6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клинико_лабораторные_особенности_периода_беременности_Лелевич_С

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической биохимии

С.В. Лелевич

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДА БЕРЕМЕННОСТИ

Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов и врачей

Гродно

ГрГМУ

2010

УДК 577.12:618.2/.3(076.5) ББК 28.072я73

Л 33

Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол № 5 от 15 апреля 2010 г.)

Автор: ассист. каф. анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической биохимии УО «Гродненский государственный медицинский университет», канд. мед. наук С.В. Лелевич

Рецензент: зав. каф. акушерства и гинекологии УО «Гродненский государственный медицинский

университет», канд. мед. наук, доц. Т.Ю. Егорова

Лелевич, С.В.

Л 33 Клинико-лабораторные особенности периода беременности : учебно-методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов и врачей / С.В. Лелевич. - Гродно: ГрГМУ, 2010. - 52с.

ISBN 978-985-496-635-9

В пособии изложены особенности лабораторных показателей при физиологической беременности. Приведена информация о функциональном состоянии белкового, углеводного, липидного водно-электролитного, минерального обменов и КОС у беременных. Обсуждаются особенности гематологических показателей периферической крови, системы гемостаза, а также функции почек и органов желудочно-кишечного тракта при физиологической беременности. Кроме этого рассматриваются клинико-лабораторные аспекты анемии беременных, гестационного сахарного диабета и ДВС-синдрома в акушерскогинекологической практике.

Пособие предназначено для студентов, врачей акушеров-гинекологов, а также для работников других областей клинической медицины.

УДК 577.12:618.2/.3(076.5) ББК 28.072я73

ISBN 978-985-496-635-9

© Лелевич С.В. , 2010 © УО «ГрГМУ», 2010

2

ВВЕДЕНИЕ

При беременности в организме женщины происходит целый ряд адаптационно-приспособительных процессов, охватывающих многие органы и системы. Эти физиологические изменения направлены на обеспечение адекватного течения гестационного периода, роста и развития плода, а также готовят организм к родам и лактации. С одной стороны, эти процессы обусловлены повышенной нагрузкой на различные системы, что у здоровых женщин в связи с механизмами адаптации не проявляется соответствующей симптоматикой, с другой стороны, различные патологические состояния могут развиваться во время беременности даже при скрытом их течении до ее наступления. Мать доставляет плоду все необходимые питательные вещества и выводит продукты обмена, что обуславливает повышенную нагрузку на большинство органов и систем. Степень этой нагрузки меняется в течение беременности и нарастает с увеличением ее срока.

Беременность – это состояние длительной физиологической адаптации организма женщины, которая необходима для удовлетворения потребностей растущего плода. Выраженность данной адаптации несколько превышает потребности плода, что позволяет создать значительные резервы, позволяющие переносить различные стрессовые ситуации, сохраняя развитие беременности и жизнедеятельность плода. Превышение функциональных возможностей организма матери приводит к формированию признаков патологической беременности, что может закончиться ее прерыванием.

Изменения в организме женщины во время беременности связаны с процессами интенсивного развития плода и проявляются ростом интенсивности выработки гормонов, появлением новых биологически активных веществ, которые не вырабатываются во вне беременном состоянии. Значительная перестройка жизнедеятельности организма беременной сопровождается изменениями в системах крови, гемостаза, эндокринной, иммунной системы, а также биохимического состояния организма. Лабораторные показатели беременных и небеременных женщин отличаются друг от друга, поэтому очень важно определить их «нормы». Знание показателей «нормы беременности» гомеостаза и функций всех систем организма необходимо для оптимизации диспансерного наблюдения беременных, а также эффективной профилактики различных осложнений у матери.

3

В настоящее время отсутствуют полноценные источники по нормативам метаболических показателей, оценивающих физиологическое состояние беременных женщин. Несмотря на наличие разрозненных данных по изменению отдельных лабораторных показателей при беременности, существует необходимость их обобщения и дополнения. Актуальность данной работы подтверждается еще и фактом частого использования «норм», характерных для небеременных женщин, что может привести к неверной интерпретации результатов.

4

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При физиологической беременности в организме матери отмечаются выраженные сдвиги гомеостаза, направленные на обеспечение нормального развития плода. Обмен веществ у беременных характеризуется преобладанием процессов ассимиляции, что сопровождается увеличением продуктов диссимиляции (СО2, азотистые соединения и др.). Отмечается увеличение объема циркулирующей крови, которое рассматривается как компенсаторная реакция организма на предполагаемую в родах кровопотерю. Одновременно с этим происходит усиление кровоснабжения жизненно важных органов, таких как печень, почки и эндокринные железы.

Наиболее выраженные изменения происходят в матке, что связано с гипертрофическими и гиперпластическими перестройками гладкомышечных элементов и ростом плодного яйца. У беременных отмечается увеличение скорости клубочковой фильтрации, начиная с 15-17-й недели беременности, которое достигает максимума к 20-25-й неделе. Далее клубочковая фильтрация стабилизируется, и в некоторых случаях даже несколько снижается.

Физиологическая беременность сопровождается существенными изменениями в эндокринной системе. Наблюдается увеличение гормональной функции гипофиза, особенно его передней доли. Отмечается усиление выработки фолликулостимулирующего гормона и АКТГ. Увеличение эндокринной деятельности гипофиза нередко сопровождается умеренными признаками акромегалии. В яичниках беременной вырабатываются эстрогены и прогестерон, способствующий формированию децидуальной оболочки, гиперплазии мышц, а также снижению сократительной функции матки. Все это направлено на обеспечение благоприятных условий для развития плода. Достаточно высокой гормональной активностью обладает плацента, где вырабатываются прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены и хорионический гонадотропин. В первой половине беременности отмечается гиперфункция щитовидной железы. Повышение при этом концентрации общего тироксина плазмы связано с увеличением уровня тироксинсвязывающего глобулина, содержание свободного гормона остается при этом в пределах нормы.

Таким образом, физиологическая беременность сопровождается многочисленными изменениями в организме. Ниже рассматриваются

5

изменения основных обменных процессов, происходящие в организме беременных.

Белковый обмен

При беременности достаточно часто наблюдается снижение концентрации общего белка в плазме, которое, по-видимому, обусловлено как частичным разведением крови вследствие задержки жидкости в организме, так и понижением концентрации альбумина, что связано с усиленным его использованием в биосинтетических процессах. Как один из влияющих факторов, может рассматриваться изменение проницаемости сосудистых мембран и перераспределение жидкости и белка в экстраклеточном пространстве. Изменение гормонального статуса при беременности приводит к увеличению содержания многих специфических белков-переносчиков, что сопровождается пропорциональным увеличением уровней связанных с ними соединений. При этом концентрация данного вещества, не связанного с белком, не изменяется, а именно она определяет биологические эффекты.

Изменения концентрации отдельных белков крови при беременности обнаруживаются и на протеинограмме (Рис. 1, 2).

Рис.1. Нормальная протеинограмма сыворотки крови

1 – преальбумин, 2 – альбумин, 3 – -липопротеин, 4 – Gc-глобулин, 5 – 1-антитрипсин, 6 – 2-макроглобулин, 7 – гаптоглобин, 8 – - липопротеины, 9 – трансферрин, 10 – комплемент, 11 – -глобулины

6

Таблица 2

Основные белковые фракции сыворотки крови при физиологической беременности

Незначительные изменения уровня С-реактивного белка (СРБ), наблюдаемые чаще в ранние сроки беременности, могут быть реакцией организма на процессы пролиферации. Изменение объема циркулирующей крови и кровоснабжения почек приводит к изменению азотовыделительной функции. Происходит задержка и накопление в крови азотистых веществ, однако концентрация остаточного азота не изменяется за счет некоторого снижения уровня мочевины, особенно в поздние сроки беременности, что связано с повышенной утилизацией белка (положительный азотистый баланс). Понижение концентрации креатинина наблюдается преимущественно в I и во II триместрах беременности и связано с ростом объема мышечной массы матки и плода. Одной из причин снижения уровня метаболитов азотистого обмена является увеличение почечного клиренса, что является результатом усиления кровоснабжения данного органа. Концентрация мочевой кислоты понижается за счет преобладания процессов ассимиляции, но даже незначительные нарушения функции почек могут привести к ее увеличению. Усиление белкового обмена сопровождается образованием значительного количества промежуточных токсических продуктов (молекул средней массы), накопление которых приводит к появлению симптомов токсемии у беременных.

Липидный обмен

Липидный обмен у беременных претерпевает существенные изменения. Интенсификация окислительных процессов приводит к увеличению утилизации холестерина в надпочечниках и плаценте для синтеза стероидных гормонов, а также кальцитриола в почках. Следствием этого является компенсаторная транзиторная гиперхолестеринемия, развивающаяся при беременности. Помимо роста уровня об-

8

щего холестерина в крови, происходит также увеличение концентрации холестерина ЛПНП. Уровень -холестерола (холестерина ЛПВП) при этом практически не изменяется. Увеличение уровня эстрогенов в организме беременной приводит к развитию гипертриглицеридемии, чему также способствует гипопротеинемия и функциональный холестаз. Развивающееся при беременности регионарное отложение жира в молочных железах и подкожно-жировой клетчатке связано с увеличением перехода углеводов в жиры под влиянием гиперинсулинемии.

Углеводный обмен

Углеводный обмен у беременных интенсифицирован в связи с увеличением активности энергоемких биосинтетических процессов в организме. Углеводы хорошо усваиваются, откладываясь в виде гликогена в печени, мышцах, плаценте и децидуальной оболочке матки. Начинает преобладать аэробный гликолиз, активизируется гликогенолиз и глюконеогенез. Так как у плода преобладает анаэробный гликолиз, в организме беременной происходит накопление молочной кислоты и других недоокисленных продуктов, что истощает общую буферную емкость крови и приводит к развитию метаболического ацидоза, который осложняется дыхательным алкалозом вследствие усиленной альвеолярной гипервентиляции.

Уровень гликемии при физиологической беременности меняется неоднозначно, и может как оставаться в пределах нормы, так и снижаться или несколько повышаться. Изменения уровня глюкозы крови у беременной связаны с эндокринными сдвигами в организме: секреция плацентой кортизола и плацентарного лактогена, которые являются контринсулярными гормонами, и изменение метаболизма самого инсулина. Для физиологической беременности характерно развитие инсулинорезистентности и, как следствие этого, компенсаторного роста секреции гормона. Изменение резистентности периферических тканей у беременных зависит от величины капиллярного кровотока и определяется нарушением трансэндотелиального обмена инсулина с клетками-мишенями и изменением пострецепторного эффекта гормона. Баланс этих процессов и определяет в итоге уровень глюкозы в крови при физиологической беременности.

В организме беременных происходит повышение проницаемости эпителия почечных канальцев и увеличение скорости клубочко-

9

вой фильтрации, что периодически сопровождается кратковременной физиологической глюкозурией. Примерно у 50-60% женщин максимальная реабсорбция глюкозы снижена в первые 3 месяца беременности, повышаясь затем по мере увеличения скорости клубочковой фильтрации. Наиболее часто глюкозурия появляется при беременности сроком от 27-36 недель. Гликозилированный гемоглобин (НbA1с), как маркер контроля метаболизма глюкозы, у беременных является неадекватным. Это объясняется как снижением общего уровня глюкозы крови, так и падением срока полужизни эритроцитов по причине развития анемии во время беременности.

Кислотно-основное состояние, водно-электролитный и минеральный обмен

При физиологической беременности происходит увеличение интенсивности газообмена, что связано с ростом потребности органов и тканей материнского организма в кислороде, который необходим в больших количествах и развивающемуся плоду. Одновременно с этим происходит накопление в крови углекислоты, что сопровождается развитием легочной гипервентиляции. Увеличение в организме беременной содержания продуктов метаболизма белков, липидов и углеводов, а также СО2 приводит к развитию физиологического метаболического ацидоза, сопровождающегося нарушениями водноэлектролитного обмена.

Содержание гидрокарбоната в крови в третьем триместре беременности несколько снижается и составляет 20,4±0,77 против 22±0,19 ммоль/л в первом триместре. Изменяется также показатель избытка или недостатка буферных оснований (ВЕ), он составляет, соответсвенно, -4 и -2,1 ммоль/л. Наблюдаемая у беременных гипокапния (рСО2 = 31,3±0,67 мм.рт.ст.) носит компенсаторный характер и является следствием легочной гипервентиляции. Во время физиологических родов в крови здоровой женщины увеличивается концентрация недоокисленных продуктов углеводного обмена, количество лактата при этом не изменяется. В процессе родов постепенно снижается уровень гидрокарбоната (с 19,6±0,78 в начале родов до 14,8±0,79 ммоль/л во второй период), а также развивается дефицит буферных оснований (до -8,83 ммоль/л).

Характерные сдвиги кислотно-основного состояния наблюдаются и у плода. Возникающий к концу физиологической беременности

10