6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Тромбоэластография_в_современной_клинической_практике
.pdf
Рис. 4-18. Тромбоэластографическое отражение эффективной терапии дабигатраном. Имеет место удлинение интервалов r и k в рамках профилактического диапазона. Тромбиновое время 44 сек.
Приложение
Оптимальное время забора проб крови для оценки эффекта препаратов, действующих на систему гемостаза
Препарат |
|
|
Интервал от момента введения |
СЗП, криопреципитат |
10-30 |
мин* |
|
Концентрат тромбоцитов |
10-30 |
мин* |
|
Активированный VII фактор свертывания |
15 мин |
||
Концентрат VIII, IX факторов |
40-60 |
мин |
|
Концентрат протромбинового комплекса |
60 мин |
||
Нефракционарованный гепарин** |
10 мин |
||
Нефракционарованный гепарин*** |
5 |
часов |
|
Низкомолекулярный гепарин, арикстра**** |
3 |
ч. |
|
Примечания. * - зависит от темпа инфузии; ** - при болюсном в/в введении; *** - от начала старта внутривенной инфузии; **** - при подкожном введении.
61
V. Что пишут и говорят о ТЭГ
Клинический стаж тромбоэластографии составляет более полувека. Как у любой живой и творческой технологии это время было наполнено периодами подьема и спада популярности. В последнее десятилетие наблюдается явный ренессанс методики,
связанный с присоединением современных компьютерных технологий. Интерес в методике бесспорен, что наглядно иллюстрирует не снижающийся поток публикаций. За последние 5 лет электронная база Pub-Med обогатилась материалом более 1800
публикаций, посвященных ТЭГ. Следует признать, что не все они однозначны. Многие аспекты использования ТЭГ довольно бурно обсуждаются, что на самом деле говорит о богатом потенциале развития данной технологии, в частности, и интегральных методов контроля гемостаза, в целом. Было бы ошибкой обойти молчанием основные дискутируемые темы и спорные вопросы.
Стоит ли «овчинка выделки», или какова клиническая значимость ТЭГ?
Не секрет, что стоимость тромбоэластографических исследований несколько превышает абсолютную стоимость ряда рутинных тестов оценки гемостаза.
Закономерный вопрос: насколько оправдано в этом случае платить за ТЭГ. Аргументов
«за» несколько. Во-первых, информация при выполнении даже обычной, нативной ТЭГ перекрывает по информативности данные хронометрических показателей системы свертывания, показателей функции тромбоцитов и активности системы фибринолиза в сумме. Причем ТЭГ характеризует взаимодействие компонентов системы гемостаза. Во-
вторых, весьма существенна и клиническая значимость ТЭГ. Она состоит в повышении эффективности использования средств коррекции гемостаза и в снижении трансфузионной нагрузки. Так, и отечественные и зарубежные исследователи отмечают значительное снижение частоты трансфузий СЗП, как универсального средства эмпирической терапии при кровотечениях. Специалисты сложных, с точки зрения гемостазиологических нарушений, областей хирургии (как то кардиохирургия, хирургия печени) подчеркивают, что гемостатическая терапия под контролем ТЭГ становится более целенаправленной, отвечающей конкретным, нередко быстро меняющимся во времени,
нарушениям гемостаза. P.I. Johansson’ом и соавт. опубликован анализ результатов 20
клинических исследований с 1985 по 2009 гг., характеризующих эффективность использования ТЭГ в периоперационном периоде в хирургических клиниках
(преимущественно хирургия печеночная и кардиохирургия). Авторами выявлено снижение частоты трансфузий СЗП на основании данных ТЭГ за счет перераспределения
«гемостазиологических обязанностей». Как причину нарушений гемостаза при
62
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
оперативных вмешательствах ТЭГ нередко выявляла избыточный фибринолиз,
остаточную гепаринизацию, изолированную гипофибриногенемия, нарушение функции тромбоцитов. Используя ТЭГ другие авторы выделили в качестве основных причин кровотечений после операций с АИК у детей сниженный уровень фибриногена и неадекватность реверсии гепарина, у 16% больных избыточная активность фибринолиза.
Для коррекции этих нарушений под контролем ТЭГ направленно использовались специфические меры воздействия: ингибирование фибринолиза антифибринолитическим препаратами, нейтрализация гепарина, введение концентрата фибриногена.
В литературе отмечается высокая прогностическая значимость ТЭГ в периоперационном периоде как по отношению к геморрагическим, так и тромботическим осложнениям. При этом в качестве предиктора послеоперационных осложнений ТЭГ имеет преимущества как перед рутинными коагулогическими тестами, так и перед рядом функциональных тестов, в частности PFA. Анализ литературы и собственной практики позволяет сделать однозначный вывод о высокой клинической и экономической эффективности ТЭГ.
Всегда ли нужен каолин?
Как уже говорилось, добавление каолина или реагента repid-TEG существенно ускоряет получение результатов ТЭГ. Многие специалисты из Европы и США рекомендуют работу только с использованием данных активаторов, мотивируя свой выбор увеличением пропускной способности лаборатории и большей стандартизованностью получаемых результатов. По поводу скорости – спору нет. А вот второй пункт вызывает сомнения. Добавление к методике еще одного «ручного» этапа, да еще с реагентом,
активность которого значимо зависит от температуры хранения, вряд ли повысит точность результатов. Кроме того, и на этом построена методика plateletMapping, каолин стимулируя тромбоциты, «обходит» заблокированные антиагрегантами рецепторы. А это означает существенное снижение возможности оценки функции тромбоцитов у пациентов, принимающих эти препараты. Другими словами, ТЭГ с каолином – это не укороченная нативная кривая, а принципиально другой тест. Не вызывает сомнений необходимость применения активаторов когда ускорения получения результатов требует клиническая ситуация.
Кровь нативная или цитратная?
Для выполнения ТЭГ возможно использование как нативных образцов крови, так и крови, стабилизированной цитратом натрия. Первый вариант требует максимального
63
приближения анализатора к пациенту, так как время от забора крови до поставки теста не может превышать 3-6 мин. Использование стабилизированной крови позволяет существенно расширить этот промежуток. Это дает возможность повторить тест в случае технического сбоя, уточнить характер нарушений гемостаза, при выявлении их наличия, с
помощью специальных методик ТЭГ (тест с гепариназой, тест на активный фибриноген)
или дополнения ТЭГ другими методами исследования системы гемостаза (активность факторов свертывания, физиологических антикоагулянтов и т.д.) без повторного взятия крови.
Актуальна дискуссия об эквивалентности данных, получаемых с использованием нативных и цитрат-стабилизированных проб крови. Данные литературы по этому поводу,
конечно же, противоречивы. Наибольший разброс данных отмечается для показателей r и,
вменьшей степени, k. Причина этого, вероятнее всего, в неточности оценки (или разнице
вподходе к оценке) времени от забора крови до постановки теста при работе с нативной кровью. Многие исследователи и клиницисты на примере различных категорий больных не находят разницы в достоверности данных, применительно к теме обсуждения.
Очевидно, использование нативной крови оправдано только в случае, когда необходимо строго минимизировать объем забираемой у пациента крови (актуально для практики неонатологии). В остальных случаях оптимальна стабилизированная кровь.
ТЭГ vs РОТЕМ
В настоящее время в мире существуют две технологии тромбоэластографии:
классическая тромбоэластография или собственно ТЭГ и тромбоэластометрия или РОТЕМ. Между ними существуют определенные технологические различия, но в целом суть методики одна. Есть и определенное соответствие данных, получаемых разными методами (табл. 1, табл. 2). Позволю себе привести частное мнение автора, о том, что классическая ТЭГ более удобна в практическом применении, особенно в условиях отделениях интенсивной терапии, операционной. Безусловно, в этом есть определенная доля субъективизма: 12-летнее тесное и, надо признать, эффективное общение с методикой не может не накладывать свой отпечаток. Что же касается широкой медицинской общественности, здесь все закономерно. Если есть два пути развития событий, появляются сторонники каждого из них. Дискуссия на тему «ТЭГ vs РОТЕМ» звучат на многих конференциях, интернет форумах и в печати. Они далеки от разрешения,
а резюме сегодняшнего дня просто. Свои плюсы и минусы присутствуют в обеих технологиях. Выбор зависит от задач лечебного учреждения, особенностей больных,
организации лабораторий и много другого. Наличие же конкурента держит
64
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
производителей в тонусе, что не может ни способствовать прогрессу, а значит благу больных.
Ограничения ТЭГ в клинике
Ни одна медицинская технология, будь то оперативное вмешательство,
лекарственное средство или лабораторная методика не бывают абсолютно совершенными.
Не является исключением и ТЭГ. Основные претензии, предъявляемые на сегодня к обсуждаемой методике – это широкое распространение выполнения тромбоэластографиии
«нелабораторным» персоналом и отсутствие стандартизованности. С первым положением,
наверное, можно частично согласиться. Да, чаще ТЭГ выполняют клиницисты, обычно анестезиологи или трансфузиологи. Но особенно сложных действий постановка теста при ТЭГ не требует. Мотивация же на получение адекватной информации у клиницистов высока. Им принимать решение по результатам выполненной ТЭГ и им отвечать за больного. Тезис же о нестандартизованности ТЭГ представляется весьма сомнительным.
Существует двойной контроль тромбоэластографа (электронный и с помощью контрольных реагентов), позволяющий «отсечь» аппаратные ошибки. Человеческий же фактор гораздо более значим на преаналитической этапе, который одинаков у тромбоэластографии и других гемостазиологических методов.
ТЭГ vs стандартные коагуологические тесты
Три хрониметрических коагуологических показателя: протромбиновое время,
АЧТВ и тромбиновое время всесторонне характеризуют функцию коагуляционного каскада (рис. 5-1) и часто используются, в том числе и в серьезных международных рекомендациях, в качестве критериев прогноза гемостазиологических осложнений,
назначения трансфузионной терапии. Но это скорее «дань прошлому», не соотвествующая современных представлениям о системе гемостаза и современной стратегии его коррекции. Так например, в показаниях к назначению трансфузии СЗП фигурируют удлинение АЧТВ и протромбинового времени. В тоже время известно, что АЧТВ – это количественный критерий эффекта НФГ и качественный признак дефицита VIII, IX
факторов свертывания, присутствия волчаночного антикоагулянта. Протромбиновое время – количественный критерий эффекта антикоагулянтов – антагонистов витамина К и глубины нарушения функции органа при печеночной недостаточности. И то, и другое имеет далекое отношение к СЗП. По мнению многих исследователей и клиницистов хронометрические показатели малозначимы для оценки показаний и эффективности трансфузионной терапии в острых состояниях. Более адекватной альтернативой им
65
является ТЭГ. В качестве примера можно привести данные J.B. Holcomb c соавт. (2012 г.),
которые на основании проспективного исследования у больных с политравмой,
включающего почти 2000 больных, делают вывод о возможности замены в практике интенсивной терапии стандартных хронометрических показателей коагулограммы тромбоэластограммой.
А если результаты различных лабораторных методов противоречат друг другу
На практике довольно часто ТЭГ используется в сочетание с другими методами исследования гемостаза. При этом случаются ситуации когда результаты ТЭГ не совпадают, а то и противоречат результатам других тестов. И тогда возникает вопрос, на что опираться и в чем причина несоответствия. Причина же собственно в том, что каждый тест имеет свою точку приложения (или сектор оценки) и свою разрешающую способность. Например, при печеночной недостаточности удлинение протромбинового времени (выраженного в МНО или протромбине по Квику) может сочетаться с нормоили гиперкоагуляцией по тромбоэластограмме. В этом случае ПВ характеризует дефицит прокоагулянтов, связанный с нарушением белоксинтетической функции печени, который может сочетаться с дефицитом физиологических антикоагулянтов. ТЭГ же оценивает соотношение соотношение этих двух факторов. Присутствие волчаночного антикоагулянта вызовет удлинение АЧТВ (гипокоагуляция?), но, как известно это лишь лабораторный феномен. На самом деле ВА значимый протромбогенный фактор, что найдет свое отражение на ТЭГ в виде повышения гемостатического потенциала крови.
Подобных примеров можно найти немало и они отнюдь не говорят о погрешностях выполнения тестов. Получив противоречивые данные, имеет смысл не искать недостатки организации лабораторного дела, а попытаться понять в какой клинической ситуации это могло произойти. Осознание причин различий лабораторных данных несоизмеримо повысит ценность полученной информации.
Таблица 5-1
Соответствие показателей ТЭГ/РОТЕМ
ТЭГ |
РОТЕМ |
Интервал r |
СT (Clotting time) |
Интервал k |
CFT (Clot formation time) |
Угол α |
Угол |
МА |
MCF (Maximum clot firmness) |
LY% 30 min |
Индекс лизиса |
|
66 |
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 5-2
|
Соответствие технологий ТЭГ/РОТЕМ |
|
ТЭГ |
|
РОТЕМ |
Нативная ТЭГ |
|
natem |
ТЭГ с гепариназой |
|
heptem |
ТЭГ с каолином |
|
intem |
Repid-TEG |
|
extem |
- |
|
aptem |
Platelet-Mapping test |
|
- |
Рис. 5-1. Хронометрические коагуологические тесты применительно к схеме свертывания крови.
67
VI. Источники информации
www.nataonline.com www.perioperativebleeding.org
Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Щербакова О.В. и др. Тромбоэластографическая оценка системы гемостаза и эффективности ее коррекции перед оперативными вмешательствами у больных с заболеваниями системы крови. Гематология и трансфузиология. 2012; 57(5): 36-42.
Исраелян Л.А., В.В. Громова, Лубнин А.Ю. Уменьшение частоты трансфузии донорской свежезамороженной плазмы на основании результатов тромбоэластографического исследования у нейрохирургических больных в условиях операционной кровопотери. Анестезиология и реаниматология. 2009; №5: 28-31.
Brinkman H.J. Global assays and the management of oral anticoagulation. Thrombosis Journal. 2015; 13: 9-23.
Cammerer U., Ditrich W., Rampf T. et al. The predictive value of modified computerized thromboelastography and platelet function analysis for postoperative blood loss in routine cardiac surgery. Anesth. Analg. 2003; 96: 51-59.
Caroll R.C., Craft R.M., Langdon R.J. et al. Early evaluation of acute traumatic coagulopathy by thromboelastography. Trans Res. 2009; 154: 34-39.
Carroll R.C., Craft R.M., Chavez J.J. et al. Measurement of functional fibrinogen levels using the thrombelatograph. J. Clin. Anesth. 2008; 20(3): 186-190.
Casey M.E., Hodges O., Dunn R., Thomas J. Thromboelastography to monitor the intraorerative effects of low molecular weight heparin following bridging anticoagulation in a child with normal renal function. Anaesthesia. 2013; 68(1): 91-96.
Chen A., Teruya J. Global hemostasis testing thromboelastography: old technology, new applications. Clin. Lab. Med. 2009; 29: 391-407.
Chitlur M. Challenges in laboratory analyses of bleeding disorders. Thromb. Res. 2012; 130(1): 1-6.
Coakley M, Reddy K., Mackie I. et al. Transfusion triggers in orthopedic liver transplantation: a comparison of thromboelastomatry analyzer, the thromboelastogram, and convational coagulation tests. J. Cardiolothorac. Vasc. Anesth. 2006; 20(4): 548-553.
Coppell J.A., Thalheimer U., Zambruni A et al. The effects of unfractionated heparin, low molecular weight heparin and danaparoid on the thromboelastogram: an in-vitro modified TEGs with conventional coagulation assays. Blood Coagul. Fibrinolysis. 2006; 17(2): 97-104.
Cotton B.A., Faz G., Hatch Q.M. Rapid thromboelastography delivers real-time results that predict transfusion within 1 hour of admission. J. Trauma. 2011; 71(2): 407-414.
68
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Dai Y., Lee A., Critchley L.A., White P.F. Does thromboelastography predict postoperative thromboembolic events? A systematic review of the literature. Anesth. Analg. 2009; 108(3): 734-742.
Fluger I., Maderova K., Simek M. et al. Comparison of functional fibrinogen assessment using thromboelastography with the standard von Clauss method. Biomed. Pap. Med. Fac.Univ. Olomouc Czech Repub. 2012; 156: 260-261.
Fries D., Coagulation monitoring under bleeding conditions: time to reconsider basic principles for clinical decisions. Minerva Anestesiologica. 2012; 78(5): 517-518.
Ganter M.T., Hofer C.K. Coagulation monitoring: current techniques and clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation deviced. Anesth. Analg. 2008; 106: 1366-1375.
Gurbel P.A., Mahla E., Tantry U.S. Peri-operative platelet function testing: the potential for reducing ischemic and bleeding risks. Thromb. Haemost. 2011; 106(2): 248-252.
Halset J.H., Hanssen S.W., Espinosa A., Klepstad P. Thromboelastography: variability and relation to conventional coagulation test in non-bleeding intensive care unit patients. Anesthesiology; 15: 28-33.
Heindl B. Perioperative coagulation monitoring – medical and economic aspects. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2010; 45(5): 292-296.
Holcomb J.B., Minei K.M., Scerbo M.L. et al. Admission rapid thromboelastography can replace conventional coagulation tests in the emergency department: experience with 1974 consecutive trauma patients. Ann. Surg. 2012; 256(3): 476-486.
Ives C., Inaba K., Branco B.C. et al. Hyperfibrinolysis elicited via thromboelastography predicts mortality in trauma. J. Am. Coll. Surg. 2012; 215(4): 496-502.
Jackson G.N., Ashppole K.J., Yentis S.M. et al. The TEG vs the ROTEM thromboelastography/thromboelastometry systems. Anaesthesia. 2009; 64(2): 212-215.
Johansson P.I. Treatment of massive bleeding patients: introducing real-time monitoring, transfusion packages and thromboelastography. ISBT Science series. 2007; 2:159-167.
Johansson P.I., Stissing T. Bochsen L., Ostrowsky S.R. Thrombelastography and thrombelastometry in assessing coagulopathy in trauma. Scan. J. Trauma, Res. Emer. Med. 2009; 17: 45-53.
Kashuk J.L., Moore E.E., Le.T. et al. Noncitrated whole blood is optimal for evaluation of postinjury coagulopathy with point-of-care rapid thrombelastography. J. of Surgical Res. 2009; 156: 133-138.
Kawassaki J., Katori N., Kodaka M. et al. Electron microscopic evaluation of clot morphology during thrombelastography. Anesth. Analg. 2004; 99: 1440-1444.
69
Kozek-Langenecker S.A. Perioperative coagulation monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010; 24: 27-40.
Kozek-Langeneker S. Management of massive operative blood loss. Minerva Anestesiol. 2007; 73: 401-415.
Kozek-Langeneker S.A., Afshari A., Albaladejo P. et al. Management of severe perioperative bleeding: Guidelines from the European society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2013; 30(6): 270-382.
Lee T.H., McCully B.H., Underwood S.J. et al. Correlation of conventional thrombelastography and rapid thrombelastographyin trauma. Am. J. Surg. 2013; 205: 251-257.
McCrath D.J., Cerboni E., Frumento R.J. et al. Thromboelastography maximum amplitude predicts postoperative thrombotic complication including myocardial infarction. Anesth. Analg. 2005; 100: 1576-1583.
Park S.M., Martini W.Z., Dubick M.A. et al. Thromboelastography as a better indicator of postinjury hypercoagulable state than prothrombin time of activated partial thromboplastin time. J. Trauma 2009; 67(2) 266-276.
Solomon C., Sorensen B., Hochleitner G. et al. Comparison of whole blood fibrin-based clot tests in thromboelastography and thrombaelastometry. Anesth. Analg. 2012: 114: 721-730.
Tripodi A., Primignani M., Chantarangkul V. et al. Global hemostasis tests in patients with cirrhosis before and after prophylactic platelet transfusion. Liver International. 2013; 33: 362-367.
Venema L.F., Post W.J., Hendriks H.G.D. et al. An assessment of clinical interchangeability of TEG and ROTEM thromboelastographic variables in cardiac surgical patients. Anesth. Analg. 2010; 111(2): 339-344.
70
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/