Методика лечебной физкультуры различна при лече-

нии больных с переломами лобковой и седалищных кос-

тей, разрыве симфиза, повреждении крестцово-подвздош-

ного сочленения и вертлужной впадины (Е. Ф. Древинг,

1940; В. В. Берандт, 1961; В. С. Смирницкий, 1967;

И. Л. Коваленко, 1967).

При повреждении одной или обеих лобковых и седа-

лищных костей применяется большей частью функцио-

нальный метод лечения: в условиях разгрузки таза ис-

пользуются специально подобранные упражнения для

укрепления мышц тазового пояса. Последовательно при-

меняется несколько групп упражнений по методике Дре-

винг (1940). Первая группа упражнений проводится с

4-5-го дня после травмы в течение 10-14 дней в исход-

ном положении больного лежа на спине. Комплекс вклю-

чает упражнения, вовлекающие мышцы верхних конечно-

стей и плечевого пояса, мышцы туловища и мышцы тазо-

вого пояса. Движения нижними конечностями выполняют-

ся в условиях опоры на поверхность постели, а также при

поддержке и помощи со стороны методиста.

В качестве примера могут служить следующие упраж-

нения: 1) сгибание, разгибание в голеностопных суставах,

круговые движения стопами; 2) попеременное, а затем

одновременное разгибание ног в коленных суставах от

плоскости постели до уровня валика (рис.. 30, а); 3) попе-

ременное подтягивание ног с опорой на поверхность посте-

ли до соприкосновения голени с валиком.

Вторая серия упражнений проводится на протяжении

второй половины первого месяца и в течение второго ме-

сяца после травмы. Переход к этой группе упражнений

совершается постепенно, путем включения в комплекс

отдельных движений, оказывающих более интенсивное

воздействие на опорно-двигательный аппарат.

Упражнения второй серии характеризуются более

энергичным воздействием на мускулатуру тазового пояса,

нижних конечностей и туловища. Движения нижними

конечностями производятся без поддержки бедер валиком.

Упражнения выполняются в исходном положении лежа

на спине, а через 3-4 недели (в зависимости от характе-

ра перелома) после удаления валика - и на животе. При

переломах подвздошной кости, расхождении симфиза,

косых переломах со смещением лечебная гимнастика про-

151

водится только в положении лежа на спине. В положении

лежа на спине выполняются следующие упражнения:

1) попеременное и одновременное поднимание прямых

ног; 2) попеременное и одновременное отведение ног в сто-

рону; 3) одновременное сгибание ног к животу (рис. 30, б).

Рис. 30. Специальные упражнения при пе-

реломе костей таза.

Разгибание ног в коленных суставах на валике

(упражнение первой серии) (а); одновремен-

ное сгибание ног в тазобедренных и коленных

суставах (упражнение второй серии) (б); при-

поднимание таза (в),

В положении лежа на животе выполняются следую-

щие упражнения: 1) попеременное, а затем одновремен-

ное разгибание ног в тазобедренных суставах; 2) разведе-

ние прямых ног; 3) приподнимание таза (рис. 30, в).

Больные поднимаются на ноги из положения лежа на

животе и первое время не садятся, чтобы не вызвать сме-

ЩбНйя отломков. С переходов в вертикальное йоЯОн^еййе

больные, помимо упражнений в положении лежа, произ-

водят гимнастику стоя (полуприседания, свободные дви-

жения ногами, движения корпусом). Параллельно с вы-

полнением упражнений стоя больной обучается навыку

ходьбы. Необходимо научить больного ходьбе без прихра-

мывания и покачивания корпусом. Больному можно раз-

решить сидеть (вначале непродолжительное время) при

условии, если он уверенно ходит, не испытывая утомле-

ния и неприятных ощущений в области таза.

Известными особенностями отличается методика ле-

чебной гимнастики при повреждении таза с расхождением

симфиза. Как указывалось, в этом случае больного укла-

дывают на бок или на спину с использованием специаль-

ного пояса, стягивающего таз. Положение ног на валике

или шинах должно быть параллельным (без разведения).

Помимо упражнений, приведенных выше, использу-

ются упражнения, способствующие укреплению приводя-

щих мышц бедра и ягодичных мышц (при этом размах

движений в направлении отведения бедра должен быть

ограничен). Используются также физические упражнения

в исходном положении лежа на боку - попеременное под-

тягивание ног к животу, разгибание ног в тазобедренных

суставах в медленном темпе.

При повреждении дна вертлужной впадины со сме-

щением отломков, а также при повреждении крестцово-

подвздошного сочленения со смещением половины таза

больной выполняет лечебную гимнастику в условиях ске-

летного вытяжения и иммобилизации нижней конечности

шиной Белера. На протяжении первого месяца после трав-

мы используются общеукрепляющие упражнения, движе-

ния в суставах неиммобилизованной конечности и дыха-

тельные упражнения. В период иммобилизации нижней

конечности шиной больной производит движения стопой

(тыльное и подошвенное сгибание, круговые движения),

а в случае проведения спицы через нижний метафиз бед-

ренной кости движения в коленном суставе при поддерж-

ке голени методистом или самим больным (с помощью

гамачка-подстопника и шнура, перекинутого через блок).

Учитывая необходимость создания в процессе вытяже-

ния известного диастаза между головкой бедра и сустав-

ной впадиной после устранения центрального вывиха го-

ловки бедра, мы не рекомендуем больному производить

напряжение мышц, перекидывающихся с таза на бедро

153

(найример, прямой мышцы ^едра), так как это ведёт и

повышению их тонуса. Для сохранения подвижности в

тазобедренном суставе больному полезно в условиях иммо-

билизации нижней конечности шиной и вытяжения при-

саживаться, опираясь на руки или подтягиваясь на руках,

взявшись за трапецию, подвешенную над постелью.

После прекращения скелетного вытяжения (через 45-

60 дней после перелома) больной в положении лежа на

спине осторожно сгибает ногу в коленном суставе, скользя

ею по плоскости постели; свесив голень за край постели,

он сгибает и выпрямляет ногу в коленном суставе при

поддержке голени инструктором. В связи с возможно-

стью давления под влиянием тракции мышц головки бед-

ра на дно суставной впадины необходима крайняя осто-

рожность при поднимании прямой ноги на раннем этапе

лечения. Это движение первоначально выполняется боль-

ным при одновременной легкой тяге методиста вдоль

длинной оси конечности. Через 2-2'/г месяца после пере-

лома допускаются свободные маховые движения больной

ногой в тазобедренном суставе в положении стоя.

Ходьба с помощью костылей разрешается через 2'/г-

3 месяца после травмы. Ходьба с полной нагрузкой на

ногу допускается как при переломах вертлужной впади-

ны, так и при повреждениях крестцово-подвздошного соч-

ленения в более поздние сроки. Сочетание режима покоя

для области повреждения и своевременной мобилизации

суставов с помощью активных физических упражнений

способствует сращению отломков в правильном положе-

нии, сохранению опорно-двигательной функции нижней

конечности, предупреждает развитие деформирующего

коксартроза.

Глава VII

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

В зависимости от уровня повреждения различают ме-

диальные (внутрисуставные) переломы шейки бедра -

субкапитальные, шеечные и латеральные (внесуставные),

меж- и чрезвертельные переломы. Переломы шейки бедра

чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста с пониженной

154

способностью к регенерации костной ткани. При меди-

альном переломе шейки бедра условия консолидации от-

ломков особенно затруднены в связи с крайне неудовле-

творительным кровоснабжением области повреждения

(нарушением целости сосудистой сети), возможностью

образования лишь эндостальной костной мозоли, отрица-

тельным влиянием на заживление синовиальной жидкости

(В. В. Гориневская, 1953). Между тем в связи с костным

остеопорозом и некоторым уменьшением шеечно-диафи-

зарного угла в пожилом возрасте и увеличением в связи

с этим нагрузки на шейку желательно особенно прочное

сращение отломков. Необходимо также иметь в виду опас-

ность развития у больного осложнений со стороны орга-

нов дыхания (гипостатическая пневмония), расстройств

общего и местного кровообращения, развития запора и др.

в условиях длительного постельного режима с вынужден-

ным положением на спине и приподнятым положением

ноги. У больных пожилого возраста в связи с госпитали-

зацией нарушение привычного жизненного режима неред-

ко приводит к декомпенсации функций различных внут-

ренних органов. Известны случаи, когда больные пожило-

го возраста при наступившей консолидации после

перелома шейки бедра погибали от развившейся гипоста-

тической пневмонии. Больные пожилого возраста с дан-

ной локализацией травмы требуют особенно тщательного

ухода, систематического применения различных средств

лечебной физической культуры и в ряде случаев атипич-

ной методики использования травматологических средств.

При медиальных переломах шейки бедра сращение отлом-

ков в процессе консервативного лечения может наступить

лишь при их хорошей адаптации и удерживании. Возмож-

ны случаи образования псевдартроза на месте перелома.

При латеральных экстракапсулярных переломах шейки

бедра условия консолидации значительно благоприятнее,

поэтому лечение этой группы больных чаще носит консер-

вативный характер. Консервативное лечение выражается

в использовании скелетного вытяжения и, реже, у лиц мо-

лодого и среднего возраста в наложении кокситной гипсо-

вой повязки. Непременным условием успешного примене-

ния консервативного лечения является широкое использо-

вание лечебной физической культуры. Оперативное

лечение, заключающееся в сколачивании отломков специ-

альным гвоздем из нержавеющей стали, применяется

в основном при медиальных невколоченных (аддукци-

1Г

онных) переломах шейки бедра с варусным положением

головки.

При консервативном лечении в процессе скелетного

вытяжения за мыщелки бедра или бугристость больше-

берцовой кости и манжетного вытяжения за голень с пер-

вого дня после повреждения применяются для предупреж-

дения застойных явлений в легких элементарные

по форме упражнения (удобные для выполнения боль-

ными пожилого возраста со сниженной координацией

движений), направленные на улучшение функции ды-

хания.

К числу подобных упражнений относятся: вытягива-

ние рук вверх, сведение и разведение локтей при положе-

нии рук на затылке, разведение рук в плечевых суставах

с легким прогибанием позвоночника в грудном отделе при

опоре на локтевые суставы. Данные упражнения должны

выполняться больным несколько раз на протяжении дня

в порядке <самостоятельного задания> под контролем

медицинского персонала травматологического отделения

(врача, методиста, медицинской сестры). Необходимо ре-

комендовать больному (для удаления слизистых пробок в

дыхательных путях) периодически откашливаться и вос-

питать у него <полное дыхание> с полноценным участием

в акте дыхания грудной клетки и диафрагмы. Кроме того,

для улучшения условий кровообращения и предупрежде-

ния нарушений со стороны дыхательного аппарата боль-

ному рекомендуется активно приподнимать корпус, поль-

зуясь подвешенной над постелью трапецией (рис. 31) или

лямкой, укрепленной в ножном конце. Применяя подоб-

ную методику, удается предупредить возникновение

осложнений со стороны функции органов дыхания у

большинства больных с латеральными переломами шейки

бедра, которые пользуются в основном консервативным

лечением.

В отдельных случаях лечения лиц пожилого воз-

раста при общем тяжелом состоянии скелетное вытяжение

заменяется манжетным и проводится при горизонтальном

положении нижней конечности. В период скелетного вы-

тяжения и положения ноги на шине Белера применяются,

кроме того, упражнения общеукрепляющего характера

[движения в суставах верхних конечностей и в качестве

<активного отдыха> (И. В. Муравов, 1958, 3. В. Розен-

блит, 1949), упражнения для неповрежденной нижней

конечности], а также активные движения стопой и паль-

цами больной ноги. Упражнения лучше выполняются

больными при содружественных движениях в голеностоп-

ном суставе здоровой ноги (перед процедурой лечебной

в правильном положении гамачка-подстонника). Суще-

Рис. 31. Использование трапеции для приподни-

мания туловища.

ственное влияние на кровообращение, поддержание тону-

са мышц бедра, улучшение условий консолидации костных

отломков оказывает напряжение больным определенных

мышечных групп нижней конечности. Для этого больной

обучается изометрическому напряжению мышц бедра не

производя движений в коленном суставе

Помимо общепринятого правила развивать у больного

способность напряжения четырехглавой мышцы подтя-

гимя надколенник, мы стремимся добиться напряжения

у больных группы сгибателей коленного сустава (через

попытку оказать голенью давление на шину) а ^кже

мышц, отводящих бедро и ротирующих его внутрь. Напря-

жение последней мышечной группы особенно необходимо

в связи со стремлением нижней конечности к наружной

ротации. Рекомендуется производить по 8-12нТпр^ке

ний мышц больной ноги в медленном темпе, чередуя и

сочетая их с напряжением мышц нижней конечности,

свободной от иммобилизации. Через 2-2^2 недели после

перелома (при медиальном переломе шейки бедра через

3-4 недели) гамачок шины, поддерживающий голень,

заменяют съемным и приступают к движениям в копен-

ном суставе. Вначале голень при сгибании и разгибании

в коленном суставе поддерживается инструктором, а за-

тем самим больным (с использованием шнура, перекину-

того через блок шины и укрепленного к гамачку-подстоп-

нику).

При латеральном переломе шейки бедра поврежденная

нижняя конечность освобождается от вытяжения в сред-

нем через 7-12 недель с момента травмы (в случае

консервативного лечения вколоченного медиального пере-

лома шейки бедра срок иммобилизации более длитель-

ный-до 4-6 месяцев, а в некоторых случаях больше).

В связи с обычно наблюдающейся у больного небольшой

сгибательной контрактурой в коленном суставе в первые

дни после снятия шины для снижения болезненности под

коленный сустав целесообразно подкладывать мягкий

валик. Комплекс физических упражнений дополняют дви-

жениями в коленном суставе при свешенной за край по-

стели голени. Упражнения эти выполняются при поддерж-

ке и помощи методиста. Кроме того, больному дают зада-

ние согнуть нижнюю конечность в коленном суставе,

скользя ею по поверхности постели, попытаться поднять

ногу, отвести ее в сторону и привести. Данная группа

упражнений применяется для более интенсивного напря-

жения больным определенных мышечных групп, что

необходимо для их укрепления. Специальные упражне-

ния для увеличения подвижности в тазобедренном суставе

не применяются. Через 2'/а-3 месяца после внесуставно-

го перелома (в зависимости от положения отломков и

хода процесса консолидации) больного поднимают на ноги

и обучают ходьбе с помощью костылей.

После прекращения иммобилизации для улучшения

местного кровообращения и повышения тонуса мышц

нижней конечности 'проводят курс массажа бедра и голе-

ни. Для уменьшения вторичных изменений в связочно-

сумочном аппарате коленного сустава и снижения болез-

ненности при движениях в нем производится, кроме того,

массаж области коленного сустава (боковых поверхно-

стей, вокруг надколенника), Лицам пожилого возраста

>

йолёзен перед подниманием на ноги массаж мып1ц спйнЬ1.

Перевод больного в вертикальное положение проводится

осторожно, с учетом опасности возникновения головокру-

жения: вначале больного приучают к сидению на краю

постели, стоянию у постели, а затем ходьбе с помощью

костылей (при страховке со стороны медицинского персо-

нала). Следует иметь в виду, что при неумелом пользова-

нии костылями, когда вес тела падает не на кисти рук,

а на подмышечные впадины, у больных пожилого возраста

с переломами бедра могут внезапно развиться явления

<костыльного пареза>.

При оперативном лечении медиального перелома шей-

ки бедра сколачиванием трехлопастным гвоздем возмож-

ности применения лечебной физкультуры расширяются

(М. Г. Кутзнер, 1955; Н. П. Решетников, 1962; Сгге188Шёег,

ВесЬег, 1961). При проведении лечебной гимнастики ру-

ководствуются следующими основными задачами: 1) пре-

дупредить возникновение осложнений и улучшить общее

состояние больного; 2) добиться постепенного восстанов-

ления движений в суставах поврежденной ноги и укре-

пления мышц; 3) подготовить больного к стоянию и

ходьбе.

В период иммобилизации поврежденной конечности с

помощью шины Белера (длящегося 10-14 дней после

операции) применяются общеукрепляющие упражнения,

упражнения, расширяющие грудную клетку, и активные

облегченные движения в суставах оперированной конеч-

ности. При выполнении движений в голеностопном суста-

ве обращают внимание на достаточный объем тыльного

сгибания стопы. Производимое больным напряжение раз-

личных мышечных групп бедра оптимальной длительности

(3. М. Атаев, О. Н. Менчуков, 1967) дополняется с 5-7-го

.дня после операции (в зависимости от состояния больно-

го) активными движениями в коленном суставе при под-

держке голени. Учитывая, что при хирургическом лечении

больного раньше поднимают на ноги, необходимо своевре-

менно приступить к укреплению здоровой ноги посред-

ством выполнения движений в голеностопном, коленном и

тазобедренном суставах с противодействием руки инструк-

тора, а также упражнений в изометрическом напряжении

мышц (например, надавливание стопой на ящик, располо-

женный в ножном конце постели, давление всей ногой на

плоскость постели и др.). Показан также массаж здоровой

ноги.

Через 2-3 неДеаи йосле ойерацйи уйражаенйя лечеб-

ной гимнастики, начатые в условиях иммобилизации ши-

ной, продолжаются при опоре ноги на поверхность посте-

ли (со щитом, подложенным под матрац). При подборе

упражнений необходимо стремиться к тому, чтобы движе-

ния в коленном суставе выполнялись изолированно от

движений в тазобедренном суставе, что достигается свеши-

ванием голени за край постели. Упражнения лечебной ги-

мнастики распространяются на коленный и голеностопный

суставы оперированной конечности. Разработка движений

в тазобедренном суставе не проводится из боязни нару-

шить взаимоотношения между отломками, добиваются

лишь напряжения мышц бедра, тазового пояса, пытаясь

поднять больную ногу. В среднем через 4 недели со дня

операции (с учетом общего состояния) больного обучают

стоянию у постели с опорой на здоровую ногу, а затем ходь-

бе с помощью костылей без нагрузки на поврежденную но-

гу. Срок нагрузки на больную ногу, по данным различных

авторов, неодинаков: В. В. Гориневская (1953) рекомен-

дует ее через 2Уг-3 месяца, С. Г. Рукосуев (1948) -че-

рез 3-4 месяца.

Ранняя нагрузка на больную ногу может способствовать

возникновению асептического некроза головки бедра и ее

деформации с последующим развитием явлений деформи-

рующего артроза.

Оптимальным сроком ходьбы с частичной нагрузкой на

больную ногу следует считать 3 месяца.