6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_лабораторная_диагностика_Учебник_В_В_Долгова_2016
.pdfхарактер может иметь выпот при воспалительных процессах, туберкулёзе,
сифилисе, ревматизме.
Серозно-гнойный и гнойный экссудат – мутная, желтовато-зелёная жидкость с обильным рыхлым осадком. Гнойный экссудат встречается при эмпиеме плевры, перитоните.
Гнилостный экссудат – мутная жидкость серо-зелёного цвета с резким гнилостным запахом; характерна для гангрены лёгкого и других процессов,
сопровождающихся распадом ткани.
Геморрагический экссудат – прозрачная или мутная жидкость красноватоили буровато-коричневого цвета. Количество эритроцитов может быть различным: от небольшой примеси, когда жидкость имеет слабо-
розовую окраску, до обильного содержания, когда она сходна с цельной кровью. Наиболее частой причиной данного выпота является новообразование, однако геморрагический характер жидкости большого диагностического значения не имеет, поскольку наблюдаётся также при ряде неопухолевых заболеваний (травма, инфаркт лёгкого, плеврит,
геморрагический диатез). В то же время при злокачественных процессах с обширной диссеминацией опухоли по серозной оболочке может иметь место серозный, прозрачный выпот.
Хилёзный экссудат – мутная жидкость молочного цвета, содержащая во взвешенном состоянии мельчайшие жировые капли. Такой выпот обусловлен попаданием лимфы из разрушенных крупных лимфатических сосудов или грудного лимфатического протока в серозную полость, встречается при травмах лимфатических сосудов, абсцессах, инфильтрации сосудов опухолью, филяриозе, лимфоме.
Холестериновый экссудат – густая желтоватая или буроватая с перламутровым оттенком жидкость с блестящими хлопьями, состоящими из скоплений кристаллов холестерина. Примесь разрушенных эритроцитов может придавать выпоту шоколадный оттенок. Такой характер имеет осумковавшийся выпот, который длительно существует (иногда несколько
441
лет) в серозной полости. При определённых условиях – обратном всасывании из серозной полости воды и некоторых минеральных компонентов экссудата,
а также при отсутствии притока жидкости в замкнутую полость – экссудат любой этиологии может приобрести характер холестеринового.
Холестериновый экссудат встречается при туберкулёзе, злокачественных новообразованиях, разрыве кисты.
Слизистый экссудат – содержит значительное количество муцина и псевдомуцина, может встречаться при мезотелиоме, муцинозной опухоли яичника, псевдомиксоме.
Ни один из перечисленных видов экссудата не является патогномоничным для злокачественной опухоли, так как может иметь место и при неопухолевых процессах. При злокачественных новообразованиях с вовлечением серозных оболочек наиболее часто встречается геморрагический экссудат.
Биохимические показатели серозной жидкости. Биохимическими критериями отличия транссудата от экссудата являются градиенты белка и активности ЛДГ между выпотом и сывороткой (табл. 4.19). Особенно важно выяснить тип выпота при дифференциальной диагностике злокачественной опухоли, при диссеминации которой обычно бывает экссудат, с сердечной недостаточностью, при которой определяется транссудат.
Таблица 4.19
Лабораторные критерии для дифференцировки транссудата и экссудата
Показатель |
Транссудат |
Экссудат |
Внешний вид |
Серозная жидкость светло- |
Серозная жидкость мутная, с |
|
жёлтая или зеленоватая, |
наличием фибринозных сгустков, |
|
главным образом прозрачная |
следов крови, гноя, хилёзная |
|
и чистая |
|
Общий белок, г/л |
<30 |
>30 |
выпот/сыворотка |
<0,5 |
>0,5 |
ЛДГ, МЕ/л |
<2/3 верхней границы |
>2/3 верхнего референтного |
выпот/сыворотка |
референтного диапазона для |
значения для сыворотки |
|
сыворотки |
>0,6 |
|
<0,6 |
|
442
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
Общий белок, отношение «белокплевральная жидкость/белоксыворотка».
Концентрация общего |
белка |
<30 г/л указывает на транссудат, тогда как |
|||
>30 г/л |
указывает |
на |
экссудат. |
Отношение |
«белокплевральная |
жидкость/белоксыворотка» >0,5 указывает на экссудат. Самое низкое содержание белка в плевральном выпоте бывает у больных с нефротическим синдромом,
и самое высокое – при туберкулёзе. При выпоте, вызванном туберкулёзом,
концентрация общего белка в выпотной жидкости находится обычно в диапазоне 35-65 г/л, при пневмонии и злокачественных опухолях – 20-60 г/л.
Глюкоза в концентрации >5,3 ммоль/л присутствует в транссудате в
97% случаев. Уровень глюкозы >8,3 ммоль/л встречается примерно в 6%
случаев плевральных выпотов, особенно часто при лимфоме, циррозе печени, опухолях почек, гипопротеинемии и сахарном диабете.
Концентрация глюкозы в плевральной жидкости < 2,8 ммоль/л
считается сниженной. Такая низкая концентрация в плевральном выпоте характерна для рака лёгкого и печени, системной красной волчанки,
ревматоидного артрита, туберкулёза. Концентрация глюкозы в плевральной
жидкости <1,7 ммоль/л сочетается с хроническим полиартритом,
злокачественными опухолями и эритремией. При выпоте, вызванном злокачественной опухолью, уровень снижения концентрации глюкозы
отражает активность опухолевого процесса, |
очень низкие значения |
(<0,56 ммоль/л) свидетельствуют о плохом прогнозе заболевания. |
|
Лактат в плевральной жидкости и в |
плевральном выпоте, не |
связанном с бактериальной инвазией (цирроз печени, нефроз, травма или системная красная волчанка), составляет 0,67-5,20 ммоль/л (6-47 мг/дл).
Концентрация лактата в интервале 5-22 ммоль/л (45-200 мг/дл) указывает на бактериальную инфекцию. Очень высокие значения лактата в плевральном выпоте выявлены при метастазах.
443
4.6.2.3. Микроскопическое исследование клеточного состава выпотных
жидкостей при инфекционных заболеваниях, воспалении и
злокачественных новообразованиях
Основными морфологическими элементами, которые можно обнаружить в выпотах из серозных полостей, являются:
клетки крови и рыхлой соединительной ткани (эритроциты,
лейкоциты, в том числе нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты,
плазматические клетки, гистиоидные элементы);
мезотелий;
клетки злокачественных новообразований;
клеточный детрит (мелкозернистая масса из разрушенных клеток –
гнойные процессы, опухоли).
Из неклеточных элементов можно выявить:
капли жира (разного размера, хорошо преломляют свет – экссудаты с клеточным распадом);
кристаллы холестерина (тонкие, бесцветные таблички с обломанным углом – туберкулёз, опухоли, старые осумкованные выпоты);
кристаллы гематоидина (золотисто-желтые иглы, иногда в виде ромба, звезды, метёлочки – показатель наличия «старой» крови);
кристаллы Шарко-Лейдена (в виде бесцветных игл, «стрелок компаса» — аллергические процессы).
Клеточный состав серозной жидкости отличается значительным разнообразием. В ней присутствуют в разных количествах мезотелиальные клетки, гистиоидные элементы, макрофаги, лимфоциты, реже эозинофилы,
тучные клетки и нейтрофильные лейкоциты. В патологических условиях при нарастании экссудации количество слущенных мезотелиальных клеток увеличивается, а соотношение их с другими видами клеточных элементов зависит от характера патологического процесса, стадии его развития и реактивности организма.
444
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
Эритроциты выявляются в серозной жидкости в разном количестве в зависимости от причины, вызвавшей их появление (травма, злокачественное новообразование, инфекция). В серозном транссудате их наличие связано с травмой сосудов при пункции.
Нейтрофилы входят в состав клеток плевральной жидкости в количестве до 10%. Преобладание нейтрофилов говорит о фоновой пневмонии и парапневмоническом выпоте, который обычно бывает стерильным. Увеличение числа нейтрофилов наблюдается при инфаркте лёгкого и панкреатите. Содержание нейтрофилов в плевральной жидкости может повышаться при заболеваниях, напрямую не затрагивающих плевральную полость, в частности при травме пищевода, субдиафрагмальном абсцессе, неспецифической эмпиеме. Нейтрофильные лейкоциты преобладают в гнойном экссудате любой этиологии. Наличие нейтрофильных лейкоцитов в стадии дегенеративного распада на фоне детрита и обильной микрофлоры свидетельствует о тяжести процесса. При выраженных дегенеративных процессах вместо лейкоцитов могут оставаться лишь «клетки-тени».
Эозинофильные лейкоциты – преимущественно бисегментированные клетки с оранжевой гранулярной зернистостью. Эозинофильная инвазия отмечается, если число эозинофилов превышает 10% клеточного состава плевральной жидкости. Эозинофилы могут появляться в серозном экссудате при туберкулёзном плеврите, опухолях, травмах, паразитарных, грибковых заболеваниях, аллергических реакциях. Наиболее распространенной причиной эозинофилии плевральной жидкости является попадание воздуха в плевральную полость. Второй распространенной причиной эозинофилии в плевральной жидкости может быть попадание крови в плевральную полость.
После травматического гемоторакса число эозинофилов в плевральной жидкости значительно увеличивается со второй недели. Плевральный выпот,
вызванный эмболией сосудов лёгких, также часто связан с попаданием крови в плевральную полость, в результате число эозинофилов в нем значительно
445
увеличивается. Возможен эозинофильный выпот на начальных стадиях диссеминации злокачественной опухоли по серозной оболочке.
Лимфоциты более стойкие, чем нейтрофилы, и в меньшей степени подвергаются дегенеративным изменениям в выпотной жидкости. При выпоте, вызванном туберкулёзом или злокачественной опухолью,
наблюдаётся лимфоцитоз с преобладанием молодых форм лимфоцитов.
Наличие множества мелких зрелых лимфоцитов, особенно в сочетании с мезотелиальными клетками, свидетельствует о туберкулёзе. Лимфоциты в плевральной жидкости повышаются также при хроническом воспалении,
вирусных и микоплазменных инфекциях.
Плазматические клетки выпотной жидкости морфологически не отличаются от плазматических клеток крови. При затяжном характере воспалительного процесса в серозной полости их можно выявить в значительном количестве.
Мононуклеарные фагоциты разнообразны по форме и окраске.
Макрофагами называют гистиоциты с признаками фагоцитоза, в зависимости от серозных полостей их обозначают как плевральные, перитонеальные и т.д.
Нередко макрофаги содержат включения в виде остатков ядер лейкоцитов и других клеток, эритроцитов, капель жира, гемосидерина и т.д.
Мезотелий – это однослойный плоский эпителий, выстилающий серозные оболочки плевральной, перикардиальной и брюшной полости и попадающий в выпотную жидкость в результате слущивания. Пласты из клеток неизмененного мезотелия можно обнаружить в препаратах,
полученных при эндоскопическом исследовании. При пролиферации мезотелия под действием различных факторов (инфекции, травмы,
лекарственные средства, диссеминация злокачественного процесса)
увеличивается общее количество и размеры клеток.
При острых воспалительных процессах клетки мезотелия могут приобретать выраженные признаки атипии, их становится трудно отличить от клеток рака. Резко выраженная пролиферация клеток мезотелия с атипией
446
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
наблюдается при механическом и химическом повреждении серозного покрова (оперативное вмешательство, травма, случайное попадание контрастной массы в серозную полость и т.д.).
В случае подозрения на инфекционную причину выпота необходимо взять пробу выпотной жидкости для бактериологического посева до начала лечения антибиотиками. Инфицирование перикардиального выпота может сочетаться с инфекцией лёгких, плевры, средостения. Инфекционный перикардиальный выпот составляет примерно 10% всех перикардиальных выпотов, чаще других он бывает вызван бактериями (1-2%),
микоплазмодиями (3%) и микобактериями (5%). Коксакивирусы – это семейство энтеровирусов, которые могут вызвать генерализованную инфекционную патологию и перикардит. Примерно в 4% случаев после энтеровирусной инфекции развиваются такие осложнения как нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность и дилятация левого желудочка. В
связи с этим выдвигаются предложения о постановке исследований на энтеровирусную инфекцию при острых миокардитах и хронической дилятации сердца, при этом на анализ берут биопсию эндокарда,
перикардиальную жидкость и кровь.
У новорожденных и младенцев инфекция вирусом Коксаки В вызывает миокардит, для которого характерна высокая детская смертность. У взрослых вирусы подгрупп А и В приводят к развитию острого инфаркта миокарда или миоперикардита. До 5% всех случаев инфицирования вирусом Коксаки осложняется патологией со стороны сердца.
При хронической сердечной и почечной недостаточности в выпотном материале преобладают округлые клетки небольшого и среднего размера,
расположенные разрозненно, в виде небольших пластов и скоплений; могут встречаться единичные структуры, сходные с железистоподобными. Большая часть клеток находится в состоянии дистрофии, дегенерации. Резко выраженных признаков пролиферации с атипией не наблюдается.
447
В жидкости из Дугласова пространства, пункцию которого чаще всего выполняют при доброкачественных опухолях матки и яичника, клетки мезотелия расположены, как правило, в виде обширных однослойных пластов, границы между клетками могут быть чёткими, либо смазанными и улавливаться лишь по более светлому ободку цитоплазмы. В некоторых пластах тесное взаимное расположение клеток может нарушаться, пласт как бы разрыхляется.
При системной красной волчанке выпот может быть обнаружен в любой из серозных полостей, чаще в плевральной или перикардиальной,
реже – в перитонеальной. Иногда выпот является первым проявлением заболевания. LE-клетки (Lupus Erithematosus Cells) – это фагоциты (чаще нейтрофильные), содержащие гомогенизированный ядерный материал из других клеток («гематоксилиновое тельце»), он заполняет почти всю цитоплазму нейтрофила, оттесняя ядро к периферии. В мазках обнаруживают элементы воспаления, клетки мезотелия, клетки с дегенеративными изменениями, ядерный детрит.
При подозрении на злокачественное новообразование основное значение имеет цтологическое исследование. Для постановки верного цитологического заключения, помимо данных микроскопического анализа,
нужны сведения о предшествующем лечении (лучевом,
химиотерапевтическом и т.д.), вызывающем деструктивно-дистрофические изменения клеточных элементов, а также данные о различных вмешательствах, травмирующих мезотелиальный покров.
Задачи цитологического исследования:
определить характер патологического процесса (неопухолевый или опухолевый);
при неопухолевом процессе идентифицировать клеточный состав
(клетки мезотелия, лимфоциты, эозинофильные, нейтрофильные лейкоциты,
лимфоциты, плазматические клетки);
448
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
в случае опухолевого поражения определить его первичный или метастатический характер;
по возможности определить первичный очаг и/или гистологическую форму опухоли (плоскоклеточный, железистый, мелкоклеточный и другие формы рака, неэпителиальные опухоли).
4.6.2.4. Клиническое значение химико-микроскопических лабораторных
исследований
Важнейшей задачей лабораторного исследования выпотных жидкостей
– дифференциальная диагностика опухолевых поражений. Ряд лабораторных показателей выпотных жидкостей, в том числе биохимических, обнаружение опухолевых маркеров в концентрациях выше порогового значения, позволяет предположить наличие опухолевого поражения плевры. Однако для уверенного суждения о характере процесса необходима морфологическая верификация процесса с помощью цитологического или гистологического исследования. Дополнительными методами для выявления опухолевого процесса, служат цитохимические, иммуногистохимические и иммуноцитохимические исследования, определение хромосомных аберраций, генетический анализ, проточная цитофлуориметрия.
Опухолевые маркеры. Исследование опухолевых маркеров позволяет получить крайне важную диагностическую информацию, позволяющую предположить наличие злокачественной опухоли и выбрать правильный алгоритм обследования пациента. Отрицательный результат при определении опухолевых маркеров нельзя считать доказательством отсутствия злокачественного поражения, в то время как присутствие опухолевого маркера в значениях, превышающих пороговое, является признаком,
указывающим на неопластический процесс, и требует крайне тщательного обследования больного.
Раково-эмбриональный антиген (РЭА) используется для мониторинга
течения заболевания и эффективности терапии рака толстого кишечника,
449
молочной железы, легкого. Особенно высокий уровень обнаруживается у больных с метастазами в серозные полости.
Пороговое значение РЭА в плевральном выпоте, равное 3 мкг/л, имеет диагностическую чувствительность для выявления злокачественной опухоли
48-57%, диагностическую специфичность 78-99%. Дополнительное исследование СА 19-9 с установленным пороговым значением 30 Ед/мл увеличивает диагностическую чувствительность выявления опухоли примерно на 10%, специфичность на 15%. РЭА обычно выше при метастатическом поражении, чем при мезотелиоме плевры.Повышенная концентрация РЭА в серозном выпоте определяется при ряде доброкачественных заболеваний, в частности, при аденоме бронха,
послеоперационном фиброзе легкого, туберкулезном или вирусном плеврите,
сепсисе, циррозе, сердечной недостаточности, лечении радиоактивным облучением. В этих случаях в среднем концентрация РЭА в плевральной жидкости составляет 1,5 мкг/л, колебания от 0,4 до 3,0 мкг/л. При выпоте,
вызванном злокачественными опухолями, концентрация РЭА в плевральной жидкости определена на уровне свыше 100 мкг/л с колебаниями от 0,6 до > 3200 мкг/л.
Раковый антиген 15.3 (CA 15.3) имеет пороговое значение в плевральном выпоте, равное 25 Ед/мл, Превышение этого порога имеет диагностическую чувствительность для выявления злокачественной опухоли
48 %, диагностическую специфичность 97 %.
Фрагмент цитокератина 19 (CYFRA 21-1) имеет пороговое значение
50 мкг/л. При превышении этого порога диагностическая чувствительность выявления злокачественной опухоли составляет 38 %, специфичность 82 %.
Цитологическое исследование. У мужчин наиболее часто опухолевые клетки в плевральном выпоте обнаруживаются при раке легкого, при лимфоме и лейкозе, опухолях желудочно-кишечного тракта. У женщин опухолевые клетки в плевральном выпоте чаще обнаруживаются при
450
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/