6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

в любой мышце. Это может быть дор­ сальная миофасциальная ТТ, залегаю­ щая в заднем крае мышцы наружной стенки живота, например наружной ко­ сой мышцы живота, или фасциальная триггерная точка, расположенная в по­ яснично-спинной фасции. Больной предъявляет жалобы на «проблемы с животом», связанные с отрыжкой газа­ ми. По нашим наблюдениям, эту триг­ герную точку обнаруживают либо слева, либо справа, сразу же на уровне XII реб­ ра или ниже его угла. При надавливании на нее против подлежащего ребра (см. рис. 49.1, б) у больного появляется от­ рыжка. Когда эта «кнопка отрыжки» очень активна, она может быть причи­ ной спонтанно возникающей отрыжки или, в очень тяжелых случаях, даже му­ чительной рвоты, представляющей со­ бой серьезное послеоперационное ос­ ложнение. Alvarez [7] сообщал о начале отрыжки при каждом прикосновении врача к триггерной области на спине. Gutstein (53) описал 7 больных, у кото­ рых отрыжка появилась после обкалы­ вания фиброзных участков (интерпрети­ рованных нами как миофасциальные триггерные точки), расположенных в мышцах живота, и больных, у которых отрыжка возникала при надавливании на болезненные участки брюшной стенки.

Прямая мышца живота

(см. рис. 49.2)

Симптомы, вызываемые миофасци­ альными триггерными точками, распо­ ложенными в прямой мышце живота, крайне разнообразны, однако в значи­ тельной степени зависят от уровня лока­ лизации ТТ: вызываемые миофасциаль­ ными ТТ, расположенными в верхней части прямой мышцы живота (выше об­ ласти пупка); вызываемые миофасци­ альными ТТ, расположенными вокруг пупка; вызываемые миофасциальными ТТ, расположенными в нижней части прямой мышцы живота.

Верхняя часть прямой мышцы живота. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные на этом уровне мышцы с любой стороны, могут отра­ жать боль в среднюю часть спины, кото­ рую пациенты описывают как опоясы­ вающую грудопоясничный отдел позво­

Глава 49 / Мышцы живота 1143

ночника (см. рис. 49.2) [109). Gutstein (53) также обратил внимание на то, что лечение, облегчающее болезненность в определенных участках мышечной стен­ ки живота, освобождало от боли в спи­ не. Однако чаще глубокая ноющая боль в этой области спины является следст­ вием миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины.

Помимо боли в спине, миофасциаль­ ные ТТ, располагающиеся в верхней части прямой мышцы живота, могут также отражать боль в область мечевид­ ного отростка, как и миофасциальные ТТ верхней части поперечной мышцы живота.

Некоторые авторы описали симпто­ мы «переполнения живота», изжогу, диспепсию, тошноту и даже приступы рвоты, вызванные ТТ вокруг мечевидно­ го отростка, т. е. в верхней части пря­ мой мышцы живота [47, 92, 94, 95). По нашим наблюдениям, тошнота и про­ блемы с желудком более характерны для ТТ, локализующихся слева, чем справа. Эти миофасциальные ТТ также могут отражать боль по всей ширине верхней части живота, между реберными краями грудной клетки.

Инъекция гипертонического раствора хлористого натрия в прямую мышцу жи­ вота примерно на 2,5 см выше пука вы­ зывала кратковременную боль, распро­ страняющуюся в том же квадранте жи­ вота и на той же стороне спины [691. Локализующиеся слева миофасциаль­ ные ТТ верхней части прямой мышцы живота могут вызывать прекордиальную боль [48, 73, 92]. Когда было установле­ но, что боль в груди может иметь мио­ фасциальное происхождение, а не отра­ жать патологию сердца, причиной этой боли сразу же объявили миофасциаль­ ные ТТ, расположенные в грудных или грудинной мышцах; прямая мышца жи­ вота как источник боли всерьез не рас­ сматривалась.

Миофасциальные ТТ верхней части прямой мышцы живота могут имитиро­ вать и усиливать симптомы холецистита, гинекологических заболеваний и язвен­ ной болезни желудка [46, 74, 92, 951.

Околопупочный отдел прямой мышцы живота. При локализации миофасциаль­ ных ТТ в этой области нередки схватко­ образные «колики» [94, 951При этом

1144 Часть $ / Боль в области туловища

больной сгибается вперед для облегче­ ния страдания. Нередко у детей и осо­ бенно новорожденных, беспокойство и крик связаны с окологтупочными мио­ фасциальными триггерными точками, и для снятия боли достаточно оросить ко­ жу живота хладагентом [11]. Латераль­ ные околопупочные миофасциальные триггерные точки прямой мышцы живо­ та могут вызывать диффузную боль по всему животу [47, 74, 75, 76], усиливаю­ щуюся при движениях.

Lewis и Kellgren [82] в эксперименте показали, что верхняя часть прямой мышцы живота может вызывать боль по типу кишечной колики. Инъекция ги­ пертонического раствора хлористого на­ трия в прямую мышцу живота усиливала коликообразную боль, интенсивнее вы­ раженную спереди, чем сзади, т. е. в об­ ласти спины, диффузно распространяю­ щуюся над несколькими сегментами по передней поверхности живота [69].

Нижняя часть прямой мышцы живота. Инактивация миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в нижней части прямой мышцы живота, пример­ но на половине расстояния между пуп­ ком и лобковым симфизом (или в по­ крывающей ее коже), может избавить больную от нарушений менструально­ го цикла [117, 118] (см. рис. 49.2, в). Заслуживает внимание эксперимент, выполненный Theobald (см. раза. 6 ). Миофасциальные ТТ, расположенные в самой нижней части живота, могут вы­ зывать отраженную боль по обеим сто­ ронам в область подвздошно-крестцо­ вого сочленения и в поясничную об­ ласть [109]. Эта боль (см. рис. 49.2, а) отлична от таковой при поражении подвздошно-реберной мышцы груди или других поверхностных околопозвоночных мышц.

Некоторые авторы обратили особое внимание на то, что миофасциальная ТТ, расположенная в наружном крае прямой мышцы живота, т. е. в точке Мак-Бернея на середине расстояния ме­ жду передней верхней осью подвздош­ ной кости и пупком (см. рис. 49.2, б), имитирует симптомы острого аппенди­ цита [47, 48, 8 8 , 92]. Наиболее часто это бывает у больных при усталости, беспо­ койстве или перед менструацией [47]. В одном случае миалгическая боль при

«ложном аппендиците» локализовалась в прямой мышие живота, чуть выше уровня пупка [48]. Другие авторы указы­ вали на возможность миофасциальной ТТ в точке Мак-Бернея отражать боль в правый нижний квадрант живота [46, 88], по всему животу [93] и в правый верхний квадрант [74]. Эти ТТ, кроме того, могут отражать острую боль в под­ вздошную ямку и в половой член [47] и имитируют почечную колику [92]. Ак­ тивная миофасциальная триггерная точ­ ка, расположенная в правой прямой нижней мышие живота, может вызы­ вать понос [47, 95] и симптомы, напо­ минающие дивертикулез или гинеколо­ гические заболевания [92]. Миофасци­ альная ТТ, расположенная над лобком, может вызывать спазм детрузора и мышц сфинктера мочеиспускательного канала.

Пирамидальная мышца

Пирамидальная мышца отражает боль по средней линии, между симфизом и пупком (см. рис. 49.2, г).

2. АНАТОМИЯ

(рис. 49.3— 49.6)

Волокна наружных и внутренних ко­ сых мышц живота, подобно волокнам наружных и внутренних межреберных мышц, располагаются по диагонали крест-накрест, и обе группы мышц име­ ют свою собственную ориентацию. Иногда важно знать, в каком направле­ нии ориентирован каждый слой. На рис.49.3 изображено мнемоническое правило определения расположения мы­ шечных волокон. Пальцы правой кисти, расположенные на левой стороне живо­ та, указывают направление волокон ле­ вой внутренней косой мышцы живота (и межреберных мышц), в то время как пальцы левой кисти определяют направ­ ление волокон левой наружной косой мышцы живота (межреберных мышц). Волокна поперечной мышцы живота располагаются поперек, почему мышца и получила такое название.

Наружная косая мышца живота

(см. рис. 49.4, а)

Волокна наружной косой мышцы жи­ вота проходят косо сверху вниз и в ме-

Рис. 49.3. Способ запоминания направления мышечных волокон косых мышц живота. Па­ циент помещает кисть одной руки (правой на данном рисунке) на нижнюю часть живота с противоположной стороны; пальцы указыаают направление волокон внутренней косой мышцы живота (левой на данном рисунке) Затем кистью другой руки прикрывают кисть

первой, пальцы верхней кисти указывают направление волокон более поверхностно

расположенной наружной косой мышцы жи­ вота Этот прием позволяет заполнить также направление волокон межреберных мышц (см. рис. 48.4).

диальном направлении, чтобы соеди­ ниться с апоневрозом живота, который прикрепляется спереди к белой линии живота (см. рис. 49.4, а). Латерально и краниально мышечные волокна прикре­ пляются к наружной поверхности и нижним краям нижних восьми ребер, причем три нижних вплетаются своими разветвлениями в широчайшую мышцу спины, в то время как пять верхних вплетаются в переднюю зубчатую мыш­ цу. Хотя в учебниках по анатомии эти три мышцы характеризуются как от­ дельные, установлено, что наружная ко­ сая мышца с другими двумя формирует неразрывный листок этой мышцы. Мы­ шечные волоконца, отходящие от двух самых нижних ребер, располагаются почти вертикально, т. е. ориентированы параллельно и проходят в непосредст­ венной близости к волокнам квадратной мышцы спины, которая также прикреп­ ляется к хребту подвздошной кости и XII ребру [19].

Глава 49 / Мышцы живота 1145

Внутренняя косая мышца живота

(см. рис. 49.4, 6)

В положении больного стоя направ­ ление волокон веерообразной внутрен­ ней косой мышцы живота может варьи­ роваться от почти вертикального кзади, косого вверх и медиального (в средней части) до почти горизонтального в кау­ дальных отделах (см. рис. 49.4,6). Лате­ рально все волокна ее сходятся в наруж­ ной половине паховой связки, передней 7з гребня подвздошной кости и в ниж­ ней части поясничного апоневроза. Вверху почти все вертикальные волокна прикрепляются к хрящам последних 3— 4 ребер. Выше и медиально диагональ­ ные волокна прикрепляются к белой ли­ нии живота через передний и задний листки прямого апоневроза мышцы жи­ вота. Медиально мышечные волокна, выходящие из паховой складки, прикре­ пляются к лонной дуге единым сухожи­ лием, которое образуется вместе с попе­ речной мышцей живота.

Поперечная мышца живота

(см. рис. 49.5)

Мышечные волокна поперечной мышцы живота проходят почти гори­ зонтально поперек живота и прикрепля­ ются спереди к средней части белой ли­ нии живота через листок, отходящий от прямой мышцы живота (см. рис. 49.3), апоневроз которой окружает прямую мышцу живота несколько выше аркад­ ной линии и прикрепляется далее к лоб­ ку объединенным сухожилием. Ниже этой мышцы апоневротический листок соприкасается спереди только с прямой мышцей живота. Латерально попереч­ ная мышца живота прикрепляется сна­ ружи к Уз паховой связки, к передним 3/ 4 гребня подвздошной кости, к пояснич­ но-грудной фасции и к внутренней по­ верхности хрящей последующих шести ребер, где она переплетается с волокна­ ми диафрагмы [21].

Прямая мышца живота

(см. рис. 49.6)

Прямая мышца живота прикрепляет­ ся внизу вдоль гребня лобковой кости (см. рис. 49.6). Волокна парных прямых мышц живота переплетаются между со­ бой на уровне симфиза. Сверху эта

ляют наклон туловища в ту же сторону;

(4) при сокращении с одной стороны вызывают ротаиию позвоночника.

Наружная косая мышиа живота пово­ рачивает позвоночник в противополож­ ную сторону; многие волокна внутрен­ ней косой мышиы живота поворачивают его в сторону сокращения этой мышцы, заставляя противоположное плечо сме­ щаться вперед (19, 20]. Одна наружная косая мышца живота и контралатераль­ ная внутренняя косая мышца обеспечи­ вают ротаиию позвоночника в том же направлении. Они также могут работать эксцентричными сокращениями, чтобы контролировать ротацию (обеспечивая замедленное действие) в противополож­ ном направлении.

Сокращение поперечной мышцы жи­ вота увеличивает внутрибрюшное давле­ ние [21].

Стимулирующее воздействие на на­ ружные мышцы стенки живота вызыва­ ло мощный выдох, что серьезно нару­ шало нормальное дыхание [20]. Мышцы брюшной стенки как единая группа по­ могают осуществлять быстрый полный выдох во время учащенного дыхания

[ 10].

Электромиографические исследова­ ния [10] показали, что наружная и внут­ ренняя косые мышцы живота могут де­ монстрировать определенную актив­ ность во время ходьбы, модулируясь в процессе шагового цикла. Активность всех трех мыши живота заметно возрас­ тала при внезапном или длительном по­ вышении внутрибрюшного давления. Во время бокового наклона внутренние ко­ сые мышцы живота активируются силь­ нее, чем наружные косые мышцы живо­ та. Волокна поперечной и внутренней косой мышц в области пахового канала остаются активированными в течение продолжительного нахождения в поло­ жении стоя. Активность двигательной единицы еще больше увеличивалась при выполнении физических действий, вле­ кущих повышение внутрибрюшного давления. Раздельная активация внут­ ренней косой и поперечной мышц жи­ вота удваивается при переходе из поло­ жения сидя в положение лежа (см. рис. 49.13, а), если стопы удерживаются на весу, т. е. без опоры, по сравнению с тем же движением, но со стопами, проч­

Глава 49 / Мышцы живота 1149

но упирающимися на опору, что требует включения других мышц, например подвздошно-поясничной мышцы [97].

Брюшные мышцы помогают изгонять кровь из вен живота к сердцу. Расслаб­ ление стенки живота во время вдоха усиливает кровоток внутри брюшных вен, способствуя оттоку крови от ниж­ них конечностей. При сокращении мышц стенки живота во время выдоха кровь устремляется вверх к сердцу, если клапаны вен нижних конечностей без патологии.

При помощи поверхностных электро­ дов, расположенных косо над каждым верхним квадрантом, удалось зарегистри­ ровать более стойкую активность наруж­ ной косой мышиы слева по сравнению с таковой справа, во время выполнения раз­ личных спортивных бросков правой рукой [15]. Поскольку левая внутренняя косая, но не наружная косая мышца, разворачи­ вает плечевой сустав кпереди, а поверхно­ стные электроды этого типа в данном по­ ложении регистрируют активность внут­ ренней и наружной косых мышц, одна из интерпретаций результатов этого исследо­ вания согласуется с кинезологией и наход­ ками других авторов, предполагавших, что зарегистрированные потенциалы исходят скорее из внутренней, а не из наружной косой мышцы. Поверхностные электроды при таком расположении не могут вы­ явить различия между двигательными еди­ ницами этих двух мышц. Другое объясне­ ние этого заключается в том, что настоя­ щая двигательная активность исходила из левой наружной косой мышцы и что мышца находилась в рабочем состоянии при эксцентричном (удлиняющем) сокра­ щении, чтобы предотвратить чрезмерную ротацию туловища, которая могла быть вызвана мощным броском правой рукой. При выполнении ни одного из 13 движе­ ний прямая мышца живота не была актив­ нее косых мышц живота. Обычно прямая мышца живота показывала либо незначи­ тельную активность, либо была неактивна вообще. Максимальная активность отме­ чена только во время игры в теннис [15]. У метателей диска наблюдается исключи­ тельно гипертрофированная группа косых мышц живота.

Прямая мышца жиеота

Прямая мышца живота является пер­ вичным движителем, обеспечивающим сгибание позвоночника, особенно ниж­ него грудного и поясничного его отде­

1150 Часть 5 / Боль в области туловища

лов, она в значительной степени напря­ гает переднюю стенку живота, что обу­ словливает повышение внутрибрюшного давления [26]. Экспериментальная сти­ муляция всех частей прямой мышцы живота вызывала сильное переднее сги­ бание туловища [29].

Электромиографические исследова­ ния показали, что прямая мышца живо­ та становилась активной тогда, когда вес груди переносился на спину, но не то­ гда, когда он приходился на переднюю поверхность бедер. Эта мышца постоян­ но и четко отвечала на каждый шаговый цикл во время ходьбы, но в общем, не активировалась при усилиях, приводив­ ших к увеличению внутрибрюшного давления, за исключением приступа кашля [10]. Прямая мышца живота все­ гда активна при отрыве ступней от опо­ ры во время прыжка, но не всегда ак­ тивна во время приземления по завер­ шении прыжка [6 8 ].

Электромиографические исследова­ ния показали, что прямая мышца живо­ та оставалась неактивной во время 14 статических вертикальных поз [101].

При вставании с кресла электриче­ ская активность прямой мышцы живота большая, чем при усаживании в кресло [10, 36, 44, 127]. Активность прямой мышиы живота была наивысшей во вре­ мя первой фазы при попытке встать из положения сидя между 13 и 43° [36] или между подъемом лопаток и тазобедрен­ ных суставов [44]. Незначительная раз­ ница наблюдалась в ЭМГ-активности прямой мышцы живота либо во время сгибания коленных суставов до угла 65°, либо при полном их разгибании [36]. Сгибание коленных суставов и прочное удержание стоп на опоре во время вста­ вания с кресла увеличивало активность мышц живота по сравнению с активно­ стью прямой мышцы бедра, волокна ко­ торой укорачивались, чтобы обеспечить максимальную эффективность толчка или броска [44]. ЭМГ-запись, сделанная при тестировании мышц живота четы­ рех уровней сложности (подъем нижних конечностей в положении на спине с отягощением), показала, что при всех уровнях сложности нижняя часть пря­ мой мышцы живота была максимально активной, затем следовала верхняя часть этой мышцы, а наименее активными

оказались косые мышцы живота. При максимальной нагрузке относительная доля активности косых мышц живота возрастает [43].

Мышцы живота наиболее активны при ходьбе в гору, нежели по ровной поверхности.

Пирамидальная мышца

Пирамидальная мышца напрягает бе­ лую линию живота [22].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Для увеличения внутрибрюшного давления, не оказывая влияния на акт дыхания, четыре мышцы живота явля­ ются синергистами квадратной мышцы поясницы и диафрагмы.

Для сильной ротации позвоночника и его сгибания наружная косая мышца живота работает синергично с наружны­ ми межреберными мышцами, нижней передней зубчатой мышцей (с которой переплетаются ответвления наружной косой мышцы), а также с вертикальны­ ми волокнами реберной части широчай­ шей мышцы спины, с которой перепле­ тается нижняя часть косой мышцы жи­ вота, и формирует продольную силовую линию толчка или натяжения [19]. Для выполнения ротации поясничного отде­ ла позвоночника наружная косая мыш­ ца живота является синергистом ипсилатеральной самой глубокой (диагональ­ ной) группы волокон околопозвоночных мышц и контралатеральных нижней зад­ ней зубчатой мышцы и внутренней ко­ сой мышцы живота. Для ротации грудо­ поясничного отдела позвоночника внут­ ренняя косая мышца живота работает синергично с внутренними межребер­ ными мышцами.

При боковых наклонах туловища многие вертикально направленные во­ локна наружной и внутренней косых мышц являются синергистами верти­ кальных волокон квадратной пояснич­ ной мышцы и наружных волокон около­ позвоночных мыши, главным образом подвздошно-реберной мышцы.

Во время сгибания и разгибания по­ звоночника прямые мышцы живота яв­ ляются антагонистами группы около­ позвоночных мышц, особенно широ­ чайшей мышцы спины, и синергистами подвздошно-поясничной мышцы при

сгибании пояснично-крестцового отдела позвоночника. Дыхательная функция мыши живота подробно рассмотрена в гл. 45, разд. 4 и 5.

6. С И М П Т О М Ы

Боль в животе часто бывает трудно­ объяснимой и нередко становится при­ чиной диагностической путаницы. По­ нимание особенностей реципрокного соматовисцерального и висцеросоматического воздействия миофасциальных триггерных точек помогает распутать некоторые загадки. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в брюш­ ных мышцах, могут вызывать отражен­ ную боль и висцеральные нарушения (соматовисиеральные эффекты), имити­ рующие заболевания внутренних орга­ нов и систем. И наоборот, заболевания внутренних органов и систем могут глу­ боко воздействовать на чувствительную соматическую систему рефлекторной активности, вызывая обострение актив­ ных миофасциальных ТТ во внутренних структурах и обусловливая длительное сохранение боли и других симптомов даже после того, как пациент выздорав­ ливает от первоначального заболевания внутреннего органа.

Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными е мышцах живота

Melnick [93| сообщил об относитель­ ной частоте серьезных симптомов, обу­ словленных активностью триггерных зон в мышцах живота, среди 56 больных (табл. 49.1).

Long [88] различал «синдром перед­ ней брюшной стенки» и заболевания внутренних органов. Этот синдром был отнесен на счет миофасциальных триг­ герных точек, расположенных в мышцах стенок живота. Отличительной карти­ ной его была боль, возникающая при движении, но не связанная с приемом пиши. При тщательном исследовании у некоторых пациентов выявляли боль в передней брюшной стенке.

Good [46] наблюдал, что боль в живо­ те, отражающаяся из миофасциальных ТТ, локализованных в латеральном крае прямой мышцы живота вблизи от сред­ ней части живота, усиливалась во время

Глава 49 / Мышцы живота 1151

сгибания спины при подъеме тяжести (физическая активность, обусловливаю­ щая укорочение и сокращение прямой мышцы живота). По опыту авторов дан­ ного Руководства, при длительной и тя­ желой физической работе, требующей форсированного брюшного дыхания, боль, отражаемая из миофасциальных ТТ, расположенных в мышцах брюшной стенки живота, также может усили­ ваться.

Kelly [72] обратил внимание на то, что больные с миалгическими пораже­ ниями (описанными как сходные с мио­ фасциальными триггерными точками) мускулатуры стенок живота были скорее причиной дискомфорта в брюшной по­ лости или стрессового состояния, неже­ ли боли как таковой. По наблюдению авторов, активные миофасциальные ТТ, локализующиеся в мышцах живота, осо­ бенно в прямой мышце, могут вызывать расслабление, вздутие живота, затруд­ нять сокращения мыши так, что боль­ ной не может «втянуть живот». При этом необходимо дифференцировать это состояние от асцита.

Боль в правом верхнем квадранте мо­ жет обусловливаться миофасциальными триггерными точками, расположенными либо в косых мышцах живота, либо по наружному краю прямой мышцы живо­ та этого же квадранта, и имитировать боль, сопровождающую заболевание желчного пузыря. Боль, симулирующая аппендицит, проецировалась из «фиб-

П р и м е ч а н и е . Общее число больных и проценты превышают соответственно 56 чело­ век и 100%, поскольку некоторые больные имепи более одного симптома. (Из Melnick J: Treatment of trigger machenisms in gastrointesti­ nal disease NY State J Med 54 1324— 1330, 1954, с разрешения, адаптировано.)

1152 Часть 5 / Боль в области туловища

розных узлов» (описываемых как паль­ пируемые пучки и миофасциальные триггерные точки) в области, покрытой реберной частью наружной косой мыш­ цы живота [131], и из миофасциальных триггерных точек, расположенных в ла­ теральном крае прямой мышцы и в пра­ вом нижнем квадранте живота [48, 64, 92].

Weiss и Davis [128] продемонстриро­ вали, что при обкалывании местноане­ стезирующим препаратом зоны отра­ женной висцеральной боли интенсив­ ность боли сразу снижается, так же как и при инфильтрации области отражен­ ной боли из миофасциальной триггер­ ной точки, локализующейся в мышце [58, 70]. Однако такое избавление от от­ раженной боли не гарантирует, что лик­ видирован именно истинный источник ее возникновения.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Поза и физическая деятельность, вле­ кущие активацию миофасциальных триггерных точек, если своевременно не скорригированы, могут также стать при­ чиной их длительного существования; кроме того, способствовать персистенции ТТ могут другие структурные и сис­ темные факторы (см. гл. 4).

Миофасциальные триггерные точки появляются в мышцах, подвергающихся острой или хронической перегрузке, расположенных внутри референтной бо­ лезненной зоны пораженных внутрен­ них органов. В общем миофасциальные триггерные точки могут развиваться в ответ на заболевание внутренних орга­ нов, тяжелую травму и различного рода механические, токсические или эмоцио­ нальные стрессы.

Заболевания внутренних органов

Как говорилось в разд. 11, заболева­ ния внутренних органов [53], в частно­ сти язвенная болезнь желудка [93, 95], выявлялись в качестве причины возник­ новения миофасциальных триггерных точек в мышцах живота. Миофасциаль­ ные ТТ могут появляться при инвазии кишечных паразитов, например Enta­

moeba hystolytica, бычьего солитера или широкого лентеца. Такие инвазии могут быть потенциальными факторами, спо­ собствующими длительному существо­ ванию миофасциальных триггерных то­ чек, а также их активации.

Травма

Острая травма [95] и профессиональ­ ное хроническое растяжение мышц жи­ вота представляют собой важные факто­ ры, активирующие триггерные точки. По наблюдению авторов данной работы, миофасциальные ТТ могут возникать в рубце мышечной стенки живота, напри­ мер, после выполненной аппендэктомии или экстирпации матки; первоначаль­ ные стрессовые состояния во время вы­ полнения оперативного вмешательства могут комбинироваться с чрезмерным растягиванием мышц из-за грубого рас­ ширения операционного поля ретракто­ рами и ишемией. Миофасциальные триггерные точки могут появляться в соединительнотканных образованиях, например в послеоперационных рубцах [51]. Кожа и мышцы вокруг операцион­ ного разреза, инфильтрированные боль­ шим количеством раствора новокаина во время ушивания послеоперационной раны, должны максимально оберегаться, предотвращая возможность послеопера­ ционного развития активных миофасци­ альных триггерных точек.

Миофасциальные триггерные точки прямой мышцы живота могут появлять­ ся в процессе хирургического вмеша­ тельства в брюшной полости и длитель­ но сохраняться из-за парадоксального дыхания, являющегося следствием по­ слеоперационной болезненности в жи­ воте. Эти миофасциальные пТТ наруша­ ют нормальную активность мыши живо­ та, что также способствует парадоксаль­ ному дыханию (см. гл. 20, разд. 14).

Стрессы

Большинство внезапно возникающих стрессов могут активировать миофасци­ альные триггерные точки: общая физи­ ческая слабость мыши и утомление [95]; чрезмерные физические нагрузки (при­ седания, упражнения на «скручивание» торса, упражнения, направленные на увеличение силы двуглавой мышцы пле­ ча и грудных мышц), эмоциональное