6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Тромбоэластография_в_современной_клинической_практике

Рис. 2-9. Тромбоцитопения у пациентки, страдающей идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Число тромбоцитов 54 х 109/л. Изменения ограничены снижением МА.

Рис. 2-10. Проявление тромбоцитопатии при тромбастении Гланцмана. Число тромбоцитов 187 х 109/л

21

Рис. 2-11. Тяжелая тромбоцитопения при апластической анемии. Число тромбоцитов 23 х 109/л. На ТЭГ выявляется сочетание снижения МА и значимого (более чем в 2 раза от нормы) удлинения k.

Рис. 2-12. Сочетание тромбоцитопении (снижение МА) и гиперкоагуляции (укорочение r

и k).

22

Рис. 2-13. Сочетание тромбоцитопении (снижение МА) и гиперкоагуляции (укорочение r и k, увеличение угла).

Рис. 2-14. Первичный гиперфибринолиз в сочетании с нормокоагуляцией. Имеет место только увеличение увеличение LY30. Графически начало кривой практически совпадает с предложенной нормой.

23

Рис. 2-15. Первичный гиперфибринолиз в сочетании с гипокоагуляцией. Отмечается удлиннение r и k, снижение угла α, МА.

Рис. 2-16. Вторичный фибринолиз.

24

Рис. 2-17. Первичный фибринолиз в сочетании с гиперфибриногенемией.

Рис. 2-18. Варианты нормальных кривых, полученных при выполнении ТЭГ по разным временным методикам. 1 – Обычная тромбоэластограмма. 2 – Тромбоэластограмма с каолином. 3 – Тромбоэластограмма с ускорением комплексом коалина и тканевого фактора (технология «rapid-TEG»).

25

III. Специальные методики тромбоэластографии

Будучи методом интегральной оценки функции системы гемостаза, ТЭГ в ряде случаев позволяет разглядеть более подробно некоторые важные элементы. Такую возможность дают так называемые специальные методики ТЭГ.

Из специальных методик шире всего используется тест с гепариназой. Суть его заключается в параллельной постановке двух проб: в обычной кювете и в кювете, стенки которой обработаны гепариназой – ферментом, разрушающим гепарин. Последующее наложение и сравнение кривых демонстрирует вклад гепарина в состояние гемостаза пациента (рис. 3-1), что важно для оценки эффективности антикоагулянтной терапии и значимости гепарина в генезе кровоточивости, если таковая возникла.

Структура гепаринов представлена активными центрами, соединенными балластной полисахаридной молекулой, что схематически представлено на рисунке 3-2. В

зависимости от молекулярной массы гепарины подразделяют на нефракционированные

(5-15 кДа) и низкомолекулярные (3-5 кДа). Вклад балластной цепочки по мере снижения молекулярной массы гепаринов уменьшается. Отдельную позицию в этом ряду занимают пентасахариды, представителем которых является препарат фондапаринукс (арикстра),

вовсе ее не имеющие, а состоящие, по сути, только из активных центров.

Действие всех гепаринов опосредовано антитромбином III, кофактором которого они являются. Локализация действия - главным образом IIа и Ха факторы (табл. 3-1). При этом высокомолекулярные фракции (основа НФГ) действуют в основном на тромбин, но кроме него затрагивают практически все элементы коагуляционного каскада. Действие НМГ локализуется на Ха факторе свертывания и частично затрагивает IIа. При этом по соотношению активности против IIа и Xа конкретные препараты НМГ существенно различаются (табл. 3-2). Эффект фондапаринукса ограничивается практически только Ха фактором свертывания.

Многие известные методы контроля эффекта гепарина зависят от типа применяемого препарата. Для НФГ используют определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) либо активированного времени свертывания (при работе высокими дозами гепарина), для НМГ и пентасахаридов – определение активности против Ха-фактора. ТЭГ с гепариназой является универсальным тестом, поскольку основана на детекции активных гепариновых центров, а не оценке точек приложения антикоагулянтов. Пригоден тест и для оценки эффекта эндогенных гепаринов. АЧТВ,

анти-Ха-активности и другие коагулогические тесты отражают активность антикоагулянта

(характеристика препарата), в то время как ТЭГ демонстрирует в целом ответ организма на антикоагулянт (характеристика пациента).

26

Точки приложения гепаринов применительно к клеточной модели свертывания крови это фазы инициации и усиления. Соответственно, для оценки эффекта гепарина по тромбоэластографической кривой основную информацию дадут интервалы r и k.

Важная ремарка: АЧТВ, анти-Ха-активности и другие коагулогические тесты отражают активность антикоагулянта (характеристика препарата), в то время как ТЭГ демонстрирует в целом ответ организма на антикоагулянт (характеристика пациента). При проведении антикоагулянтной терапии и профилактики целью является не достижение определенных значений активности актикоагулянта, а перевод гемостатического потенциала крови пациента на определенный уровень, диктуемый клинической ситуацией. Оптимальный источник информации для выполнения данной задачи именно ТЭГ.

Однозначных числовых рекомендаций для целевого эффекта антикогулянтов по данным ТЭГ в литературе не приводится, однако, экстраполируя рекомендации на основе классических коагуологических тестов, можно принять в качестве диапазона для профилактического действия гепаринов интервалы r и k в пределах максимальной границы нормы – 150%, лечебного эффекта – 150 – 200% (рис. 3-3 – 3-5). Целевые значения в каждом конкретном случае следует определять исходя из особенностей пациента, клинической ситуации и пр. ТЭГ с гепариназой чувствительна к любому уровню содержания активного гепарина в крови (рис. 3-6 – 3-7).

В ряде случаев при анализе ТЭГ может потребоваться выделение из показателя МА вклада каждой из составляющих (фибриноген и тромбоциты). Это возможно с помощью

теста на активный фибриноген (functional fibrinogen). Аналогично обсужденной выше методике в данном тесте параллельно выполняются две пробы: обычная и обработанная ингибитором тромбоцитов – цитохолазином Д (рис. 3-8). Формирование МА во второй пробе будет осуществляться только за счет фибриногена.

На рис. 3-9 приведен пример нормальных значений теста на функциональный фибриноген. Варианты нарушений, выявляемых FF-тестом могут включать как снижение или избыточную активность одного из компонентов, образующих тромб, так и их сочетание (3-9 – 3-13). Причем в последнем случае изменения могут быть и разнонаправленные и дополняющие друг друга.

Более сложна методика теста на функциональное состояние основных рецепторов тромбоцитов (platelet mapping test). Часть крови для его выполнения проходит подготовку обработкой гепарином (ингибирование коагуляционного каскада).

27

Ставятся параллельно 4 пробы (рис. 3-14). В первую добавляется рептилаза (активатор фибриногена). Формирование МА в ней происходит без участия тромбоцитов и поэтому определяет нулевой уровень агрегации тромбоцитов. Во второй кювете к образцу добавляется каолин. В этом случае через тромбин (запуская путь контактной активации коагуляционного каскада) достигается максимальная стимуляция тромбоцитов (100%

уровень). В третью и четвертую кюветы добавляются индукторы агрегации тромбоцитов арахидоновая кислота и АДФ. Сравнивая получившиеся кривые с «0» и «100%» уровнями легко можно определить степень блока соответствующих рецепторов тромбоцитов.

Основное предназначение РМ-теста – контроль эффективности и безопасности антиагрегантной терапии (рис. 3-15 – 3-16).

28

Рис. 3-1. Тромбоэластография – тест с гепариназой.

В пробе крови, помещенной в синюю кювету, стенки которой обработаны ферментом, полностью разрушающим гепарин – гепариназой, моделируется состояние гемостаза пациента при полном отсутствии в его крови гепарина. Сопоставляя кривую, полученную при исследовании этой пробы, с кривой из обычной кюветы можно сделать вывод о вкладе гепарина в состояние гемостаза пациента.

29

Рис. 3-2. Схема структуры различных типов гепаринов

Рис. 3-3. Терапевтический эффект НФГ. Тромбоэластография зафиксировала значительное удлинение интервалов r и k в нативном тесте и полную коррекцию показателей гепариназой.

30

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/