6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Руководство_ВОЗ_по_исследованию_и_обработке_эякулята

208 ЧАСТЬ III Обеспечение качества

Для каждого лаборанта вычисляют среднее значение mj =∑idij/n и стандартное отклонение sj =√(∑idij2/(n – 1)), где n — число образцов эякулята.

У лаборанта С расхождение среднего значения на 3,8 млн/мл меньше среднего значения каждого из образцов для КК, или на 5,7 (– 3,8 –(1,6 + 2,2)/2) × 106 /мл меньше, чем среднее арифметическое результатов, полученных двумя другими лаборантами. Для

оценки того, находится ли степень недооценки в пределах одной лишь случайной вариации, вычисляют среднеквадратичную ошибку среднего значения из стандартного отклонения расхождений, полученных лаборантами s =√(∑jSj2/(t – 1)), где t — число лаборантов. В данном случае среднеквадратичная ошибка составляет 3,369 × 106 на мл. Среднеквадратичная ошибка для среднего значения расхождения, полученного определенным лаборантом, определяется выражением se(mj) = s ((1–1/t)/n), и составляет 1,230 × 106 на мл. Абсолютное значение среднего значения расхождения, полученного лаборантом С (3,8 × 106 в мл) превышает три среднеквадратичных ошибки и существенно отличается от ожидаемого нулевого значения (в случае отсутствия систематических расхождений между лаборантами). Общепризнанный статистический тест расхождений в результатах между лаборантами основан на так называемом F-тесте двустороннего дисперсионного анализа с применением коэффициентов для лаборантов и образцов для КК. Ниже приведена таблица дисперсионного анализа, в которой используют вышеприведенные рассчитанные значения концентрации сперматозоидов.

Среднеквадратичная ошибка среднего значения составляет √11,35 = = 3,369 × 106 в мл, как и было определено выше. Как ожидалось, расхождение между значениями образцов для КК очень велики (р<0,001), поскольку они были взяты из различных нативных образцов эякулята. F-тест для расхождений между лаборантами (F = 4,81 с двумя и восемью степенями свободы, р = 0,042) значим при уровне 0,05, поэтому говорим, что данные расхождения больше, чем можно было бы ожидать в результате одной лишь случайной вариации.

210 ЧАСТЬ III Обеспечение качества

•Среднее оценок BIS и VIS (MRBIS, MRVIS), которые помогают определить тренды.

Низкий MRBIS и низкий MRVIS указывают на то, что результаты близки к ожидаемым значениям; низкий MRBIS, но высокий MRVIS указывают на случайную ошибку; высокий MRBIS и высокий MRVIS — на систематические ошибки.

Простой способ контролировать выполнение — наносить результаты лаборатории (на ось Y), а напротив — ожидаемые значения для каждого параметра (ось Х). График ясно покажет, как близко к ожидаемой линии попали значения лаборатории. Альтернативно, отличия от целевых значений можно показать на графике Бланта-Альтмана (см. Рис. 7.3).

7.11.2 Отношение к результатам, выходящим за рамки контрольных значений

Главный результат проведения внешнего КК связан с выявлением смещения или точности проводимых в лаборатории процедур и методов. Желаемый результат для лаборатории — поддержание или увеличение точности своих методов (Plaut & Westgard, 2002). Лабораториям, чьи результаты постоянно ниже или выше контрольных значений при внешнем КК, необходимо пересмотреть свои методы. Широкий разброс значений при внешнем КК обычно связан с широким разбросом результатов внутреннего КК и указывает на непостоянство оценки от образца к образцу. Технические процедуры следует тщательным образом пересмотреть, чтобы убедиться в их соответствии с рекомендациями, данными в настоящем руководстве.

Соответствующие действия включают процедуры, описанные в разделе, посвященном внутреннему КК (см. Раздел 7.9.3). В Табл. 7.2–7.5 также указаны потенциальные источники ошибок при выполнении семиологического анализа и показаны возможные решения возникающих проблем. Обмен научными сотрудниками между лабораториями часто помогает избавиться от проблем, также полезно обучение персонала в лабораториях с хорошими результатами внешнего КК. Консультант из лаборатории с хорошими результатами внешнего КК способен увидеть ошибки в методах и устранить их для повышения воспроизводимости результатов.

7.12 Частота и приоритетность процедур контроля качества

Образцы для КК следует анализировать в ходе рутинной лабораторной работы. Частота анализа может зависеть от международных или внутренних рекомендаций или от правил, прописанных лицензирующей организацией. Некоторые руководства требуют, чтобы образцы для КК анализировали каждый день, особенно это касается оценки концентрации сперматозоидов; в других — следует анализировать от 1 до 5% всех образцов как образцы для внутреннего КК. Образцы для КК следует использовать следующим образом.

•Для мониторинга работы новых сотрудников и работающего персонала.

•При введении нового лабораторного оборудования, процедур, методов или при создании новых образцов для внутреннего КК.

212 ЧАСТЬ III Обеспечение качества

7.13 Обучение

Подход, подобный КК, можно использовать при обучении новых сотрудников, введении новых методов исследования или при модификации существующих методов оценки. Система обучения сотрудников должна содержать принципы, описанные ниже.

7.13.1 Практические советы при трудностях с оценкой концентрации сперматозоидов

•Пересмотрите процедуры перемешивания и разведения, квадраты камеры и расчеты.

•Оценивайте образцы в течение 10–15 мин после заполнения камеры, после чего испарение вносит заметное изменение в расположение сперматозоидов внутри камеры.

•Двум лаборантам следует работать вместе, используя шунтовой микроскоп или микроскоп, оборудованный видеокамерой и монитором и сравнивая процедуры разведения, наполнения и подсчета. Им следует подсчитывать одну и ту же наполненную камеру, сравнивая значения по рядам или по квадратам для того, чтобы обнаружить источник различий.

•Используйте шунтовой микроскоп при подсчете и обучении, а также при оценке сперматозоидов в сетке окуляра для того, чтобы решить, подсчитывать ли отдельный сперматозоид на линии и следует ли его включать в расчет.

•Пересмотрите Табл. 7.2.

Таблица 7.2 Источники вариаций (ошибок) при анализе концентрации сперматозоидов и воз-

можные решения

214 ЧАСТЬ III Обеспечение качества

Продолжение табл. 7.2

7.13.2 Практические советы при затруднении оценки морфологии сперматозоидов

•Придерживайтесь методов, описанных в данном руководстве: изучите микрофотографии и важные комментарии к каждому сперматозоиду.

•Обратите особое внимание на сперматозоиды с пограничной морфологией; их следует классифицировать как аномальные.

•Проводите подсчет и оценку с использованием шунтового микроскопа или микроскопа, оборудованного видеокамерой и монитором.

•Пересмотрите Табл. 7.3.

Таблица 7.3 Источники вариаций (ошибок) при оценке морфологии сперматозоидов и воз-

можные решения

216 ЧАСТЬ III Обеспечение качества

Таблица 7.4 Источники вариаций (ошибок) при оценке подвижности сперматозоидов и возможные решения