Глава 42 медицинская помощь

Кто кроме вашего любимого так же хорошо знает ваше тело, как ваш врач? Кто еще видит вас в откровенных позах, полуобнаженной, в жару, страдающей от боли? Такие отношения, по меньшей мере, необычны для пос- торонних людей. И вы доверяете этому человеку саму вашу жизнь. Вы снима- ете трусики, обнажаете грудь и выкладываете ему или ей все, что у вас за душой. В ответ вы ждете, что вас выслушают, успокоят, расскажут о функ- ционировании вашего организма, о состоянии вашего здоровья и, может быть, даже вылечат вас. Как сказала одна женщина, "когда у пациента с врачом хорошие отноше- ния, это очень, очень хорошо, но когда они плохие - это ужасно".

ЖЕНЩИНЫ ТОЖЕ ЛЮДИ

Для женщин это особенно трудно складывающиеся отношения. "Исторически медицина плохо относилась к женщинам и в качестве потребителей ее услуг, и в качестве предоставляющих эти услуги, и как к объектам медицинских исследований, - говорят Лайла А. Уоллис, доктор философии, профес- сор-клиницист с медицинского факультета Корнеллского университета в Нью-Йорке, и Перри Класс, доктор медицины, занимающаяся изучением детс- ких инфекционных заболеваний в городской больнице Бостона. - Женщины часто жалуются, что врачи не принимают их всерьез, рассматривают пере- числяемые ими симптомы как надуманные или психосоматические". Д-р Уоллис и д-р Класс отмечают, что, когда дело доходит до болезней, которыми болеют и мужчины и женщины, исследования часто выполняются на группах больных, состоящих исключительно из мужчин, и результаты расп- ространяются на женщин, "как если бы мужчины были единственными носите- лями всех свойств, присущих человеку". Обратимся к исследованиям, выпол- ненным на средства Национальных институтов здравоохранения. - Исследование способов предотвращения болезни сердца (включая ис- пользование малых доз аспирина) базировалось на долговременном наблюде- нии 40 000 мужчин, несмотря на то что болезнь сердца стоит на первом месте среди причин смерти и женщин тоже. - Доклад, озаглавленный Нормальный процесс старения человека содержит данные, полученные полностью на исследованиях мужчин, - Известная концепция личности типа А (амбициозность, агрессивность) была разработана на основании изучения 4000 калифорнийских мужчин, зани- мающихся бизнесом. Хуже всего то обстоятельство, что на исследования, относящиеся к здо- ровью женщины, отпускается менее 13 процентов. По данным федерального Главного бюджетно-контрольного управления национальные институты здраво- охранения тратят менее 2 процентов на акушерство и гинекологию и менее 0,5 процентов на исследования в области рака молочной железы.

ЛЕЧЕНИЕ ТЕЛА

"Женщины хотят лечиться (и заслуживают этого) у компетентного врача, - говорит Карен Джонсон, доктор медицины, адъюнктпрофессор психиатрии из Калифорнийского университета в СанФранциско. - Это важная задача, учиты- вая, что основной объем медицинских знаний накоплен на изучении тела взрослого мужчины. Это фундаментальный недостаток медицинского образова- ния, сказывающийся при лечении женщин". Женщинам необходимы врачи, сведущие в сложной гормональной регуляции жизнедеятельности организма женщины и других вопросах лечения и сохране- ния здоровья женщины. Многие "обычные" расстройства у женщин требуют особого внимания при постановке диагноза и лечении из-за вероятных гор- мональных взаимодействий. "Очень хорошо, что в медицину на всех уровнях приходят женщины, - ут- верждает д-р Джонсон. - Сейчас к тому факту, что в обучении медиков име- ются существенные пробелы, привлечено большое внимание, и эти пробелы предполагается восполнить с помощью исследований. Результатами исследо- ваний после их проверки смогут воспользоваться врачи в своей клинической практике, и это скажется на улучшении медицинской помощи женщинам. Но на это могут уйти годы".

ОБРАЩЕНИЕ КАК С ЛИЧНОСТЬЮ

"И все же, когда женщины жалуются на плохое медицинское обслуживание, эти жалобы большей частью относятся к взаимоотношениям врач - пациент, а не к уровню компетентности", - говорит Линда Мангелз, доктор философии, специалист по поведенческой психологии из Лонгвуда, штат Флорида. "Каждая женщина ищет своего Маркуса Уэлби, - продолжает она. - Женщи- ны хотят, чтобы их врачи были внимательными, сострадательными и компе- тентными. Когда вы больны, вы очень уязвимы. Вы испуганы, это страх пе- ред неизвестным, нависшим над вами, и вам нужно, чтобы врач нашел время объяснить, что с вами происходит; вам надо знать, что он заботится о вас и выслушает все ваши жалобы. К врачам, которые подходят под это описа- ние, редко предъявляют претензии, потому что их отношения с пациентками строятся на уважении и дружбе". Проявлять сочувствие может и врач мужчина, но его больше ждут от вра- ча женщины. "Когда женщина находит врача мужчину, который относится к пациенткам с большим сочувствием, она говорит о нем как об исключении из правила и он получает высокую оценку, - замечает д-р Джонсон. - С другой стороны, от врачей женщин мы ждем сочувствия, и когда не находим его, то бываем очень разочарованы и рассержены". Все же больные часто предпочитают лечиться у врачей одного с ними по- ла. На основании своих исследований д-р Мангелз делает вывод, что женщи- ны в целом предпочитают педиатров и гинекологов женского пола. "Врачи женщины могут отождествлять себя со своими пациентками на уровне, доступном редкому мужчине, - добавляет д-р Джонсон. - Подобным же образом существуют аспекты здоровья мужчин, которые до конца невоз- можно осознать женщине". В самом деле, опрос 185 взрослых мужчин и женщин в ходе одного из исследований показал, что 43 процента женщин и 12 процентов мужчин пред- почли терапевта женщину, 31 процент мужчин и 9 процентов женщин предпоч- ли врача мужчину. Интересно, что женщины, которые отдали предпочтение врачам женщинам, считали их более отзывчивыми, тогда как мужчины выбира- ли врачей мужчин, предполагая, что они более компетентны.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНЕ

Представьте себе, что во всех случаях, когда вам требуется медицинс- кая помощь, что бы у вас ни болело - от головы и до пят, каковы бы ни были ваши проблемы - с колыбели и до могилы, вы обращаетесь к одному врачу. Это видение начинает принимать осязаемые формы; появляется новая специальность - врачи, специализирующиеся на медицинской помощи женщи- нам. К этому стремились, об этом мечтали многие женщины-врачи, которые были уверены, что врачи, лечащие женщин, должны иметь знания и опыт по оказанию первичной медико-санитарной помощи в акушерстве, гинекологии и психиатрии. Здоровье женщины, в конце концов, зависит не только от здо- ровой репродуктивной системы. "Акушеров и гинекологов ошибочно рассматривали как специалистов по женским болезням в самом широком смысле, потому что в настоящее время только у них клиентура исключительно женская", - говорит профессор Кали- форнийского университета Карен Джонсон. "Не следует забывать, что акушерство и гинекология являются главным образом хирургической специальностью, - добавляет она. - Только не- большое число будущих врачей проходят достаточно хорошую подготовку по медицинскому обслуживанию женщин, не связанному с их репродуктивной сис- темой. Поэтому обычный акушер-гинеколог мало знает о гипертензии, болез- ни сердца, поджелудочной железы, проблемах, связанных с заболеваниями мочевого пузыря, о депрессии и сексуальности. Отсюда понятно, что они недостаточно компетентны, чтобы считаться специалистами по женскому здо- ровью в целом. По этой причине Американская женская медицинская ассоциация разраба- тывает основу будущих программ обучения и подготовки врачей широкого профиля". Д-р Джонсон совместно с Лорел Доусон, доктором медицины, терапевтом из Сан-Франциско, в Журнале Американской женской медицинской ассоциации за ноябрь-декабрь 1990 года дали детальную проработку концепции специ- альности женского врача. "В настоящее время, - отмечают они, женщине, страдающей предменстру- альным синдромом, приходится посетить трех разных специалистов в связи с разными его проявлениями". Терапевта - по поводу головных болей, чувства тревоги, увеличения веса и других симптомов. Психиатра - по поводу деп- рессии, раздражительности, вспышек гнева и других проблем психологичес- кого характера. Одновременно она может лечиться у гинеколога, прописав- шего ей пилюли для предупреждения беременности или прогестерон. "Каждый врач лечит часть симптомов, вместе составляющих целый комплекс, - отме- чают они. - Однако они назначают лечение независимо друг от друга, тогда как скоординированные действия были бы более эффективными". Многим жен- щинам приходится обойти нескольких специалистов, прежде чем будет пос- тавлен диагноз и назначено лечение. "Не удивительно, что сама идея подготовки специалистов широкого про- филя встретила немалое сопротивление в среде медиков", - признает др Джонсон. "Каждый раз, когда вы предлагаете изменить статус-кво, люди сопротивляются, - говорит она. - Более того, ряд врачей, которые уже оказывали всестороннюю медицинскую помощь женщинам, почувствовали себя уязвленными и оскорбленными, как если бы мы обвинили их в низком качест- ве оказываемой ими помощи, что совсем не обязательно. Сопротивление ока- зывается и по финансовым причинам. Если появятся врачи, специализирующи- еся на лечении женщин, к кому, как вы думаете, начнут обращаться пациен- ты-женщины?"

В ПОИСКАХ ИДЕАЛЬНОГО ВРАЧА

"Несомненно, современная медицина достигла огромных успехов в оказа- нии экстренной медицинской помощи", - говорит Александра Тодд, доктор философии, автор книги "Близкое противостояние: культурный конфликт меж- ду врачами и пациентами". "Пациентки жалуются на безличное отношение врачей, озабоченных только технической стороной лечения", - отмечает она. Д-р Тодд, которая в течение двух с половиной лет изучала взаимоот- ношения гинекологов и их пациенток, сообщает, что большинство женщин, с которыми она беседовала, давали низкую оценку качеству получаемой ими медицинской помощи. "Хотя они часто с благодарностью упоминали об от- дельных врачах и медицинских работниках среднего звена, у них имелся большой опыт отрицательного общения, оставившего чувство глубокого недо- вольства", - отмечает она. Нельзя сказать, что сейчас нет замечательных врачей. Чтобы определить качества идеального врача, д-р Мангелз обследовала работу более 200 частнопрактикующих специалистов, к которым за более чем 20-летний период не было никаких претензий. В ходе другого исследования она беседовала с членами семей более 250 пациенток, чтобы выяснить, почему они обращались с жалобами на своих врачей. Полученные результаты послужили дополни- тельным материалом для создания образа идеального врача. Помимо желания иметь сочувствующего и компетентного врача, женщины хотели, чтобы их врач был учтивым и обходительным и находил время отвечать на их вопросы. В наши дни женщины хотят, чтобы к ним обращались как к равным по ин- теллекту, замечает д-р Джонсон. "Они говорят своим врачам: "Это мое те- ло, я знающий человек, я читаю, я слушаю, я любознательна, и я пришла к вам, чтобы получить совет". "Нет ничего хуже, чем врач, который ведет себя так, как будто не мо- жет поверить, что вы способны задать такой вопрос, - полагает д-р Ман- гелз. - Никому не понравится, если его принимают за глупца". "В обязанности каждого врача входит сообщать пациенту информацию, чтобы он мог участвовать в принятии решения", - настаивает д-р Джонсон. "Причем врачам не следует использовать медицинский жаргон, - добавляет д-р Мангелз. - Во всех случаях, но особенно в ситуациях, когда под угро- зой оказывается сама жизнь больного, врачи должны сообщить подробные сведения о болезни, о различных существующих способах лечения и пос- ледствиях лечения", - предупреждает она. Д-р Джонсон добавляет: "Женщины не хотят, чтобы врачи говорили им: "Пусть вас это не беспокоит. Предоставьте мне позаботиться о вас". В на- ши дни пациенты хотят получать информацию, чтобы принимать участие в вы- работке решения". Как это выглядит на практике? Одна молодая мама рассказывает, что педиатр, наблюдающий ее сына, всегда привлекает ее к участию в процессе диагностирования. "Он говорит: "Посмотрите внутрь этого уха. Видите, какое оно розовое и хорошее? Те- перь посмотрите в это. Видите, какое оно покрасневшее?" Или он показыва- ет мне налеты в горле моей дочки, - продолжает она. - Каждый раз, когда я обращаюсь к нему, я ползаю урок по медицине, и мне это очень нравит- ся". Пациентам необходимо знать, что если они обращаются к врачу, то могут рассчитывать на ответные посещения врача. Это свидетельствует о действи- тельной заинтересованности врача в скорейшем выздоровлении больного. Од- на женщина рассказывала, что во время болезни ее дочки (у той был гепа- тит), врач посещала их фактически каждый день, чтобы проследить, нас- колько успешно идет выздоровление. "Я была чрезвычайно тронута таким вниманием", - признается она. Женщины ценят, когда врачи не заставляют их долго ждать. Опросы неиз- менно показывают, что многие пациенты не переносят многочасового ожида- ния в приемной. Одно из исследований, выполненное в Спокане, штат Ва- шингтон, организацией, занимающейся сбором статистических данных по женскому здравоохранению, показало, что женщины спокойно ожидают приема только в течение примерно 20 минут после назначенного им времени. Если приходится ждать больше, они очень нервничают. Одна из женщин рассказывает, что сменила гинеколога, потому что обыч- но в его приемной приходилось сидеть не меньше 45 минут. "Может быть, я продолжала бы наблюдаться у него, если была бы уверена, что он тщательно проводит осмотр, - говорит она. - Но он два раза нажмет на грудь, нес- колько минут потратит на все остальное, и это все. Если у меня возникали вопросы, на которые мне необходимо было получить ответ, я чувствовала его раздражение".

ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ

Но женщины также несут ответственность за то, как сложатся их отноше- ния с врачами. "Женщинам надо быть менее пассивными, они должны задавать вопросы, чтобы понять ситуацию и чтобы их согласие на определенный метод лечения было согласием информированного человека, - замечает д-р Тодд. - Они должны научиться настаивать на том, чтобы их выслушали. Врачам необ- ходимо пересмотреть сложившееся, часто непродуманное, отношение к паци- енткам, освоить новый язык для обсуждения проблем здоровья женщины". Как говорит д-р Мангелз: "Я не считаю, что во всем виновата плохая медицина. Плохо обстоит дело с межличностным общением. Пациентке следует дать врачу понять, чего она ждет от их взаимоотношений, и четко заявить о том, что она хочет играть активную роль в дуэте врач - пациент и де- лить ответственность за лечение". "Чтобы быть уверенной в том, что ваши отношения с врачом будут носить такой характер, который вас устраивает, вам надо вначале побеседовать с врачом, у которого вы предполагаете наблюдаться. И сделать это необходи- мо, когда вы в добром здравии, а не тогда, когда вы плохо себя чувствуе- те, - подчеркивает д-р Джонсон. - Узнайте, каких взглядов придерживается врач, как складываются у вас контакты с ним, одинаково ли вы смотрите на характер отношений врача и пациента и как он или она общаются с вами". См. также: Гинекологи.