1953), С повреждением одного или обоих мыщелков. При
повреждениях одного или обоих мыщелков болынеберцовой
кости с сохранением правильных взаимоотношений между
суставными поверхностями проводится лечение наложе-
нием гипсовой повязки. В ранние сроки после повреждения
(через 5-7 дней) гипсовую повязку превращают в съем-
ную, чтобы стали возможными движения в коленном су-
ставе.
При повреждении мыщелков болылеберцовой кости с
нарушением соответствия между суставными поверхностя-
ми обычно проводят вытяжение за дистальный метафиз
болынеберцовой кости с боковыми тягами. Движения в ко-
ленном суставе начинают в условиях вытяжения. Частич-
ная и полная нагрузка на больную ногу при повреждении
мыщелков большеберцовой кости допускается (особенно
в случае перелома со смещением) в поздние сроки после
перелома - через 3-5 месяцев.
При повреждении межмыщелкового возвышения боль-
шеберцовой кости (места прикрепления крестообразных
связок) накладывают заднюю гипсовую лонгету на один
месяц. Отличительной особенностью лечения последней
группы больных является сравнительно ранняя нагрузка
на больную ногу (через 4-5 недель) при позднем начале
движений в суставе (не ранее 4 недель) в связи с опасно-
стью смещения отломков. При переломах межмыщелкового
возвышения со смещением отломков проводится оператив-
ное лечение.
Методика восстановительного лечения строится в за-
висимости от локализации перелома, положения отломков
171
и способа иммобилизации конечности (гипсовая йовйзйа,
вытяжение). Целью лечебной гимнастики в период иммо-
билизации нижней конечности гипсовой повязкой является
не укрепление и повышение тонуса мышц (как при диафи-
зарных переломах), а их лучшее расслабление и улучше-
ние условий кровообращения, особенно оттока крови. В свя-
зи с этим нерационально в ближайшее время после пере-
лома добиваться интенсивного напряжения мышц бедра и
голени в изометрических условиях (под гипсом). Исполь-
зуются общеукрепляющие упражнения, движения в суста-
вах симметричной нижней конечности и в перифериче-
ских отделах больной ноги (в суставах пальцев). Для
устранения отечности нижней конечности придают при-
поднятое положение. Восстановление размаха движений
в коленном суставе при замене глухой гипсовой повязки
съемной достигается применением группы активных облег-
ченных упражнений, производимых больным лежа, в ус-
ловиях опоры нижней конечности на поверхность постели
(со щитом под матрацем). Облегчению движений помога-
ет полированная пластмассовая поверхность, скользя по
которой больной сгибает ногу в коленном и тазобедрен-
ном суставах. Постепенному увеличению объема сгибания
в коленном суставе способствуют также упражнения с по-
мощью здоровой ноги (рис. 34, а), вначале при положении
больного лежа на спине, а затем на животе. При выполне-
нии группы упражнений с самопомощью больной пользу-
ется специальной роликовой тележкой и подставкой со
шнурами (рис. 34, б). Лучшее расслабление мышц возни-
кает при свободных маховых движениях в коленном суста-
ве в положении стоя на здоровой ноге.
Параллельно с группой упражнений, производимых в
условиях палаты, полезны также активные упражнения в
теплой воде (в ванне, бассейне) (КоЬег^, 1962). При заня-
тиях в бассейне наиболее рационально исходное положе-
ние стоя без нагрузки на больную ногу (на специальной
подставке) и сидя на подвесном стуле. Упражнения лечеб-
ной гимнастики повторяются многократно на протяжении
дня и всякий раз завершаются для закрепления достигну-
того результата укладкой нижней конечности (на 15-20
минут) с согнутым коленным суставом.
Помимо перечисленной группы специальных упражне-
ний, применяемых после снятия гипсовой повязки, боль-
ной должен выполнять движения в коленном суставе в по-
рядке самостоятельного задания. Для этой цели могут быть
йбпойьзованы упражнения с самопомощью на шине Ьелё-
ра - при поддержке голени с помощью гамачка-подстоп-
ника. Специальные упражнения проводятся на фоне ком-
плекса общеукрепляющей гимнастики.
В случае более сложных переломов со смещением от-
ломков используется, как указывалось выше, вытяжение
/У ^\
^А ^
Рис. 34. Сгибание ног в условиях облег-
чения нагрузки.
Упражнение с самопомощью (а); с исполь-
зованием подставки со шнурами (б).
на срок более длительный, чем срок, на который наклады-
вают гипсовую повязку. В связи с этим для предупрежде-
ния вторичных изменений суставно-связочно-мышечного
аппарата необходимо начинать движения в суставе в усло-
виях иммобилизации. Это достигается осторожным сгиба-
нием в коленном суставе с помощью и поддержкой ноги
больного методистом в условиях вытяжения и опоры стопы
на поверхность постели. Подобные упражнения повторяют
несколько раз в течение дня и дополняют упражнениями,
выполняемыми при той же локализации травмы в процессе
иммобилизации гипсовой повязкой. После прекращения
вытяжения особенно целесообразно использовать упражне-
ния махового характера в суставах больной ноги (для рас-
слабления мышц и натяжения боковых связок). Кроме
того, применяются и другие активные упражнения облег-
173
Чейно^ характера (с самопомощью, е опорой на полиро-
ванную панель и т. д.).
Особенно ответственным этапом является обучение
больного ходьбе, так как даже при незначительном смеще-
нии отломков меняется рельеф суставной поверхности и
возникают условия для развития деформирующего артроза.
Обучение ходьбе лучше начинать в поздние сроки после
травмы (через 3-4 месяца после повреждения одного
мыщелка и 4-5 месяцев после повреждения обоих мыщел-
ков), используя для обучения ходьбе специальный разгру-
жающий аппарат типа поручней. Пользование подобным
аппаратом (конструкция которого предложена И. С. Коро-
стылевой и А. И. Антоновым - ЦИТО, 1968) дает воз-
можность дозированно увеличивать статическую нагрузку,
начиная тренировку с минимальных величин. Первый этап
обучения ходьбе с частичной нагрузкой на больную ногу
полезно проводить в условиях бассейна. На этапе обучения
ходьбе с <разгрузкой> больной пользуется костылями, а
затем длительное время тростью. При массивной травме
мыщелков бедра и большеберцовой кости показано снаб-
жение больного на определенное время разгружающим ап-
паратом с шарниром в области коленного сустава (а до
этого - гипсовой повязкой с шарниром). Чтобы избежать
перенапряжения мышц, отрицательно сказывающегося на
функции коленного сустава, больной должен производить
движения в шарнирной гипсовой повязке с самопомощью,
поддержкой голени методистом, а также из облегченных
исходных положений. При сохранении ограничения под-
вижности в коленном суставе в поздние сроки с момента
перелома (3-4 месяца и более) показано проведение кур-
са механотерапии на маятниковом аппарате (с длительно-
стью процедуры до 20 минут).
При удовлетворительном размахе движений проводится
укрепление мышц, перекидывающихся через коленный су-
став (четырехглавой, сгибателей), необходимое для лучшей
стабилизации сустава в момент ходьбы. К числу подобных
упражнений относятся движения прямой ногой, сгибание и
разгибание коленного сустава с сопротивлением (с исполь-
зованием ножного эспандера) и с отягощением (манжетой
с песком). Массаж коленного сустава также проводится в
поздние сроки (при полном завершении процесса консоли-
дации) . Массируют преимущественно боковые поверхности
сустава, область вокруг надколенника (с целью укрепления
связочного аппарата), а также мышцы бедра.
б) Методика применения физических упражнений
при повреждениях менисков и связочного аппарата
коленного сустава
Повреждения менисков и связочного аппарата ('боковых
и крестообразных связок) коленного сустава относятся к
так называемым внутренним повреждениям коленного су-
става и часто наблюдаются у лиц, занимающихся спортом.
Повреждение мениска коленного сустава сопровождается
следующими клиническими проявлениями: локальной бо-
лезненностью в области суставной щели, болевыми ощуще-
ниями при повороте голени, <блокадой> (ограничением
движений) в коленном суставе. При выраженной клини-
ческой симптоматике, указывающей на разрыв мениска,
производится операция удаления мениска (менискэкто-
мия); при частичном повреждении временный успех дают
лечебная гимнастика в форме облегченных упражнений в
суставах нижней конечности, производимых в положении
лежа, массаж мышц бедра, физические упразднения в теп-
лой воде, снижение нагрузки на поврежденную конечность.
Методом выбора при грубом повреждении мениска являет-
ся менискэктомия с последующим восстановительным ле-
чением.
При повреждении связочного аппарата коленного су-
става отмечается появление патологической подвижности
в нем: при травме боковых связок возникают боковые дви-
жения, при повреждении крестообразных связок происхо-
дит смещение голени вперед или назад. В результате раз-
болтанности резко снижается устойчивость в суставе. На-
блюдающиеся у больных болевые ощущения еще больше
нарушают опорно-двигательную функцию нижних конеч-
ностей. При частичном повреждении (растяжении) связоч-
ного аппарата коленного сустава проводится иммобилиза-
ция нижней конечности гипсовой повязкой (на 3-4 неде-
ли), а затем используются средства восстановительной
терапии, применяемые при повреждении мениска. На позд-
нем этапе лечения (через 1Уа-2 месяца после травмы),
помимо массажа мышц бедра, применяется также массаж
боковых связок коленного сустава. При разрыве связочного
аппарата коленного сустава производится операция пла-
стического восстановления его.
Методика лечебной гимнастики при повреждении ме-
нисков и последующем оперативном удалении их харак-
теризуется использованием в ранние сроки (2-3-й день
17й
после операции) общеукрепляющей гимнастики в услови-
ях палаты, выполнением активных движений в суставах
непораженной нижней конечности, а также применением
изометрического напряжения мышц бедра оперированной
конечности (Ьаш1с, 1964). С 5-го дня (при отсутствии осло-
жнений в течение послеоперационного периода) несколь-
ко раз на протяжении дня изменяется положение в колен-
ном суставе и больной производит облегченные движения
в нем в условиях опоры нижней конечности на постель.
Начиная с 8-9-го дня больные начинают ходить, пользу-
ясь костылями, вначале без нагрузки на больную ногу, а
затем частично нагружая ее. Основными упражнениями
данного периода являются: 1) активные облегченные упра-
жнения, производимые в положении лежа, со скольжением
ноги по полированной панели из пластмассы (рис. 35, а)
и с помощью роликовой тележки; 2) упражнения, выполня-
емые с самопомощью (рис. 35, б) (с помощью здоровой
ноги, подстопника со шнурами) и с помощью инструктора;