Рост количества ГК в г.Москве
Классификация гипертонических кризов (ВОЗ)
Критическая гипертония |
Стойкая гипертония |
|
|
• ДАД>120 мм рт. ст. |
• ДАД>120 мм рт. ст. |
• Гипертоническая энцефалопатия, |
• Ускоренная АГ:глазное дно – |
преходящее нарушение мозгового |
кровоизлияния |
кровообращения, инфаркт мозга, |
(III тип по Keith–Wagener–Barker) |
кровоизлияние в мозг; |
• Злокачественная АГ: нейроретинопатия |
• Расслаивающая аневризма; |
(IV тип по Keith–Wagener–Barker) |
• Острый отек легких; |
• Вторичные АГ |
• Острая почечная недостаточность; |
• Послеоперационная АГ |
• Стенокардия, инфаркт миокарда; |
• Неконтролируемая гипертония в |
• Синдром ,связанный с выделением |
предоперационном периоде |
значительного количества катехоламинов; |
|
• Ожоги; |
|
• Взаимодействие лекарственных средств; |
|
• Феохромоцитома; |
|
• Травма головы |
|
|
|
Клиническая классификация ГК
•Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.
•Неосложненный ГК (некритический, неотложный, urgency) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.
Клиническая классификация ГК
•Об осложненном ГК говорят тогда, когда диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышенным АД: острая гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), расслаивающаяся аневризма аорты, тяжелое артериальное кровотечение, эклампсия.
•Неосложненый ГК характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД:
•тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные ожоги,
•лекарственно-индуцированная АГ,
•периоперационная гипертония,
•острый гломерулонефрит с тяжелой АГ,
•криз при склеродермии.
Классификация ГК
по патофизиологическим причинам
Состояния с крайне высоким |
Злокачественная гипертония |
|
содержанием ренина в плазме |
||
|
||
|
|
|
|
• |
|
|
•Односторонняя реноваскулярная гипертония |
|
|
Васкулит почечных сосудов (диффузная |
|
|
склеродермия, системнаякрасная волчанка, |
|
Состояния со средневысоким |
полиартриты) |
|
•Травма почек |
||
содержанием ренина |
||
•Ренинсекретирующие опухоли |
||
|
•Адренергические кризы: феохромоцитома, |
|
|
злоупотребление кокаином, резкая отмена |
|
|
клофелина и метилдопы |
|
|
|
|
|
• |
|
|
Гипертоническая энцефалопатия |
|
|
•Гипертония и внутричерепные кровоизлияния |
|
Возможно средневысокое |
•Гипертония и инсульт |
|
•Гипертония и отек легких |
||
содержание ренина |
||
• |
||
|
Гипертония и острый коронарный синдром |
|
|
•Расслоение аневризмы аорты |
|
|
• |
|
|
Послеоперационная гипертония |
|
|
• |
|
|
•Острый тубулярный некроз |
|
Перегрузка натрием/объемом, |
•Острый гломерулонефрит |
|
низкое содержание ренина: |
•Обструкция мочевыводящих путей |
|
СРП <0,65 нг/мл/ч |
Первичный альдостеронизм |
|
•Низкорениновая эссенциальная гипертония |
||
|
• |
|
|
Преэклампсия/эклампсия |
Алгоритм лечения ГК
Высокое АД
Клонидин 0,075 или 0,15 мг или каптоприл 12,5-50 мг
Проявление или нарастание поражения органов мишеней
Да |
|
|
Нет |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Госпитализация БИТ |
|
Наблюдение |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
Обеспечить доступ в вену |
Нет |
|
АД стабильное |
|||||
|
||||||||
Мониторирование АД |
|
|
|
|
|
|
||
В/в препараты |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стационар 
Пероральные средства 
Амбулаторное лечение
Алгоритм лечения осложненного ГК
Осложненный гипертонический криз имеются признаки поражений органов мишеней
•Парентеральная терапия быстрое снижение АД (30 мин.-час) с последующей госпитализацией в
|
|
|
|
специализированный стационар. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Гипертензивная энцефалопатия |
|
|
|
Эналаприлат, никардипин, головокружение, |
|
|
||||||||
|
|
|
|
головная боль, |
|
|
|
в-блокаторы (эсмолол, метопролол, |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
тошнота, рвота, нарушение сознания судороги. |
|
|
|
,акридилол, небилет) Дибазол |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Инсульт, очаговые расстройства. |
|
|
|
|
Эклампсия, преэклампсия |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
• |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
• |
|
Острый коронарный синдром |
|
Сульфат магния, родоразрешение |
|
|||||||||
•типичный болевой синдром, изменения ЭКГ
|
|
|
|
нитраты в\в, рег оs, эналаприлатв блокаторы, морфин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Острая левожеледочковая СН |
|
|
Эналаприлат, нитрата в\в, лазикс в\в, морфин |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Расслаивающая аневризма аорты боль картина шока аортальная недостаточность, тампонада перикарда. 
Ишемия кишечника, мозга, конечностей
нитроглицерин в\в перед введением кото- рого необходимо введение в- блокаторов также возможно введение эналаприлата, морфина
Тактика ведения пациента в зависимости от клинического состояния
Показатель |
Группа I |
Группа II – |
Группа III – |
|
– высокое АД |
неосложненный ГК |
осложненный ГК |
||
|
||||
АД, мм рт. ст. |
>180/110 |
>180/110 |
>220/140 |
|
|
|
|
|
|
|
Головные боли, |
|
Одышка, боль в груди, |
|
|
Выраженная головная |
никтурия, диартрия, |
||
Симптомы |
беспокойства. Часто |
|||
боль, одышка |
слабость, измененное |
|||
|
бессимптомное. |
|
сознание. |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Протекает с |
Энцефалопатия, отек |
|
|
Без поражения |
легких, почечная |
||
Обследование |
минимальными |
недостаточность, острое |
||
органов-мишеней. |
объективными |
нарушение мозгового |
||
|
|
симптомами. |
кровообращения, острый |
|
|
|
|
коронарный синдром. |
|
|
Наблюдение в течение |
|
Внутривенное |
|
|
1–3 ч. При не |
Наблюдение в течение |
||
|
введениегипотензивных |
|||
|
эффективности |
3–6 ч. Постепенное |
||
Тактика |
средств, мониторирование |
|||
назначенных |
снижение АД с |
|||
лечения |
лекарственных средств |
помощью |
АД. Экстренная |
|
госпитализация |
||||
|
увеличить дозу |
таблетированных |
интенсивной терапии |
|
|
пероральных |
лекарственных средств. |
||
|
(БИТ)в блок. |
|||
|
лекарственных средств |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение в БИТ, |
|
|
Наблюдение до 72 ч; |
|
управляемая гипотензия, с |
|
Наблюдение |
Наблюдение до 24 ч. |
последующим переводом |
||
плановая терапия. |
на таблетированные |
|||
|
|
|
лекарственные средства. |
|
|
|
|
Мониторирование АД. |
Рекомендации JNC VII 2003 г. по применению лекарственных средств в лечении осложненных ГК
Препарат |
Доза |
Начало действия |
Продолжитель |
Показания |
|
ность |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
0,25–10 |
|
|
Повышенное |
|
Нитропруссид |
Мгновенно |
1–2 мин |
внутримозговое давление, |
||
мкг/кг/мин |
|||||
|
|
|
азотемия |
||
Никардипин |
5–15 мг/ч в/в |
5–15 мин |
15–30 мин |
Кроме острой сердечной |
|
недостаточности |
|||||
|
|
|
|
||
Фенодопам |
0,1–0,3 |
5 мин |
30 мин |
Особенно с глаукомой |
|
мкг/кг/мин |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Нитроглицерин |
5–100 мкг/мин |
2–5 мин |
5–10 мин |
Острый коронарный |
|
синдром |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Острая левожелудочковая |
|
Эналаприлат |
1,25–5 мг в/в |
15–30 мин |
6–12 ч |
недостаточность, кроме |
|
|
|
|
|
ИМ |
|
Гидралазин |
10–20 мг в/в |
10–20 мин |
1–2 ч |
Эклампсия |
|
|
|
|
|
|
|
|
25-50 мг внутрь |
|
|
Кроме острой |
|
Акридилол |
30 мин |
3–6 ч |
левожелудочковой |
||
под язык |
|||||
|
|
|
недостаточности |
||
Эсмолол |
50–100 |
1–2 мин |
10–30 мин |
Расслаивающая аневризма |
|
мкг/кг/мин |
аорты |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Фентоламин |
5–15 мг в/в |
1–2 мин |
10–30 мин |
Феохромоцитома |
|
|
|
|
|
|
Препараты, рекомендуемые при ГК в зависимости от клинической ситуации
Клиническое состояние |
Рекомендуемые |
Нерекомендуемые |
|
препараты |
препараты |
||
|
Гипертоническая |
Эсмолол |
Метилдопа |
|
Нитропруссид |
|||
энцефалопатия |
Резерпин |
||
Небилет |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
Эналаприлат |
Метилдопа |
|
|
Нитроглицерин |
||
Отек легких |
-Адреноблокаторы |
||
|
Нитропруссид |
Нифедипин |
|
|
Фуросемид |
||
|
|
||
Острый коронарный |
Нитроглицерин |
Гидралазин |
|
Нитропруссид |
|||
синдром |
Эсмолол |
||
Нифедипин |
|||
|
|
||
Острые нарушения |
Эсмолол |
Нифедипин |
|
ритма |
|||
|
|
||
Расслаивающая |
Эсмолол |
Нитропруссид |
|
аневризма аорты |
|||
|
|