Диагностика гипогликемии
Гипогликемия - состояние, при котором концентрация глюкозы в крови уменьшается до 2,7 ммоль/л и меньше и есть клинические симптомы
Если при случайном определении глюкозы в крови получен низкий ее уровень, а симптомы отсутствуют, то гипогликемия, возможно, является ложной
Низкий уровень глюкозы в крови может наблюдаться при высоком лейкоцитозе и эритремии. При этом, однако, уровень глюкозы в плазме должен быть нормальным
ПРИЧИНЫ
Реактивная гипогликемия
Вызванная лекарственными препаратами: инсулин; сульфонилмочевинные препараты. Гипогликемия после еды:
после операции на желудке; эссенциальная (идиопатическая);
начало сахарного диабета («ранний диабет»). Алкоголь-индуцированная.
Врожденные метаболические нарушения: галактоземия; врожденная непереносимость фруктозы
Гипогликемия в состоянии натощак
Заболевания печени и почек (редко) Эндокринные заболевания: недостаточность надпочечников; повреждение на уровне гипоталамуса;
недостаточность АКТГ или глюкокортикоидов. Врожденные метаболические заболевания: болезнь накопления гликогена I типа (Гирке) Гиперинсулинизм:
инсулинома; незидиобластоз. Голодание при алкоголизме.
Различные формы гипогликемии новорожденных. Септицемия
Хроническая гипогликемия
изменение личности; потеря памяти; психоз; деменция
Острая гипогликемия
Симптомы из-за нейрогликопении:
слабость; голод; затуманенное сознание; обмороки; атаксия; головокружение; галлюцинации; парастезии; гемипарезы; конвульсии; кома.
Симптомы из-за симпатической стимуляции: сердцебиение и тахикардия; профузная рвота, понос; прилив крови к лицу; тремор; боязливость, ощущение страха
Гипогликемия у детей
Дети более чувствительны к гипогликемии, чем взрослые, так как они имеют большее отношение масса мозга/масса тела, а мозг
потребляет относительно большее количество глюкозы, чем любая другая ткань
Кроме того:
у новорожденных ограничен кетогенез, поэтому
кетоновые тела у новорожденных не могут заменить
глюкозу в качестве субстратов для нейронов
у детей значительно менее выражен глюконеогенез с использованием лактата и аланина для синтеза глюкозы, что объясняется малой активностью фермента фосфоенолпируваткарбоксикиназы
у связи с этими особенностями у новорожденных гипогликемия, даже ассимптоматичная, может быть вредна из-за возможного повреждения клеток центральной нервной системы
Основные диагностические тесты
При подозрении на гипогликемию кровь должна собираться в пробирку с флуоридом, чтобы подавить гликолиз, необходимо использовать
антикоагулянты
Повторное определение уровня глюкозы натощак.
Проба с голоданием в условиях стационара в течение 24, 36 и 72 ч.
Определение базального уровня инсулина (в норме <0,30 мкЕд/мл)
Тест толерантности к пище
Тесты со стимуляцией секреции инсулина
(толбутаминовый, лейциновый,глюкагоновый)
Проба с голоданием
Тест начинается после ужина, когда достигаются наибольшие концентрации глюкозы. Под медицинским контролем пациенту раз решают пить только воду. В крови измеряют в исходе и через каждые 6 ч уровни глюкозы, С-пептида и инсулина. Если содержание глюкозы в крови, взятой из пальца, оказалось меньше 2,8 ммоль/л или если появились симптомы гипогликемии прекращают тест.
Чем дольше длится голодание, тем сильнее подавляется секреция инсулина. Поэтому уменьшается отношение концентрация инсулина в сыворотке (пмоль/л)/концентрация глюкозы в плазме (ммоль/л). У здоровых людей натощак это отношение всегда меньше 37.
Диагноз инсулиномы считается подтвержденным, если отношение инсулин/глюкоза в любой пробе превышает 37. Примерно у 70% больных с инсулиномой симптомы гипогликемии появляются уже в 1-е сутки голодания, у 25% больных — на 2-е сутки, у 5% больных — на 3-и сутки.
Тест толерантности к пище
Стандартный прием твердой или жидкой пищи более предпочтителен, чем пероральный ТТГ. Может быть не неинформативен, поскольку у больных с инсулиномой кривая изменений концентрации глюкозы может быть нормальной, сглаженной (как у 20% здоровых людей) либо определяются признаки нарушения толерантности к глюкозе.
Тесты со стимуляцией секреции инсулина
Был предложен для диагностики инсулиномы в 60-х годах.
Эти пробы основаны на предположении о том, что на фоне гипогликемии секреторная реакция нормальных бета-клеток на стимуляторы снижается, а реакция опухолевых бета-клеток остается неизменной.
Например, в/в введение толбутамида натощак снижает уровень глюкозы у больных с инсулиномой более чем на 50%, а у больных с гипогликемией иного происхождения — менее чем на 50%.
Однако все эти пробы оказались малочувствительными и неспецифичными и потому в настоящее время применяются редко. Они категорически противопоказаны больным с исходным уровнем глюкозы плазмы < 2,7 ммоль/л.
