуры при компрессионном воздействии.

Опухоли, растущие экспансивно, имеют ровные контуры, так как они не разрушают окружающие ткани, а только раздвигают их. При инфильтративном характере роста образование имеет нечеткие и неровные контуры. Опухоль может иметь собственную анатомическую капсулу или псевдокапсулу, образованную сдавленными окружающими тканями.

Эхогенность опухоли может быть различной. Для злокачественных образований характерны снижение эхогенности (ниже таковой жировой ткани) и неоднородность внутренней структуры. За большинством злокачественных опухолей определяется выраженная,

• неравномерная или односторонняя акустическая тень. Для определения природы образования используют соотношение поперечного

(П) размера опухоли и переднезаднего размера (ПЗ) — индекс П/ПЗ. Для доброкачественных процессов характерно соотношение П/ПЗ больше 1,4, а для злокачественных — меньше 1,4.

Применение допплерографии в оценке выявленной опухоли позволяет выявлять внутриопухолевый кровоток.

Особенности васкуляризации злокачественных опухолей МЖ:

•Несколько питающих сосудов.

•Множественные сосуды по периферии и внутри уз та.

•Извитость и хаотичность расположения сосудов в опухоли.

•Высокие скорости кровотока.

•Высокий индекс резистентности.

Однако следует помнить, что большие пролиферирующие фиброаденомы у женщин молодого возраста бывают также хорошо васкуляризированы, в то время как маленькие раки (менее 1,1 см), а также коллоидные раки могут быть аваскулярными. Кроме того, выявление опухолевых сосудов зависит от технических возможностей ультразвуковых аппаратов регистрировать низкие скорости кровотока.

Рак молочной железы — самый распространенный из опухолевых процессов. Наблюдается в виде диффузной (отечно-инфиль- трагивной) и узловой форм. Узловая форма РМЖ подразделяется на рак с инфильтративным характером роста (инфильтративно-про- токовый, инфильтративно-дольковый) и рак с экспансивным характером роста (медуллярный, муцинозный, папиллярный, протоковый раки саркомы).

УЗ-симптомы РМЖ с инфильтративным характером роста:

•Неправильная форма.

•Нечеткие, неровные контуры.

•Вертикальная ориентация (П/П3<1,4).

•Неоднородная внутренняя структура.

•Низкая эхогенность (ниже жировой ткани).

•Акустическая тень позади образования.

•Стяжение связок Купера к опухоли.

•Десмоплазия (неровный гиперэхогенный ободок вокруг опухоли).

Для инфильтративно-протокового рака характерно быстрое распространение по млечным протокам; для инфильтративно-долько- вого — первичная множественность и двусторонность.

При экспансивном характере роста опухоли имеют правильную округлую или овальную форму, структура их неоднородная (общий фон образования умеренно гипоэхогенный, могут наблюдаться анэхогенные участки некрозов или гиперэхогенные кальцификаты, при коллоидных раках, напоминающих кисты, внутреннее содержимое — анэхогенное). Контуры опухолевого узла хорошо отграниченные или немного размытые. Часто визуализируется анэхогенный ободок, представляющий собой зону активного роста опухоли. За образованием может возникать феномен дистапьного усиления, однако не бывает симптома симметричных «краевых теней» (так как опухоль не имеет капсулы). По мере роста опухоль раздвигает окружающие ткани, при этом возникает их сжатие и деформация, но не разрушение. При надавливании датчиком на образование отмечаются незначительные изменения ее формы и симптом «соскальзывания» или смещения образования среди окружающих тканей.

При полостной форме рака наблюдается кистовидное образование (комплекс кист) с утолщенными стенками и солидными разрастаниями в полости.

Диффузная (отечно-инфильтративная) форма РМЖ является следствием инфильтрации опухолевыми клетками лимфатических сосудов МЖ. Клинически проявляется покраснением и утолщением кожи, которая становится похожей на лимонную ко-

рочку.

Эхографические проявления диффузной формы РМЖ:

•Утолщение кожи.

•Повышение эхогенности премаммарной жировой клетчатки.

•Визуализация расширенных лимфатических сосудов.

•Повышение эхогенности паренхимы с нарушением дифференциации структур МЖ.

•УЗ-признаки напоминают диффузную форму мастита.

Допплерографические критерии РМЖ:

—Ушах больше 0,25-0,3 м/с (рак в 70% случаев).

—Vmin больше 0,1 м/с (рак в 90% случаев).

—RI больше 0,75-0,8.

—PI больше 1,47.

Метастазы в молочную железу составляют от 1% до 6% от всех злокачественных процессов МЖ.

Они могут быть первичным проявлением онкологического заболевания у женщины без первично выявленного очага или обнаруживаться в молочной железе на поздних стадиях заболевания.

Чаще всего наблюдается метастазирование рака легкого, же- лудочно-кишечного тракта, органов малого таза или контралатеральной МЖ; меланомы, саркомы, лимфомы, лейкемии. При лейкозах, миеломной болезни может также поражаться молочная железа.

В отличие от первичных опухолей метастазы обычно располагаются в подкожной зоне. Метастазы могут быть единичными и множественными, поражение может быть односторонним или двусторонним, с вовлечением лимфатических узлов или без него.

Эхографические проявления метастазов в МЖ:

•округлая форма.

•гипоэхогенная неоднородная структура.

•четкие контуры.

•отсутствие капсулы.

Метастатическое поражение аксиллярных лимфатических узлов

Чувствительность эхографии в выявлении подмышечных лимфатических узлов более высока по сравнению с данными пальпации и РМ.

При метастатическом поражении аксиллярных лимфатических узлов наблюдается следующая УЗ-картина:

•Увеличение количества лимфатических узлов.

•Появление конгломератов лимфоузлов, спаянных между собой.

•Округлая или неопределенная форма лимфоузла.

•Отсутствие дифференциации на кору и центральную часть.

•Бесструктурная организация узла.

•Особенности васкуляризации (сосуды по периферии, перфорирующие узел в нескольких местах).

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Интенсивное развитие методов лучевой диагностики в последнем десятилетии XX века позволило вплотную подойти к решению актуальных вопросов распознавания заболеваний МЖ. Они касаются, прежде всего, ранней диагностики патологических процессов и выявления их злокачественных вариантов. Очевидно, что специфичность традиционных методов ограничена. Это ведет к необходимости внедрения новых методов, в частности МРТ. Первые впечатления свидетельствуют о достаточно скромных возможностях нативной МРТ в определении злокачественности процесса. Вместе с тем МРТ с использованием введения внутривенно контрастирующего препарата позволяет получить важную дополнительную информацию о характере васкуляризации опухоли, степени проницаемости ее сосудов и т. д. Это делает метод крайне перспективным при оценке заболеваний МЖ. При этом контрастное усиление повышает чувствительность с 55% до 78%, а специфичность с 49% до 78%, позволяя выявить в 4 раза больше фокальных изменений, чем при РМ.

МРТ всегда выполняется после традиционного лучевого обследования и полученные данные оцениваются комплексно.

Абсолютными показаниями к МРТ МЖ является:

•Состояние после оперативного вмешательства и лучевой терапии для проведения дифференциальной диагностики Рубцовых изменений и продолженного роста опухоли. (Однако следует помнить, что МРТ информативно не ранее, чем через 6 месяцев после операции и 18 месяцев после лучевой терапии).

• Наличие силиконовых протезов.

Относительным показанием к МРТ МЖ являются:

•рентгенологически плотные железы (для исключения рентгенонегативного РМЖ).

Исследование проводится в положении пронации с использованием специальной катушки, предназначенной для исследования МЖ, что позволяет фиксировать переднюю стенку грудной клетки и минимизировать ее движения при дыхательных экскурсиях. Руки пациентка вытягивает вдоль туловища. В локтевую вену устанавливается катетер, заполненный изотоническим раствором натрия

• хлорида. На первом этапе исследования получают нативные изображения (толщина среза — 5-6 мм, с интервалом в 1 мм или без интервалов между ними), которые повторяют при болюсном введении производных гадолиния (омнискан, магневист в дозе 0,15- 0,2 ммоль/кг массы тела).

Рекомендуемые технические параметры для среднепольного томографа приведены в табл. 2.

Т а б л и ц а 2

Основные характеристики импульсных последовательно- стей, используемых при исследовании молочной железы

П р и м е ч а н и е : * — тяжело-взвешенное изображение; TR—время повторения; ТЕ — время-эхо; FOV — поле видения, NEX — количество повторений.

При исследовании на высокопольном томографе оптимальным признано применение 3D FLASH импульсной последовательности. Постконтрастные изображения получают дважды: 0-5 и 7-12 ми-

цуг. Наиболее информативны изображения, выполненные в первые 5 минут после инъекции контрастирующего препарата.

На преконтрастных Т1-взвешенных изображениях все структуры МЖ (железистая, соединительная ткань), кроме жира, дают сигнал низкой интенсивности. Интенсивность сигнала от жировой ткани на Т1 -взвешенных изображениях при FLASH импульсной последовательности — средняя, при SE — высокая. В нормальной МЖ на постконтрастных изображениях наблюдается отсутствие повышения интенсивности сигнала или его незначительное усиление на отсроченных изображениях.

Время исследования должно быть коротким, чтобы избежать двигательных артефактов, которые неизбежны при длительном нахождении пациентки в неудобном положении. Анализ полученных данных предполагает сопоставление пре- и постконтрастных изображений всех отделов обеих МЖ, что позволяет избежать диагностических ошибок.

При оценке МЖ наиболее значимыми являются три характеристики изображения:

•выраженность усиления;

•модель усиления;

•скорость изменения интенсивности сигнала.

Отсутствие повышения интенсивности сигнала на постконтрастиых изображениях или его незначительное изменение наблюдается при рубцах, непролиферативной мастопатии, в нормальной ткани МЖ.

На изображениях, полученных при использовании FLASH, жировая ткань характеризуется менее интенсивным сигналом, чем область, изменившая сигнал после внутривенного введения контрастирующего препарата, что дает дополнительные преимущества при дифференциальной диагностике.

Значительное усиление интенсивности сигнала типично для злокачественного новообразования, большинства доброкачественных опухолей (фиброаденома, папиллома). Вариабельное усиление наблюдается при пролиферативной мастопатии, воспалительных процессах, свежих послеоперационных изменениях и в случаях лучевой терапии.

Таким образом, отсутствие изменения интенсивности сигнала иилястся достаточным для исключения злокачественного харак-

тера опухоли. Диффузное изменение ткани, окружающей опухолевый узел, наблюдается при пролиферативной гиперплазии или, что бывает редко, при воспалительных процессах.

Злокачественные новообразования изменяют интенсивность в 100% случаев, в 85-90% случаев — частично, в 10-15%—диф- фузно. Модель фокального усиления присуща опухолевому (как доброкачественному, так и злокачественному) процессу. Для злокачественных процессов также характерна неправильность очертаний.

Вторым по частоте встречаемости патологическим процессом, * проявляющимся неправильной конфигурацией, является фокальная пролиферативная мастопатия, реже доброкачественные опухоли,

совсем редко — локальное воспаление или жировой некроз. Обратная картина наблюдается при правильных очертаниях.

Наиболее часто такой вариант встречается при доброкачественных новообразованиях (фиброаденоме, папилломе), реже при фокальной пролиферативной мастопатии и совсем редко — при злокачественных новообразованиях. Вместе с тем следует иметь в виду, что правильность очертаний не позволяет полностью исключить инфильтративный рост. Диффузное изменение интенсивности сигнала на постконтрастных изображениях чаще наблюдается при доброкачественных процессах, чем при злокачественных.

Таким образом, дифференциально-диагностический ряд при такой модели изменения интенсивности сигнала может быть представлен следующим образом: пролиферативная гиперплазия, воспалительные и ятрогенные изменения, диффузно растущие злокачественные новообразования.

Скорость изменения интенсивности сигнала определяется при динамическом исследовании. Злокачественные новообразования, например, скирр с диффузным ростом, часть карцином in situ, очень быстро демонстрируют изменение интенсивности сигнала. Поэтому на ранних постконтрастных изображениях типично выраженное изменение интенсивности сигнала в опухолевом узле с более низким изменением интенсивности сигнала в окружающей ткани. Более того, такая скорость изменения интенсивности сигнала признана ранним признаком злокачественности даже в случаях непальпируемых новообразований. Доброкачественные процессы характеризуются более медленным изменением интенсивности сигнала.

Но отсроченный тип сигнала может встречаться и при карциноме. Нормальная ткань МЖ не изменяется после внутривенного введения контрастирующего препарата, а если изменяется, то незначительно и на отсроченных изображениях. Незначительное усиление уже исключает злокачественность опухоли. Во всех случаях необходима пункционная биопсия, которая может проводиться под контролем ультразвука, при маммографии, компьютерной томогра-

фии или МРТ-наведении.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Компьютерно-томографическая характеристика молочной железы в возрастном аспекте

Выделяют четыре компьютерно-томографических структурных типа МЖ в соответствии с функциональными возрастными периодами женщины.

Первый структурный тип — одиночный полигональный —

характерен для девушек и женщин до 25 лет. Железистая часть занимает всю площадь МЖ и представлена гомогенной тенью интенсивной плотности.

Второй структурный тип — полосовидно-ячеистый — соответствует функционально-активной МЖ у женщин до 40 лет. Железистая часть несколько уменьшается в размерах, становится менее плотной и гомогенной. Структурный рисунок ее состоит из ячеек и широких полосовидных линий.

Третий структурный тип — среднеочаговый — соответствует началу инволютивных изменений в МЖ в пременопаузе у женщин после 45 лет. Железистая часть представлена среднеочаговыми уплотнениями, которые группируются в верхненаружных квадрантах и субареолярньгх областях, а в остальных отделах МЖ преобладает жировая ткань.

Четвертый структурный тип — линейно-сетчатый —

соответствует жировой инволюции МЖ у женщин в постклимактерическом периоде. Изображение представлено жировой тканью и узкими линейными структурами, образующими сетчатый рисунок.