Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1265 вузов, 4638 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_лабораторная_диагностика_Учебник_В_В_Долгова_2016

.pdf
Скачиваний:
2
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
4.11 Mб
Скачать
☆

 

 

 

 

Таблица 5.45

Биохимические маркеры ремоделирования кости

 

 

 

 

 

Маркер

Тканевая специфичность

 

 

Метаболизм

 

Маркеры формирования кости

 

 

Костная щелочная

Cинтезируется остеобластами; синтез

 

Выводится почками;

фосфатаза (КЩФ)

возрастает в процессе дифференциации

 

время полужизни в

 

остеобластов. Уровень КЩФ в крови

 

крови (t1/2) 1-2 дня.

 

коррелирует с интенсивностью

 

 

 

 

формирования кости, измеренным

 

 

 

 

радиоактивным Са47.

 

 

 

Остеокальцин

Cинтезируется остеобластами и

 

Выводится почками; в

(ОК)

одонтобластами. Уровень ОК в крови

 

крови присутствуют

 

коррелирует с состоянием формирования

 

интактные молекулы

 

кости.

 

ОК и их фрагменты;

 

 

 

t1/2 несколько минут.

Каpбокси- и

Находятся в тканях, содержащих

 

КТППКI

аминотеpминальн

коллаген I типа (преимущественно в

 

метаболизируется в

ые пpопептиды

костях и коже). Образуются в результате

 

печени; t1/2 в крови 6-8

пpоколлагена I

отщепления от молекулы проколлагена I

 

минут.

типа (КТППКI и

типа под воздействием специфических

 

 

 

АТППКI)

пептидаз. Отражают синтез

 

 

 

 

остеобластами коллагена I типа.

 

 

 

 

Маркеры резорбции кости

 

 

Пиридиновые

Формируются между концевой областью

 

Экскретируются с

поперечные связи

одной молекулы коллагена и спиралевидной

мочей; не

-пиpидинолин

областью другой. Способствуют

 

метаболизируются

(ПИД) и

стабилизации коллагена. ПИД в основном

 

в печени.

дезоксипиpиди-

присутствует в коллагене II типа в хрящах и

 

нолин (ДПИД)

в меньшей степени в костной ткани. ДПИД

 

 

 

присутствует преимущественно в кости,

 

 

 

освобождается только при резорбции кости.

 

 

Каpбокси- и

Присутствуют во всех тканях, содержащих

 

Выводятся с мочой

аминотеpминальн

коллаген I типа. Выбрасываются из костей

 

 

ые телопептиды

только в процессе резорбции кости.

 

 

коллагена I типа

 

 

 

 

(КТТКI, АТТКI)

 

 

 

 

Оксипролин (ОП)

Присутствует в молекулах коллагена и

 

Метаболизирует-ся

 

эластина. Появляется в экстрацеллюлярной

 

в печени; 10-15%

 

жидкости при формировании и при

 

выводится

 

резорбции кости.

 

почками.

Костная таpтpат-

Присутствует в остеокластах и других

 

 

pезистентная

макрофагах.

 

 

кислая фосфатаза

 

 

 

 

TРКФ)

 

 

 

 

Остеопороз. В основе патогенеза развития остеопороза лежит дисбаланс процессов костного ремоделирования: либо преобладает ускоренная резорбция, либо сниженое костеообразование, либо замедление

671

обеих составляющих костного обмена. Основная цель ранней биохимической диагностики остеопороза состоит в оценке интенсивности костного метаболизма. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике заболеваний скелета метаболического характера имеет оценка гормонального статуса больных, в частности паратиреоидного гормона (ПТГ), половых стероидных и гонадотропных гормонов, а также витамина Д, участвующего с ПТГ в регуляции обмена кальция. Определение концентрации кальция,

фосфора и общей активности щелочной фосфатазы сыворотки крови используются в оценке общего статуса больного и имеет вспомогательное, но не диагностическое значение.

Остеокальцин – основной неколлагеновый белок костного матрикса,.

Синтез остеокальцина зависит от витаминов К и D, что до некоторой степени снижает чувствительность и специфичность определения остеокальцина, как маркера метаболизма костной ткани. Но его концентрация в крови отражает метаболическую активность остеобластов костной ткани, поскольку остеокальцин крови – результат нового синтеза, а не освобождения при резорбции кости.

Деоксипиридинолин (ДПИД). На сегодняшний день ДПИД считают самым адекватным маркером резорбции кости. Костный коллаген характеризуется наличием поперечных связей между отдельными молекулами коллагена, которые играют большую роль в его стабилизации и представлены в виде деоксипиридинолина. Выход ДПИД в сосудистое русло из кости происходит в результате его разрушения остеокластами. ДПИД не подвергается дальнейшим метаболическим превращениям и выводится с мочой в неизменном виде. Уpовень ДПИД в моче у женщин несколько выше,

чем у мужчин и повышается с возрастом. У женщин в период менопаузы экскреция ДПИД с мочой в 2-3 раза выше, чем у женщин детородного возраста, причем экскреция не зависит от диеты и физической активности.

Как у женщин, так и у мужчин экскреция ДПИД увеличивается при первичном гиперпаратиреозе (примерно в 3 раза), гипертиреозе (примерно в

672

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

5 раз). Менее значимо, тем не менее, достоверно экскреция ДПИД увеличивается при остеопорозе, остеоартритах и ревматоидном артрите.

Экскреция во всех случаях снижается при успешном лечении. Для оценки эффективности лечения остеопороза используют, как правило, маркеры резорбции, поскольку их снижение под влиянием терапии начинается уже через 2-3 недели и достигает плато через 3-6 месяцев Выявление нормального или значительно повышенного уровня маркера резорбции при однократном определении уже имеет диагностическое значение.

Каpбокситеpминальные телопептиды коллагена I типа (КТТКI)

образуются в тканях, которые содержат коллаген I типа. Молекулярная масса телопептидов составляет от 9 до 20 кД, они эффективно выводятся с мочой.

Концентрация КТТКI в сыворотке тесно коррелирует со скоростью резорбции кости. Для определения КТТКI используют иммуноферментный анализ с моноклональными антителами против поперечносвязанных молекул коллагена I типа (CrossLaps). CrossLaps можно использовать для определения теллопептидов коллагена как в сыворотке, так и в моче. В период менопаузы маркер CrossLaps увеличивается в сыворотке почти в 2 раза. Динамическое определение уровня телопептидов имеет важное значение для прогнозирования восстановления минеральной плотности кости при проведении антирезорбционной терапии у женщин в постменопаузальный период, у пациентов с остеопенией и полезнью Педжета. Преимущество использования CrossLaps состоит в том, что данный маркер костной резорбции позволяет быстро оценить эффективность всех видов терапии остеопороза уже через 3 месяца после начала лечения .Увеличение CrossLaps

от среднего значения нормы на 2SD ассоциируется с 2-х кратным повышением риска переломом шейки бедра.

Рахит, остеомаляция. Рахит – заболевание, при котором нарушенный кальциевый обмен приводит к формированию дефектов костного скелета.

Определяющая роль в развитии рахита принадлежит экзоили эндогенному дефициту витамина D: недостаточному образованию холекальциферола в

673

коже, недостаточному поступлению витамина D с пищей и нарушению его метаболизма. Основными физиологическими функциями витамина D, точнее

– его активных метаболитов 25-гидроксихолекальциферола [25(ОН)D,

кальцидиол] и 1,25-дигидроксихолекальциферола [1,25(ОН)2D,кальцитриол]

в организме служат: усиление всасывания солей кальция (Ca) и фосфора (P) в

кишечнике; препятствие выведению Ca и P с мочой за счет усиления их реабсорбции в канальцах почек; минерализация костной ткани. Вследствие гипокальциемии по принципу обратной связи развивается вторичный гиперпаратиреоз. Увеличение продукции паратиреоидного гормона обусловливает выход Ca из костей и поддержание его достаточно высокого уровня в крови.

Со стороны лабораторных данных проявляются:

содержание кальция – нормальное или снижение концентрации общего кальция до 2 ммоль/л и ниже, ионизированного кальция до 1 ммоль/л

именее; исследование ионизированного кальция более информативно, так как, в случае изменения концентрации белков изменяется и уровень общего кальция (независимо от уровня ионизированного);

характерно снижение концентрации неорганических фосфатов до

0,6-0,8 ммоль/л;

резкое повышение щелочной фосфатазы.

Остеомаляция – нарушение минерализации костной ткани, это рахит взрослого. Заболевание наблюдается у женщин приблизительно в 10 раз чаще, чем у мужчин. В основе остеомаляции лежит недостаток в организме витамина D. Кроме того к дефекту процесса костной минерализации приводят также оперативные вмешательства на желудке и кишечнике,

хронические заболевания поджелудочной железы и печени, муковисцидоз.

При анализе лабораторных данных в зависимости от результатов можно предположить ту или иную форму остеомаляции. Так, например, при снижении уровня фосфатов в крови ниже нормы, снижении концентрации кальцидиола и увеличении паратгормона можно предположить, что

674

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

первопричиной остеомаляции выступает дефицит витамина D, который может быть алиментарным или возникнуть в результате нарушения его всасывания в пищеварительном тракте. Если количество фосфатов в крови снижено наряду с увеличенным клиренсом фосфатов, можно предположить первичную потерю фосфатов или синдром Фанкони.

Метастазы опухоли в кость. Злокачественные заболевания – достаточно частая причина гиперкальциемии у больных, особенно при метастазировании в кость. Известно 2 действующих механизма гиперкальциемии. Первый – локальная остеолитическая гиперкальциемия,

при которой продукты жизнедеятельности опухолевых клеток, например цитокины, стимулируют локальную резорбцию кости остеокластами. Эта форма бывает при обширном поражении костей опухолью; чаще всего при метастазах рака молочной железы, миеломной болезни и лимфоме. При втором механизме – гуморальной паранеопластической гиперкальциемии -

опухолевые метаболиты оказывают общее действие, стимулируя резорбцию кости и снижая обычно экскрецию Са. Гиперкальциемия часто развивается при солидных опухолях из-за секреции опухолью ПТГ-подобных пептидов.

Эти пептиды имеют участки аминокислотной последовательности, подобные ПТГ, они действуют через рецепторы этого гормона, но не выявляются методом иммуноанализа. Эти пептиды могут иметь значение в метаболизме Са в тубертатный период у подростков, у взрослых роль этих пептидов не ясна. У больных с метастазами в кость часто отсутствует зависимость между степенью метастазирования и тяжестью гиперкальциемии. Это может быть связано с вовлечением гуморальных факторов в патогенез гиперкальциемии.

Эффектом по стимуляции резорбции кости обладают ростовые факторы,

простагландины и особенно цитокины, активирующие остеокласты, которые часто повышаются при лейкозах.

Лабораторные исследования для диагностики метаболических

заболеваний костной ткани:

Скрининг-методы (сыворотка, кровь):

675

Альбумин – для коррекции результатов общего кальция.

Щелочная фосфатаза – повышение активности при одновременном уменьшении уровня Са в сыворотке указывает на увеличение активности остеобластов (формирование костной ткани).

Креатинин – позволяет оценить, являются ли изменения Са и/или Фнеорг результатом недостаточности почек, а также определить, как длительная гиперкальциемия повлияла на функции почек.

Кислотно-основное соотношение (КОС) – для коррекции результатов определения общего и ионизированного Са.

Общий кальций (скоррегированный).

Ионизированнный Са2+.

Фосфор неорганический.

Исследования, применяемые с целью исключения новообразований как причины гиперкальциемии:

Морфологическое исследование крови.

Электрофорез белков.

Дополнительные тесты:

ц-АМФ-нефрогенный – тест измерения активности ПТГ,

применяемый для дифференцировки причин гиперкальциемии.

Потенциально полезен в дифференциальной диагностике гиперкальциемии,

так как с помощью этого теста можно разделить гиперкальциемию,

связанную с образованием ПТГ, или с гиперкальциемией, вызванной секрецией опухолью фактора, аналогичного по действию ПТГ (ПТГ-

подобный пептид). При этом гиперкальциемия может быть выявлена без установления первичного опухолевого очага или метастазов в кости.

ПТГ в сыворотке. Наиболее распространенные методы иммуноанализа основаны на выявлении средних молекул или С-концевого фрагмента. Методы позволяют в большинстве случаев дифференцировать первичный гиперпаратиреоз от других причин гиперкальциемии. Однако

676

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

при почечной недостаточности в сыворотке накапливаются С-концевые фрагменты ПТГ, и определяемый уровень ПТГ оказывается искусственно завышенным. В подобных случаях прибегают к более современному и специфическому иммуноферментному определению нативного 1-84 ПТГ

(определяется по 2 фрагментам молекулы).

Тест гипокальциемического действия гидрокортизона,

используется для дифференциации гиперкальциемии, обусловленной первичной гиперфункцией паращитовидных желез, от гиперкальциемии,

вызванной новообразованиями. Этот тест имеет меньшую диагностическую ценность, чем тест непосредственного определения ПТГ

инефрогенного цАМФ.

Выделение с мочой гидроксипролина и пептидов, содержащих гидроксипролин – повышенное выделение гидроксипролина свидетельствует о распаде коллагена костной ткани.

25(ОН)D3 – в плазме – уменьшается при дефиците витамина D3 (за исключением противосудорожной терапии и применении барбитуратов),

увеличивается в результате отравления витамином D3.

Выделение Са с мочой – диагностическая ценность для определения причин гиперкальциемии мала. Исключение составляют врожденная гипокальциуретическая гиперкальциемия.

Тест инфузии ПТГ – измерение выделения фосфора и нефрогенного цАМФ с мочой в результате инфузии ПТГ. Тест помогает определению типа недостаточности паращитовидных желез.

Магний – гипомагниемия может быть причиной дефицита фосфора. Гипомагниемия является причиной недостаточности паращитовидных желез.

677

5.8. Контрольные материалы к главе 5

Контрольные вопросы:

1.Каково клинико-диагностическое значение определения общего белка и альбумина?

2.Дифференциально диагностическое значениеопределения мочевины и креатинина в сыворотке крови?

3.Диагностическое значение парапротеинемий.

4.Какие индивидуальные белки составляют основную массу 1- и 2-

глобулинов?

5.В чем преимущество С-реактивного белка по сравнению с СОЭ как показателя воспалительной реакции?

6.Каково диагостическое значение компонентов комплемента?

7.В чем диагностическое значение пределения ферритина и трансферрина при анемиях?

8.Сопоставьте диагностическое значение апо А, апоВ и липопротеинов изкой и высокой плотности при сердечно-сосудистых заболеваниях?

9.Какие маркерные белки используются для диагностики острой сердечной недостаточности, клинико-диагностическое значение каждого из них?

10.Каково диагностическое значение метаболитов костной ткани?

11.Каковы органоспецифичность аминотрансфераз ?

12.По какой причине при патологии печени одновременно определяют активность нескольких ерментов?

13.Какие из ферментов имеют наибольшую диагностическую занчимость при патологии поджелудочной железы и почему?

14.В чем различия диагностических возможностей определения глюкозы в венозной и капиллярной крови?

15.Диагностические критерии метаболического синдрома?

16.Каковы особенности лабораторных показателей при сахарном диабете 1 и

II типов

17. Что такое диабет LADA?

678

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

18.В чем причина широкой токсичности гипергликемии?

19.Охарактеризуйте основные лабораторные критерии гликогенозов?

20.Какие липопротеиды присутствуют в сыворотке крови, их диагностическое значение?

21.Каково диагностическое значение липидограммы?

22.Охарактеризуйте каскадный принцип и механизм обратной связи гормональной регуляции?

23.Диагностическое начение определения тропных гормонов?

24.Что определяет эндокринная и экзокринная функция поджелудочной железы?

25.Какова роль печени в грмональной регуляции у мужчин и женщин?

26.За счет каких механизмов осуществляется еабсорбция воды в почках?

27.Почему недопустимы кратные изменения активности калия в крови?

28.Основные интерферирующие факторы значения бщего и ионизированного кальция в крови?

29.Основные показатели метаболического ацидоза и метаболического алкалоза.

30.Каковы возможности легочной и почечной регуляции кислотно-

основного состояния?

31.Диагностическое значение прямого и непрямого билирубина.

32.Диагностическое значение биохимических показателей при заболеваниях печени.

33.Диагностическое значение биохимических показателей при заболеваниях почек.

34.Диагностическое значение биохимических показателей при заболеваниях сеордечно-сосудистой системы.

35.Диагностическое значение биохимических показателей при панкреаса.

679

ТЕСТЫ

Инструкция: Выбрать один правильный ответ

05.01. К белкам плазмы относят : A) кератины

Б) эластин В) глобулины

Г) склеропротеины Д) коллагены

05.02. Определение альфа-фетопротеина имеет диагностическое значение при :

A) эхинококкозе печени Б) первичном раке печени В) инфекционном гепатите Г) раке желудка

Д) осложненном инфаркте миокарда

05.03. Гипоальбуминемия наблюдается при : А) гепатите Б) панкреатите

В) беременности Г) нефротическом синдроме

Д) гиперпротеинемии

05.04. Гамма-глобулины снижаются при: A) ишемической болезни сердца

Б) гастрите В) лучевой болезни

Г) опухоли пищевода Д) ревматоидном артрите

05.05. Белок Бенс-Джонса можно идентифицировать: A) реакцией агглютинации

Б) диализом мочи В) электрофорезом белков мочи

Г) концентрированием мочи Д) реактивом Фолина

05.06. С-реактивный белок:

A) присутствует в норме, но при воспалении снижается

Б) наибольшее повышение наблюдается при бактериальном воспалении В) снижается при вирусном воспалении

680

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Соседние файлы в папке Клинические и лабораторные анализы
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности