оценка данных микроскопического исследования

Оценка данных микроскопического исследования должна состоять из описательной части, где исследователь качественно и количественно описывает микроскопическую картину мазка, и заключения, где содержится краткий вывод об обнаруженных диагностически значимых микроорганизмах и/или изменениях клеточной морфологии.

При проведении микроскопического исследования необходимо обратить внимание на морфологию объектов, попадающих в поле зрения микроскопа.

Это могут быть:

•Эпителиальные клетки — поверхностные клетки слизистой оболочки. В зависимости от анатомического расположения, они отличаются по виду и по размеру. Влагалище покрыто многослойным плоским эпителием. Поверхностные клетки вагинального эпителия — наиболее многочисленная часть мазка (это самые крупные эпителиальные клетки генитального тракта). Они имеют многоугольные очертания. Ядра — овальные, расположены

вцентреклетки.Соотношениеядракцитоплазмесоставляетприблизительно от 1:15 до 1:25. Эндоцервикс покрыт цилиндрическими эпителиальными клетками. Они меньше, чем сквамозные клетки, и имеют цилиндрический вид (больше по высоте, чем по ширине). Соотношение ядра и цитоплазмы приблизительно от 1:3 до 1:5. В большинстве случаев можно видеть не целую клетку, а только овальные, равномерно окрашенные ядра в цервикальной слизи. Эпителиальные клетки уретры имеют промежуточную форму и называются кубовидными (цилиндрическими). В действительности же они выглядят почти круглыми в поверхностных слоях и удлиненными — в более глубоких слоях.

•Сегментоядерные лейкоциты или полиморфноядерные лейкоциты — клетки крови, часто обнаруживаются в мазках из генитального тракта и по размерам равны ядру эпителиальной клетки. Во влажном мазке они выглядят круглыми и могут быть овальными

вцервикальной слизи. Можно легко идентифицировать полисегментные ядра внутри этих клеток при увеличении ×400 во влажном мазке (настраивая фокусировку вверх и вниз) и при ×1000

впрепаратах, окрашенных метиленовым синим.

•Простейшие,представленныевэтойанатомическойлокализации,— главным образом, Trichomonas vaginalis. Это простейшее — подвижное, его размер почти равен размеру ядер сквамозного эпителия илииногдабольше.Трихомонадыпроявляютхарактерныехаотичес-

кие судорожные (конвульсивные) движения, поскольку они приводятся в движение расположенными спереди четырьмя жгутиками. Их можно видеть при увеличении ×100, а жгутики можно видеть при увеличении ×400. При окрашивании препарата метиленовым синим и просмотре при увеличении ×1000 можно увидеть характерную форму трихомонад, эксцентрично расположенное ядро, вакуолизированную цитоплазму, жгутики и аксостиль.

•Дрожжеподобные грибы в этой анатомической локализации представлены в основном Candida ssp. Зачатки (почки) — это споры на той стадии, когда дрожжеподобные грибы начинают свой рост. Это выглядит так, как если бы овальная клетка имела еще «маленький овал» на одном из своих полюсов. В вагинальных образцах дрожжи размножаются бесполым путем, формируя почки (зачатки) — бластоконидии. Если почки продолжают формироваться, удлиняться и не отделяются одна от другой, они напоминают нити (гифы) и называются псевдогифами или псевдомицелием. Они выглядят как нити очень разной длины. При окраске препаратов метиленовым синим при увеличении микроскопа ×1000 хорошо виден псевдомицелий и дрожжевые клетки.

•Сперматозоиды — это мужские половые клетки, которые могут бытьопределеныв вагинальномилицервикальноммазке,атакже в уретральном мазке мужчины. Они имеют маленькую головку (поразмеру, какодинсегментядраполиморфноядерных лейкоцитов) и длинный хвост, хорошо различимые как в нативных (×400), так и в окрашенных (×1000) мазках.

•Слизь обычно обнаруживается в клинических материалах, полученных из гениталий. Это аморфная масса в виде тяжей (растянутая или скрученная), которая образует фон в цервикальном мазке или может выявляться во влажном мазке, как некоторая масса, образующая тяжи. В окрашенных препаратах она видна в виде аморфных однородных тяжей.

•Микрофлора представляет собой наиболее мелкие объекты, которые могут быть определены с помощью прямой микроскопии. Обычно они имеют круглую или продолговатую форму и называются кокками или бациллами (палочками). Lactobacillus ssp. являются наиболее распространенными обитателями влагалища здоровых женщин и микроскопически выглядят в виде относительно больших прямых палочек с тупыми концами. В мазках, окрашенных метиленовым синим, лактобациллы видны в виде палочек интенсивно-синего цвета. Некоторые виды лактобацилл могут выглядеть, как довольно короткие и толстые палочки.

•Другие, часто встречающиеся формы микроорганизмов наблюдаются в случае бактериального вагиноза. Поскольку они присутствуют в огромном количестве и по размерам относительно мелкие, то более уместно было бы их называть кокковой флорой (в окрашенных препаратах они выглядят как промежуточная флора между кокками и палочками). Наиболее серьезными патологическими агентами, наблюдаемыми в мазках генитального тракта, являются внутриклеточные диплококки N. gonorrhoeae. Они имеют типичную морфологию (форма боба) и выявляются внутри или в тесной связисполиморфноядернымилейкоцитами.Считаетсясомнительным, если обнаруживаются только внеклеточные микроорганизмы или морфологически атипичные внутриклеточные диплококки.

•Иногдавовлажныхмазкахмогутбытьвиднылипиды—компоненты интравагинальных средств или волокна ваты. Липиды имеют вид округлых, разного размера объектов, не имеющих структуры. Обычно онимногочисленны.Ворсинкахлопканеопытнымисследователемпо ошибкеможетбытьпринятазапсевдогифыдрожжеподобныхгрибов. Онавсегдаслишкомбольшаядлягифаиникогданеимеетпочек.

Микроскопия нативных препаратов

При микроскопии нативных препаратов оценивается наличие

иформа эпителиальных клеток, наличие и количество полиморфноядерных лейкоцитов, «ключевых клеток», наличие лактобацилл

идругой микрофлоры, псевдомицелия дрожжеподобных грибов, а также трихомонад по их характерной подвижности.

Путемпрямоймикроскопиивлажного(нативного)препаратамогут быть идентифицированы следующие морфологические структуры:

• клетки вагинального эпителия;

• сегментоядерные или полиморфноядерные лейкоциты;

• псевдомицелий и/или бластоспоры дрожжеподобных грибов;

•трихомонады;

•«ключевые» клетки;

•морфотипы лактобацилл — Lactobacillus ssp. состоят из нескольких видов, из которых каждый может быть идентифицирован с применением бактериологических методов;

•слизь;

•мелкая кокковая микрофлора.

Относительно редко в препарате могут быть выявлены:

•сперматозоиды;

•капельки липидов (когда пациентка пользуется вагинальными аппликациями);

•эритроциты;

•волокна (обычно вата).

Микроскопиянативныхпрепаратовпрималомувеличении×100

Прежде, чем начать микроскопию влажного мазка, следует за-

крыть диафрагму конденсора. Удобно сканировать образец при объективе ×4 (если микроскоп не оборудован этим объективом, то начинать нужно с ×10). Установить расстояние между объектом

иобъективом, силу света для получения четкого изображения. Весь мазок должен быть просмотрен в поисках участков, где клинический материал распределился равномерно, образуя монослой. Обычно при этом увеличении можно увидеть клетки плоского эпителия, скопления слизи. Иногда могут отмечаться большие скопления мицелия. Исследователь должен выбрать места, которые необходимо просмотреть при большем увеличении. Такими местами должны быть периферические участки некоторых скоплений, тонкий слой клеток вагинального эпителия и другие, интересующие исследователя.

Применяя объектив ×10, следует оценивать морфологические компоненты в скоплениях. Обычно встречается несколько комбинаций: 1) это может быть слизь, инфильтрированная мелкими клетками, не

относящимися к вагинальному эпителию; 2) это может быть место, где клетки вагинального эпителия располо-

жены очень тесно и наслаиваются друг на друга; 3)этомогутбытьбольшиескопленияпсевдомицелия,окруженныеклетка-

мивагинальногоэпителияиинфильтрированныемелкимиклетками. Конечно, бывают и другие комбинации. Основная цель исследования скоплений — определение наличия или отсутствия мицелия. Другая цель, которая должна быть достигнута при малом увеличении, это определение соотношения полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам вагинального эпителия, формы клеток вагинального эпителия и четкости их очертаний. Следует выбрать наиболее репрезентативный участок мазка, где клетки вагинального эпителия распределены равномерным слоем. Лучше всего выбирать место, где между клетками вагинального эпителия имеется некоторое пространство. Иногда отмечаются некоторые потоки жидкости между эпителиальнымиклетками.Этоциркуляцияводыподпокровнымстеклом.Вэтом потокеможновидетьнесколькомелкихобъектов,имеющихморфологию.Необходимоподчеркнуть,чтооцениваясоотношениелейкоцитов

иклеток эпителия при малом увеличении, нужно допустить предположение, что мелкие клетки (приблизительно по размеру равные ядру клеткиплоскогоэпителия)—этолейкоциты.Насамомделеихможно идентифицировать только при большом (×400) увеличении. Но малое

(×100)увеличениепозволяетрассмотретьбольшуючастьмазка,изаключение, таким образом, будет более близким к реальной ситуации. Часто при большом увеличении мелкие клетки оказываются полиморфноядерными лейкоцитами. Некоторые из этих клеток при большем увеличении могут быть определены как эритроциты или другие клетки крови, также онимогутоказатьсябластоспорамидрожжеподобныхгрибов.Новболь- шинствеслучаеввкартинемазкавсе-такидоминируютлейкоциты.

Не существует концепции нормы, если говорить о количестве лейкоцитов во влажном мазке, полученном из отделяемого вагины. Также трудно установить точное количество, которое дало бы определение патологии. В большей степени количество лейкоцитов зависит от индивидуальных особенностей организма, дня менструального цикла (число лейкоцитов повышается в середине цикла), наличия воспаления в цервикальном канале шейки матки или верхнем отделе генитального тракта (в случае цервицита — лейкоциты из цервикального канала попадают в вагинальную жидкость), половой активности и т.д. Поэтому более информативным является определение соотношения лейкоцитов к клеткам вагинального эпителия. У большинства здоровых женщин это соотношение менее, чем 1:1. Это означает что, если в препарате лейкоцитов меньше, чем клеток плоского эпителия (при отсутствии клинических признаков и симптомов заболевания), можно сделать вывод о нормальном статусе вагинальной слизистой. Участки в нативном препарате, где можно видеть аморфные массы слизи, значительно инфильтрированные лейкоцитами, не годятся для подсчета этого соотношения. Обнаружение таких скоплений обычно не коррелирует с текущим инфекционным процессом во влагалище или цервикальном канале шейки матки.

Таким образом, это соотношение должно оцениваться на участке, где лейкоциты распределяются равномерно между эпителиальными клетками. Следует подчеркнуть, что значение этого соотношения не надо переоценивать. Нет смысла применять строгую математическую формулу к столь тонкой и живой физиологической/экологической системе как поверхностный слой эпителия, выстилающего влагалище. Кроме того, может случиться так, что взятие исследуемого мазка может случайно совпасть с самым началом или концом како- го-нибудь патологического процесса, или на картину мазка повлиял некий химический или механический фактор.

Следует пытаться обнаружить в мазке возможный патологический агент, когда соотношение лейкоцитов к клеткам эпителия оказывается 2:1, 3:1, т.е. больше, чем 1:1. Существует несколько причин увеличения этого соотношения. В первую очередь, это инфекция,

вызванная Candida ssp. или Trichomonas vaginalis, и, во-вторых — воспаление цервикального канала и/или придатков матки.

Урогенитальный кандидоз и трихомониаз имеют свои прямые икосвенныемикроскопическиепризнакиприисследованиивлажного мазка. Воспаление цервикального канала шейки и/или придатков матки имеет специфические признаки при клиническом обследовании и при исследовании цервикальных мазков.

Косвенным признаком воспалительного процесса в вагинальном эпителии является появление круглых клеток вагинального эпителия с измененным соотношением ядра к цитоплазме. Обычно поверхностные эпителиальные клетки влагалища имеют соотношение ядра к цитоплазме 1:15, 1:25 (может быть и другое) и полигональные очертания. При развитии воспаления на слизистой влагалища можно встретить клетки округлой формы, имеющие соотношение ядра к цитоплазме 1:3, 1:5 или, даже, меньше. Это не видоизмененные клетки вагинального эпителия. Это клетки из базальных/парабазальных слоев вагинального эпителия, которые не полностью созрели. Они появляются в мазке из-за усиленного слущивания клеток в воспаленной слизистой оболочке.

Более часто клетки базального и парабазального слоя эпителия встречаютсявовлажноммазкеприинфекции,вызваннойTrichomonas vaginalis.

Прямой признак этой инфекции — выявление этиологического агента, т.е. Trichomonas vaginalis. В нативном препарате обнаруживаются подвижные простейшие, размер которых приблизительно равенразмеруядерэпителиальныхклетокилииногдабольшених.При этом отмечается их характерная подвижность. Между клетками эпителия трихомонады демонстрируют неустойчивые судорожные движения, поскольку они приводятся в движение четырьмя передними жгутиками. Для неопытного исследователя важно не перепутать эти активные движения с пассивными движениями других мелких клеток во влажном мазке, которые движутся по инерции в потоке воды под покровным стеклом. В этом случае все клетки движутся очень равномерно (как «лист по реке»).

При инфекции, вызванной дрожжеподобными грибами (Candida ssp.), можно определить псевдомицелий и/или бластоспоры. В вагине дрожжеподобные грибы размножаются бесполым путем, образуя почки (бластоконидии). Если почки продолжают формироваться и удлиняться, и не открепляются одна от другой, они формируют псевдомицелий (псевдогифы). Они выглядят как волокно, имеющее различную протяженность. Псевдомицелий имеет равную толщину

по всей протяженности. В том месте, где формируются ответвления псевдомицелия, может наблюдаться некоторое его утолщение. Нити псевдомицелия могут закручиваться и переплетаться.

Еще одна деталь должна учитываться при рассмотрении мазка при малом увеличении. Следует попытаться определить очертания клеток вагинального эпителия — имеют ли все клетки четкие границы. Если происходит нарушение равновесия в микроэкологии влагалища, и абсолютно доминирующие лактобациллы замещаются мелкой кокковой микрофлорой, клетки вагинального эпителия выглядят покрытыми большим количеством этой микрофлоры. Это покрытие скрывает очертания клетки, образуя, так называемые, «ключевые клетки».

Следует подчеркнуть, что применение объектива ×10 не обеспечивает очень четкое изображение морфологических деталей и большая часть микроскопической оценки мазка носит характер предположения больше, чем заключения. И если следующее увеличение не подтверждает предположение, то следует вернуться к предыдущему увеличению, чтобы сделать другое предположение.

Микроскопиянативныхпрепаратовприбольшомувеличении×400

Применяя объектив ×40, можно сделать окончательные выводы при изучениивлажногомазка.Приэтомувеличениивиднымелкиепалочки и/или кокки, которые являются представителями вагинальной микрофлоры. Они могут выглядеть подвижными во влажном мазке. Но это не их собственная подвижность. Эта иллюзия возникает, когда хаотически движущиеся молекулы воды сталкиваются с микроорганизмами (броуновское движение). Микроорганизмы при этом колеблются с малой амплитудой, медленно и монотонно двигаются. Проводя микроскопию при этом увеличении и слегка поворачивая микрометрический винт вверх и вниз, можно увидеть ядра мелких клеток, не относящихся к эпителиальным. Большинство из них имеют полисегментированные ядра,чтодаетвозможностьидентифицироватьихкакполиморфноядерные лейкоциты. Другие клетки, которые могут выявляться в меньших количествахинестольчастовстречаются,—этоэритроциты.Настраи- вая микрометрический винт, можно увидеть углубление в центре такой клетки.Гемолизэритроцитовделаетихпохожиминаклетку,котораяна своей поверхности имеет маленькие выступы.

В случае специфического воспаления влагалища делается окончательная оценка или заключение. Для трихомонад типична овальная или грушевидная форма, но иногда они также могут быть и круглыми. Их размер и форма зависят от вагинальной микросреды. При трихомонадном кольпите в вагинальном отделяемом при микроскопии нативных препаратов трихомонады обнаруживаются обычно

в больших количествах, но для постановки диагноза достаточно опознать один организм, четко увидев жгутики.

При развитии вагинита, вызванного Candida ssp., это увеличение позволяет увидеть более мелкий псевдомицелий, наличие в нитях псевдомицелия перегородок, а также бластоспоры и почкующиеся формы. Бластоспоры выглядят в виде овальных клеток, по размеру приблизительноравныхядрамклетокплоскогоэпителия.Почкующиесяформыобразуютсяприразмножениидрожжеподобныхгрибов.Количество бластоспор и псевдомицелия в разных клинических случаях бываетразным.Этозависитотстадии(самоеначало,послеклиническогообострения,послелечения)идлительностизаболевания(первый эпизодзаболеванияилиобострениехронического).Клиническиепризнакикандидозноговульвовагинитанепосредственнокоррелируютне

сколичеством дрожжевых клеток или псевдомицелия в препарате, а с соотношением лейкоцитов к клеткам вагинального эпителия.

Оценка вагинальной микрофлоры должна проводиться при большом (×400) увеличении. Имеется широкая шкала вариаций в этой микроэкологической системе. Поэтому наиболее важным является определение наличия или отсутствия морфотипа лактобацилл. Нормальная вагинальная микроэкология обычно представлена преобладанием лактобацилл, а также клеток вагинального эпителия

счеткими очертаниями клеточной стенки. В случае бактериального вагиноза можно обнаружить отсутствие лактобацилл и наличие «ключевых» клеток (клетки плоского эпителия, покрытые большим количеством мелкой кокковидной микрофлоры; очертания клеточной стенки нечеткие).

Состояние влагалища оценивается как нормальное при следующих условиях:

• очертания клеток вагинального эпителия четкие;

• соотношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам вагинального эпителия <1:1;

• доминирование лактобацилл;

• отсутствие псевдомицелия, бластоспор дрожжеподобных грибов, трихомонад.

Диагноз бактериального вагиноза при оценке методом прямой микроскопии возможно поставить в случае, если:

• очертания клеток вагинального эпителия размытые, нечеткие;

• соотношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам вагинального эпителия <1:1;

• доминирование мелкой кокковидной микрофлоры (лактобациллы отсутствуют);