6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Стандартизация_аналитических_технологий_лабораторной_медицины_Выпуск

вает проведение технологических процессов на высоком качественном уровне и помогает добиться получения сопоставимой информации при проведении этих диагностических исследований в клинико-диагностических лабораториях, выполняющих микробиологические исследования.

Ключевые слова: стандартизация, стандартизованные технологии, бактериологический анализ мочи, инфекции мочевых путей (ИМП), уропатогены, питательные среды, посев.

Настоящая стандартизованная аналитическая технология устанавливает единые требования при выполнении бактериологического анализа мочи в бактериологических лабораториях медицинских учреждений.

1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Цели бактериологического анализа мочи

Технологию «Бактериологический анализ мочи» выполняют для диагностики и мониторинга течения бактериальных инфекций органов мочевой системы, определения чувствительности их возбудителей к антимикробным препаратам (АМП) и профилактического скрининга групп повышенного риска развития бактериальных инфекций мочевыводящих путей (ИМП).

Эти цели достигают посредством проводимого в определенном порядке технологического потока и с помощью регламентированных данной Стандартизованной технологией методов.

Показания для проведения

Основным показанием для проведения бактериологического исследования служит наличие симптомов ИМП. В случае неосложненных ИМП при отсутствии структурных или функциональных нарушений мочеполового тракта, а также сопутствующих заболеваний, которые могут повышать риск развития или неэффективности лечения, стартовая антибактериальная терапия (АБТ) может быть назначена эмпирически без проведения бактериологического исследования мочи. Выбор препарата в этом случае проводится на основании имеющихся данных локального эпидемиологического мониторинга чувствительности к АМП основных возбудителей ИМП (Escherichia, coli).

Бактериологическое исследование мочи следует проводить в следующих случаях [1]:

• Подозрение на пиелонефрит.

Выпуск 2

•Подозрение на ИМП, связанную с проведением медицинских манипуляций (цистоскопия, катетеризация), а также оказанием медицинской помощи (в т. ч. нозокомиальные ИМП).

•Клинические признаки ИМП у мужчин.

•Клинические признаки ИМП у беременных женщин.

•Осложненные и/или рецидивирующие ИМП у женщин старше 65 лет.

•Получение пациентом с ИМП АМП в течение предшествующих 3 месяцев.

•Неэффективность предшествующей АБТ у пациентов с ИМП.

•Клинические признаки ИМП у лиц с иммунодефицитами, почечной недостаточностью, сахарным диабетом, аномалиями развития мочевой системы, мочекаменной болезнью (МКБ), после трансплантации почки.

•Повышение температуры тела у пациентов с постоянным мочевым катетером.

•Клинические неспецифические признаки ИМП у детей грудного возраста и детей до 3 лет.

2.Требования к обеспечению выполнения технологии

2.1.Требования к специалистам и вспомогательному персоналу

Ввыполнении данной технологии принимают участие:

––врач-бактериолог, в обязанности которого входит контроль всего технологического процесса и непосредственное выполнение этапов бактериологического анализа мочи, требующих высокой квалификации и специальной подготовки;

––специалист со средним медицинским образованием (медицинский технолог, медицинский лабораторный техник, фельдшер-лаборант, лаборант). В его обязанности входит прием поступающих в лабораторию проб мочи и сопроводительных документов, проведение технических манипуляций, не требующих высокой квалификации: подготовка помещений, ламинарных боксов, расходных материалов, включая приготовление реагентов и питательных сред (при наличии такой необходимости), посев проб мочи на питательные среды, культивирование посевов в термостате, количественный

Стандартизация аналитических технологий лабораторной медицины

учет выросших в посевах колоний бактерий, утилизация использованных расходных материалов и остатков исследованных проб. Врач-бактериолог и специалист со средним медицинским образованием должны иметь соответствующие специальное образование

иквалификацию, подтвержденные дипломом и сертификатом специалиста, периодически проходить курсы повышения квалификации

ипрофессиональной переподготовки в установленном порядке. Требования к знаниям и навыкам специалистов, осуществляющих

данную технологию, должны соответствовать требованиям образовательных стандартов.

2.2.Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала

Лица, отвечающие за сбор, доставку и анализ образцов мочи, должны руководствоваться правилами и техникой безопасности при работе с биологическими материалами. Все пробы мочи считаются потенциально опасными, т. к. они могут содержать патогенные микроорганизмы.

Персонал, непосредственно участвующий в проведении бактериологического анализа мочи, обязан соблюдать общие правила работы в бактериологических лабораториях (СП 1.3.2322-08) [2], строго придерживаться общих стандартов по формированию и поддержанию безопасности рабочей среды в медицинских лабораториях при манипуляциях с пробами пациентов, химическими реактивами и другими объектами потенциальной опасности для здоровья людей (ГОСТ Р 52905-2007 (ИСО 15190:2003) [3]. Все сотрудники должны выполнять инструкции и правила техники безопасности, изложенные в технических паспортах к электрическим приборам, используемым в технологии (микроскопы, автоклавы, ламинарные боксы и др.).

Сбор, временное хранение, обеззараживание и транспортировка потенциально опасных отходов, загрязненных остатками биологического материала, образующихся в процессе выполнения технологии, должны производиться в соответствии с действующими санитарными правилами и нормами (СанПиН 2.1.7.2790-10) [4].

Для предупреждения пожаров необходимо соблюдать правила пожарной безопасности в соответствии с действующими нормативными документами.

Выпуск 2

2.3.Условия выполнения технологии бактериологического анализа мочи и ее функциональное назначение

Комплекс исследований «Бактериологический анализ мочи» выполняется в бактериологических лабораториях, амбулаторно-поли- клинических и стационарных учреждениях здравоохранения (любой формы собственности), имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности по разделу «Бактериология» [5].

Функциональное назначение услуги: диагностика и мониторинг течения бактериальных ИМП, выявление возбудителя ИМП и определение его чувствительности к АМП, профилактические обследования групп повышенного риска возникновения бактериальных ИМП.

2.4.Материальные ресурсы, необходимые для выполнения технологии: приборы, средства измерения, лабораторное оборудование

Для выполнения микробиологического исследования мочи используется стандартное для микробиологической лаборатории оборудование, реагенты и материалы, имеющие надлежащий сертификат качества и действующий срок годности.

2.4.1.Питательные среды

Стандартные питательные среды для культивирования микроорганизмов:

––универсальные (например, кровяной агар);

––дифференциально-диагностические (например, CLED-aгap);

––селективные (агар Эндо, МакКонки, энтерококкагар).

Питательные среды приобретаются в готовом для применения виде или в форме сухих смесей, предназначенных для самостоятельного приготовления. Приготовление каждой среды проводится в строгом соответствии с инструкцией производителя.

2.4.2.Реагенты и средства дезинфекции

Взависимости от используемых методов выполнения данной технологии следует применять соответствующие реагенты с неистекшим сроком годности.

Для дезинфекции и утилизации остатка проб и контаминированных пробами объектов следует использовать зарегистрированные

вРоссии и рекомендованные к применению в медицинских учрежде-

ниях и лабораториях дезинфицирующие средства в концентрациях и времени экспозиции, указанных в соответствующих рекомендациях по их использованию [3].

Стандартизация аналитических технологий лабораторной медицины

2.4.3.Лабораторная посуда и расходные материалы

При проведении бактериологического анализа мочи к пере-

численным ниже расходным материалам предъявляют такие же требования, как и при бактериологическом исследовании других биологических материалов.

Одноразовые стерильные контейнеры для сбора и транспортировки мочи с устойчивым основанием, изготовленные из прозрачного материала (желательно пластика, для предотвращения поломки, облегчения дезинфекции и утилизации контейнера), инертного к компонентам мочи [6]. Крышка должна герметично закрывать контейнеры

илегко открываться; она может быть сплошной или содержать специальные закрывающиеся прорези для вакуумных пробирок и специальных тест-систем типа «дипстрик». Контейнер не должен содержать химических веществ, негативно влияющих на жизнеспособность находящихся в моче бактерий.

Тест-системы типа «дипстрик»/«диаслайд»/«дипслайд» – устройства, представляющие собой контейнер со стерильной пластиковой подложкой с диагностической средой для экспресс-анализа мочи.

Стекла предметные и покровные стандартных размеров для микропрепаратов.

Слайд-планшет, совпадающий по размерам с предметным стеклом, имеющий определенное количество ячеек, каждая из которых предназначена для исследования отдельной пробы мочи.

Чашки бактериологические (Петри) для выращивания микробиологических культур.

Штативы и подносы для пробирок и контейнеров, транспортировки чашек Петри, кюветы и штативы-рельсы для фиксации и окрашивания мазков.

Петли бактериологические тарированные (известного объема). Дозаторы переменного объема полуавтоматические. Наконечники стерильные для дозаторов переменного объема. Шпатели Дригальского стерильные.

Посуда мерная лабораторная стеклянная.

Пипетки пластиковые пастеровские для стандартизации объема

ипереноса жидкостей.

Стандарт мутности по МакФарланду для определения концентрации бактериальных клеток.

Диски с антибиотиками для определения чувствительности бактерий.

Выпуск 2

Е-тесты – диагностические бумажные полоски с последовательно нанесенными разведениями антибиотиков для определения чувствительности бактерий.

Стерильные, полистироловые 96-луночные планшеты с лиофилизированным бульоном и серийными разведениями антибиотиков для экспресс-определения чувствительности микроорганизма.

Перчатки резиновые.

2.4.4.Лабораторное оборудование

Все электрические устройства и приборы должны быть за-

регистрированы на территории РФ, иметь Сертификат соответствия ГОСТ Р Госстандарта России и отвечать требованиям соответствующих нормативных документов, что позволяет предотвратить их взрыво- и пожароопасность.

2.4.5.Оборудование

Ламинарный бокс.

Микроскоп бинокулярный с осветителем с набором объективов и окуляров для предварительного обнаружения бактерий в моче и изучения морфологии изолятов.

Центрифуга лабораторная для осаждения бактерий из пробы мочи.

Термостаты электрические для выращивания бактерий, поддерживающие температуру в камере в пределах 35 ± 2°С.

Весы лабораторные общего назначения.

Дистиллятор.

Автоклав электрический.

Холодильник, поддерживающий температуру 4–6°С для хранения культур, биологических субстратов и реагентов.

Спиртовки и газовые горелки.

Счетчики колоний автоматические и полуавтоматические для подсчета колоний.

Диспенсер дисков с антибиотиками для ускорения процедуры распределения бумажных дисков равномерно на поверхности питательных сред в чашках Петри, засеянных тестируемыми бактериями.

Анализаторы микробиологические – автоматизированные системы для идентификации микроорганизмов (бактерий, грибов), считывания и интерпретации результатов определения чувствительности к антибиотикам.

Стандартизация аналитических технологий лабораторной медицины

3. Технологический поток бактериологического исследования мочи

Технологический поток бактериологического анализа мочи состоит из преаналитического и аналитического лабораторных этапов.

3.1.Преаналитический этап

При проведении преаналитического этапа необходимо учитывать требования стандарта ГОСТ Р 53079. 4–2008 [7] и МУ 4. 2. 2039–05 [6].

3.1.1.Взятие образцов мочи

Необходимость определения точного количества микроорга-

низмов в 1 мл исследуемой мочи для диагностики ИМП предъявляет особые требования к сбору образцов и технике посева.

В условиях стационара средний медицинский персонал отделения отвечает за подготовку пациента, правильный сбор мочи самим пациентом, соблюдение режима хранения проб и доставку их в лабораторию. Специалистами лаборатории для медицинского персонала клинических отделений должны быть составлены письменные инструкции по правилам взятия, регистрации, хранения и первичной подготовки материала для исследований. При необходимости сбора мочи через катетер или дренаж-процедуру сбора выполняет обученный средний медицинский персонал или врач. В случае сбора мочи методом пункции мочевого пузыря процедуру выполняет врач или обученный медицинский персонал с использованием соответствующего оборудования и инструментов. В амбулаторных условиях пациент самостоятельно собирает мочу дома без наблюдения медицинского персонала. В связи с этим необходимо обеспечить пациента письменными инструкциями (памятками), подготовленными специалистами лаборатории, для обеспечения унифицированных условий сбора материала. Также как и в стационаре, в случае сбора мочи в амбулаторных условиях пациенту рекомендуется предоставлять специальную посуду для сбора образца или приспособления типа «дипстрик»/«диаслайд». Использование специальных тест-систем («дипслайд», «дипстрик», «диаслайд») дает возможность проводить посев образцов не только в лабораторных, но и непосредственно в месте сбора мочи (у постели больного, в поликлиниках и лечебных учреждениях). С их помощью можно свести к минимуму преаналитический период, что исключает получение завышенных результатов оценки тяжести бактериурии, обусловленных размножением бактерий в пробах мочи в процессе их хранения и транспортировки в лабораторию (Приложение 1).

Выпуск 2

По возможности, взятие материала для исследования должно выполняться до начала АБТ или в интервалах между курсами лечения. Для контроля пройденного курса лечения процедуру проводят после окончания терапии эпизода ИМП.

Наиболее достоверные результаты могут быть получены при исследовании первой утренней мочи – образца, собранного после ночного отдыха до завтрака. Случайный образец собирают в любое неустановленное время. Такая необходимость обычно возникает при бактериологическом анализе мочи грудных детей, т. к. у этой категории пациентов невозможно собрать образец за длительный или строго определенный промежуток времени, а также в экстренных случаях. Не следует принуждать пациента к приему жидкости для форсирования диуреза, так как при этом происходит разбавление мочи и снижение числа бактерий.

Катетеризацию мочевого пузыря для рутинного исследования не применяют из-за риска инфицирования мочевых путей и возможности травматизации слизистой. В некоторых случаях к ней прибегают для уточнения уровня локализации инфекции – мочевой пузырь или почки.

Вособых случаях для сбора мочи проводят пункцию мочевого пузыря у новорожденных и грудных детей, пациентов с заболеваниями предстательной железы, неврологических больных, неконтролирующих мочеиспускание, а также при необходимости определения локализации инфекции. Стоит отметить, что риск колонизации мочевого пузыря микроорганизмами при правильно выполненной надлобковой пункции ниже, чем при катетеризации мочевого пузыря. Однако инвазивный характер процедуры не позволяет ее использовать в качестве рутинной.

Для сбора мочи у грудных и маленьких детей используют специальные мешки с гипоаллергенным кожным адгезивным средством, благодаря которому это приспособление плотно прикрепляется к коже. Контейнер проверяется каждые 15 мин, собранный образец переливают в сосуд для сбора мочи, маркируют и транспортируют

вбактериологическую лабораторию.

Вкаждом конкретном случае метод взятия мочи определяет врачклиницист.

Методы взятия материала [6–10]

1.Средняя порция свободно выпущенной мочи:

––руки вымыть с мылом и насухо вытереть;

Стандартизация аналитических технологий лабораторной медицины

––провести тщательный туалет наружных половых органов теплой водой без применения антисептиков; просушить салфеткой;

––открыть стерильный контейнер, не дотрагиваясь до внутренних его поверхностей;

––при мочеиспускании собрать в контейнер среднюю порцию; первая порция мочи не собирается, так как всегда контаминирована флорой уретры; завершить мочеиспускание в туалет (последняя порция мочи также сбрасывается);

––плотно закрыть крышку контейнера.

Примечание: не следует собирать мочу для бактериологического исследования у женщин в период менструации.

Нельзя использовать для бактериологического исследования мочу из мочеприемника и подкладного судна.

2.Катетеризация мочевого пузыря:

––выполняется врачом или обученным медицинским персоналом;

––с учетом правил асептики и антисептики и правильного положения пациента после обработки наружного отверстия уретры установить стерильный катетер в мочевой пузырь, при необходимости предварительно смочив его стерильным вазелиновым маслом;

––выпустить первые 15–30 мл мочи;

––собрать для исследования следующую порцию, при необходимости надавливая левой рукой на переднюю брюшную стенку над лобком;

––после прекращения выделения мочи осторожно извлечь катетер.

3.Моча, полученная из эпицистостомы, дренажа или установленного постоянного мочевого катетера.

Выполняется врачом или обученным медицинским персоналом

после замены дренажа/катетера или путем стерильной пункции. В этом случае с учетом правил асептики и антисептики после обработки наружного порта катетера спиртом необходимо собрать достаточное количество мочи с помощью стерильного шприца.

Примечание: нельзя использовать для бактериологического исследования мочу из мочеприемника, соединенного с дренажом/катетером.

4.Надлобковая пункция:

––выполняется врачом или обученным медицинским персоналом;

––перед процедурой аспирации мочевой пузырь должен быть наполнен и пальпироваться над лоном;

––при необходимости следует побрить переднюю брюшную стенку в предполагаемом месте пункции;

Выпуск 2

––провести пункцию стерильным шприцом с иглой путем аспирации мочи из мочевого пузыря и перенести мочу в стерильный контейнер.

5.Моча, полученная при цистоскопии.

Выполняется врачом-урологом в специально оборудованных цис-

тоскопических комнатах лечебно-профилактических учреждений при помощи инструментов, необходимых для проведения цистоскопии.

3.1.2.Хранение и транспортировка образцов

Образец мочи необходимо доставить в лабораторию в течение 2 часов после взятия.

При невозможности доставки мочи в лабораторию в указанные сроки – разрешается хранить образец при +4°С в течение 24 часов

смомента взятия. Образец нельзя замораживать!

Вслучае, если доставка и охлаждение в указанные сроки невозможна допускается добавление консервантов стабилизирующих концентрацию бактерий и лейкоцитов в моче, хранящейся при 20°С, в течение 24 часов, например, 1% борной кислоты. Однако стабилизирующее действие консерванта достигается только при условии точного соблюдения его концентрации. В связи с этим в случае необходимости целесообразно использовать коммерческие транспортные системы (пробирки), в которых при добавлении строго определенного объема мочи обеспечивается адекватная концентрация консервантов (например, B-D urine tubes, Becton Dickinson, США). Кроме того, следует помнить, что борная кислота снижает жизнеспособность, а, следовательно, и высеваемость на питательные среды Pseudomonas spp.

Возможен экспресс-посев мочи в специальных тест-системах («дипстрик», «диаслайд», «дип-слайд») непосредственно у постели больного или в месте сдачи проб мочи пациентами. При отсутствии термостата и в случае невозможности немедленной доставки тестсистемы с мочой в бактериологическую лабораторию, имеется возможность их хранения до 24 часов.

3.2.Идентификация образца

Маркировка. Контейнеры или тест-системы с пробами мочи маркируют любым способом (несмываемым маркером, этикетками и пр.), обеспечивающим точную идентификацию проб.

Заявка на исследование (направление). Каждый образец мочи должен поступать в лабораторию в сопровождении направления (заявки) на исследование, которое составляется врачом-клиницистом. В направлении указывают ФИО пациента, пол, возраст или год рождения, способ получения образца мочи (например, взятие мочи кате-

Стандартизация аналитических технологий лабораторной медицины