Кондиционные способности
Тонус
Внорме мышца никогда не бывает совершенно расслабленной. Мышечный тонус – это рефлекторное напряжение мышц, которое зависит от характера достигающих их нервных импульсов (нервномышечный тонус) и происходящих в них метаболических процессов (собственный тонус мышц). Существуют три различных понимания термина «мышечный тонус»: 1) сопротивление мышцы растягивающим ее силам, 2) способность мышцы длительно удерживать ту или другую степень сокращения и 3) непосредственно упруговязкие свойства мышцы, ее консистенция. В этом отношении мышцу характеризуют, кроме состояния укорочения или удлинения, ее эластические и пластические свойства. Под эластичностью понимается способность мышцы оказывать сопротивление деформирующим ее силам и возвращать утраченную форму (контрактильный тонус), а под пластичностью – степень податливости и тенденцию мышцы длительно удерживать каждое вновь придаваемое ей положение, закреплять каждую деформацию ее длины, толщины и т. д. (пластический тонус). Допустимо определять пластический тонус как способность мышцы независимо от длины менять степень натяжения,
вто время как при контрактальном тонусе это достигается только путем укорочения и удлинения мышцы.
Условно мышечный тонус можно разделить на «тонус покоя» (в состоянии покоя, расслабления) и «тонус напряжения» (при активном напряжении мышцы). Считается, что чем больше разница между тонусом покоя и тонусом напряжения разных мышечных групп, тем в лучшем функциональном состоянии находится вся двигательная система.
Вшироком понимании мышечный тонус обеспечивает подготовку к движению, сохранность равновесия и позы.
Мышечное напряжение, определяющее тонус мышц, носит непостоянный характер. Оно резко уменьшается во сне, повышается под влиянием эмоций и стресса. Особенно характерны возрастные физиологические изменения мышечного тонуса у детей раннего и дошкольного возраста. Так, у новорожденных тонус мышц снижен в течение 1–2 суток, затем избирательно повышается в сгибателях рук и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ног, существенно изменяясь в зависимости от положения тела на животе и спине (лабиринтные тонические рефлексы), от сгибания, разгибания и поворотов головы в стороны (шейные тонические симметричные и асимметричные рефлексы). Постепенно, начиная с 1,5–2 месяцев жизни, уменьшается физиологическое напряжение мышц-сгибателей, что сопровождается увеличением объема спонтанной двигательной активности, а с 3 месяцев начинают формироваться установочные (выпрямительные) рефлексы туловища. Однако и после формирования вертикальной установки тела и самостоятельной ходьбы может быть легкое избирательное повышение мышечного тонуса– мышц-сгиба телей рук.
При длительной статической нагрузке (на фоне переохлаждения, нарушения иннервации, микротравм и др. причин) отдельные мышечные волокна (пучки) могут длительное время оставаться в напряженном состоянии. Их принято называть – болезненные мышечные уплотнения (БМУ).
Тестирование. Тестирование состояния мышечного тонуса проводится, как правило, только при предъявлении жалоб на мышечные боли (в покое и в движении) и ощущения «слабости» или «перенапряжения» мышц.
Состояние тонуса мышц оценивается в процессе наблюдения за активными движениями пациента, при осмотре и ощупывании его мышц (Марсова В.С., 1935; Хорошко В.К., 1938, 1972), при пассивных изменениях положения в пространстве частей тела. Оценка глубоких (миотатических) рефлексов вызывается легким быстрым ударом по сухожилию расслабленной и немного растянутой мышцы (Бабинский Ж., 1912).
Снижение или отсутствие мышечного тонуса называется гипотонией или атонией (полное отсутствие) мышц; высокий мышечный тонус – мышечной гипертонией. В случае гипотонии (и тем более атонии) мышцы вялые, дряблые, рельеф их не контурируется, при пассивных движениях отсутствует мышечное сопротивление, при этом объем движений может быть избыточным, суставы разболтаны. Со временем в таких случаях развивается гипотрофия мышц (расстройство питания, характеризующееся различной степенью дефицита массы тела).
Мышечная гипотония чаще всего указывает на патологию периферического мотонейрона, однако она может возникать и при поражении афферентной части спинномозговой рефлекторной дуги (сенсорных нарушениях), заболеваниях мозжечка, определенных экстрапирамидных расстройствах (хорея Гентингтона) и первичномышечной патологии. Кроме того, мышечная гипотония развивается в острый период поражения пирамидной системы (например, в первые дни церебрального инсульта).
При мышечной гипертонии мышцы плотные, рельеф их отчетливый. Производя пассивные движения, исследующий отмечает определенное напряжение мышц и в связи с этим некоторую тугоподвижность суставов.
Выделяют три наиболее частых варианта повышения мышечного тонуса:
•Спастичность – одно из проявлений синдрома поражения центрального мотонейрона, часто рассматривающееся как проявление комбинированного поражения пирамидных и экстрапирамидных структур внутри головного или спинного мозга; в ее основе лежит повышение тонических рефлексов на растяжение. Спастичность выявляют при исследовании пассивных движений в конечности, она проявляется повышенным сопротивлением (сокращением) мышцы при
еебыстром растяжении. Такое повышенное сопротивление возникает лишь при движениях определенной направленности: в руке – при разгибании, в ноге – при сгибании. Это сопротивление максимально в начале движения и уменьшается при его продолжении (симптом «складного ножа»).
•Мышечная ригидность – повышение тонуса мышц, обусловленное одновременным сокращением мышц как агонистов, так и антагонистов. Мышечная ригидность может быть представлена восковидной пластичностью и феноменом «зубчатого колеса». Восковидная пластичность (восковидная ригидность) проявляется равномерным и не зависящим от скорости движения сопротивлением мышцы на всех этапах пассивного движения как при сгибании, так и при разгибании. Феномен «зубчатого колеса» заключается в ритмичном колебании степени ригидности, что проявляется ощущением прерывистости, ступенеобразности сопротивления мышцы при пассивных движениях в суставе (создается впечатление о
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
комбинации ригидности и тремора, хотя самого тремора у больного может и не наблюдаться).
• Феномен паратонии (симптом противодержания) возникает при поражении лобных долей. Он заключается в непроизвольном напряжении мышц-антагонистов в ответ на попытку врача совершить пассивное движение в суставе конечности, при этом степень мышечного сопротивления прямо пропорциональна усилиям врача. Это создает впечатление о преднамеренном препятствовании больного осмотру врача. Частным проявлением данного феномена служит симптом смыкания век – непроизвольное зажмуривание при попытке врача пассивно поднять верхнее веко пациента. Непроизвольное сокращение затылочных мышц при пассивном наклоне головы лежащего на спине пациента или непроизвольное противодействие пациента попытке врача разогнуть его ногу в коленном суставе могут создать ложное впечатление о наличии симптомов раздражения мозговых оболочек.
Тонус мышц исследуют, наблюдая, как пациент выполняет повторные пассивные движения в суставах, при этом важно, чтобы он максимально расслабил мышцы (если ему это не удается, пытаться отвлечь его разговором).
Исследование тонуса мышц верхних конечностей: придерживая согнутую руку пациента за область локтевого сустава, совершают плавные пассивные движения в этом суставе (сгибание и разгибание, супинацию и пронацию предплечья); удерживая предплечье больного, производят пассивное сгибание-разгибание его лучезапястного сустава; пассивно подняв обе выпрямленные руки пациента, внезапно отпускают их для свободного падения и оценивают: насколько симметрично и быстро при этом опускаются руки больного.
Исследование тонуса мышц нижних конечностей (больной находится в положении лежа на спине): перекатывают бедро пациента из стороны в сторону, наблюдая за одновременными движениями стоп; помещая руку под колено пациента, внезапно немного приподнимают его бедро над плоскостью постели и наблюдают: продолжает ли при этом стопа касаться постели либо полностью отрывается от нее. Последнее указывает на патологическое повышение мышечного тонуса (при нормальном или сниженном мышечном тонусе пятка лишь
на мгновение приподнимается над постелью либо все время сохраняет с ней контакт и скользит по направлению к ягодицам).
Помимо пассивных движений для оценки состояния мышечного тонуса и прежде всего «тонуса напряжения» используются мануальные мышечные тесты (по Гудхарту Г., 1964).
Техника мануального мышечного тестирования включает ряд требований, соблюдение которых обеспечивает точность оценки состояния мышцы. Прежде всего это выбор правильного положения пациента и тестирующей руки врача. Исходное положение тестируемого должно быть таким, чтобы тестируемая мышца находилась в наиболее благоприятных условиях для сокращения максимального числа ее двигательных единиц при исключении участия синергистов. Это достигается определенным положением тестируемой мышцы со сближением мест прикрепления при фиксации проксимального места прикрепления мышцы – положением тестирующей кисти врача, которая осуществляет контакт с дистальной частью тела, максимально избегая других контактов с телом пациента, чтобы не вызвать дополнительной терапевтической локализации, что может сказаться на результатах исследования. Место контакта не должно быть болезненным. Ладонь или пальцы врача должны располагаться плашмя, а не обхватывать конечность (Васильева Л.Ф., 2004).
Выполнение самого теста преследует две цели.
1.Оценка способности мышцы адекватно использовать оптимальное количество мышечных волокон для сопротивления прилагаемому усилию. Для этого пациент инструктируется: насколько возможно сильно напрячь мышцу (толкать) против сопротивления врача в направлении тестового движения в течение 1–2 с (рис. 5). Усилие врача должно быть адекватно индивидуальным возможностям пациента соответственно его полу, возрасту и физическому развитию (тестирование не должно превращаться в силовую борьбу между врачом и пациентом).
2.Оценка адаптационной способности мышцы, для чего исследователь увеличивает свое усилие на 5–10 % от исходного и оценивает включение тестируемой мышцы и степень ее адаптации к новому усилию исследователя. Увеличение усилия должно продолжаться не более одной секунды. Если адаптация не наступает,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мышца неожиданно становится неспособной к сопротивлению, «уступает» усилию исследователя и конечность или двигательный сегмент как бы «надламывается» (в мануальном мышечном тестировании этот феномен называют «превозмогание» и «преломление»).
Однако следует помнить, что при приложении слишком большой силы наступает сильное сокращение, которое приводит к защитному расслаблению, что может быть принято за слабость тестируемой мышцы, но на самом деле является результатом дефектного исследования.
Рис. 5. Мануальное мышечное тестирование четырехглавой мышцы бедра (по Григориади Н.ВЗав. и оротнему Е.А., 2004)
Если тестируемая мышца оказывается в состоянии преодолеть прилагаемое усилие, то это может быть свидетельством ее нормального функционирования (нормотоничная мышца), в противном случае ее состояние расценивается как гипотония.
Наличие БМУ определяется только при помощи кинестетической пальпации (последовательного использования приемов поверхностной и глубокой пальпации).
При проведении кинестетической пальпации положение больного – лежа на спине или животе, можно сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Величина пальпирующего усилия не должна быть большой. Это, во-первых, вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение нужного участка; во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследования не увеличивается. Крик больного от исследующего пальца не является свидетельством точности диагноза, а скорее говорит о некорректности исследования. Поэтому не рекомендуется пользоваться методикой «вибрационной отдачи» для определения зоны распространения (иррадиации) вызванной болезненности.
Выполненное в самом начале исследования простое проведение ладонью по коже над участком мышцы может быть ориентиром в топическом диагнозе – к примеру, когда тестируемым это движение воспринимается как прикосновение чем-то горячим. Объективно болезненной (гипералгетической) кожной зоне соответствует своеобразное торможение скольжению – феномен «прилипания». Диагностическое значение этого феномена невелико – он часто отсутствует, бывает непостоянен в локализации и подвержен миграции.
Затем следует поверхностное ощупывание мышцы. Цель исследования – определение общей консистенции мускулатуры, «знакомство» с ней, что является полезным в устранении ориентировочной реакции напряжения. При этом исследовании часто удается уловить контуры БМУ в самой напряженной ее части. Последующий этап – обнаружение искомого БМУ. Пальпация для этих целей должна быть глубокой, проникающей и в то же время скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой. Типичная ошибка – интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувствительные участки – подушечки. При соблюдении этих требований удается отчетливо идентифицировать ядро и периферию, пространственные ориентиры и соотношение сухожильной части мышцы. Величина БМУ и степень болезненности – показатели
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
несоизмеримые. Поэтому сведение экспертной оценки болезненности по размерам гипертонуса представляется бесполезным занятием.
Другим болевым феноменом, отличающимся от спонтанной и локальной болезненности, является воспроизводимый при растяжении мышцы «болевой рисунок». Пассивное растяжение мышцы с БМУ значительно усиливает остроту как спонтанной, так и вызванной болезненности. Как правило, максимум боли достигается при растяжении мышцы до предела и удерживается в течение всего периода растяжения.
Выполнение пассивных движений, проведение мануальных мышечных тестов и кинестезической пальпации при оценке мышечного тонуса являются крайне субъективными исследованиями. В связи с чем овладение ими требует специального обучения и длительной практики.
И тем не менее следует помнить, что все тесты на определение мышечного тонуса ориентировочные, не имеют четких критериев, ненадежны, крайне субъективны и обладают низкой степенью достоверности.
Тренировка. Для коррекции измененного мышечного тонуса используются только пассивные или активно-пассивные методы воздействия: методики массажа седативного характера, постизометрическая релаксация, приемы миофасциального релиза, ишемической компрессии и др., направленные на растяжение мышц (миотонический рефлекс) и тем самым стремящиеся достичь восстановления их тонуса. Как правило, все эти методы направлены на снижение повышенного локального мышечного тонуса (Епифанов В.А., 1999).
При генерализованном повышении мышечного тонуса используются или физиотерапевтические процедуры (парафинотерапия, грязелечение, воздействие синусомодулированными токами и т. п.), или медикаментозная коррекция.
Всвою очередь, для повышения мышечного тонуса применяют массажные процедуры тонизирующего характера, электростимуляцию мышц и ряд аналогичных по направленности методов.
Влюбом случае методы коррекции мышечного тонуса имеют пассивный или активно-пассивный характер.