Патогенез 2

Непосредственное токсическое действие возбудителя который может локализоваться как внутри кардиомиоциты (вирусы, риккетсии, трипаносомы), так и в интерстиции (патогенные бактерии)

Влияние токсинов, выделяемых возбудителем непосредственно в сердце или достигающих его гематогенным путем (дифтерийный миокардит, стрептококковая или стафилококковая инфекция, протекающая с инфекционно-токсическим шоком)

Поражение эндотелия мелких венечных артерий с развитием коронариита (риккетсиозы)

Иммунные и аутоиммунные реакции

Патогенез 3

Персистенция вируса в миокарде ассоциируется с более тяжелым течением заболевания

Развитие микроаневризм – причина желудочковых аритмий Нарушение функции эндотелия

Воспалительная инфильтрация кардиомиоцитов, интерстициальный фиброз, а затем фиброз

Опосредованное влияние токсинов на сердечную мышцу (дифтерия, риккетсии, стафилококки, стрептококки и др.)

Прямое токсическое действие на сердце медикаментов, укусов насекомых и др., как проявление реакции гиперчувствительности

Системные аутоиммунные и иммунокомплексные реакции (системные заболевания соединительной ткани и др.)

Прямое цитотоксическое действие вирусов и иммунно- индуцированные механизмы

Миокардиальное повреждение иммунокомпетентными клетками (лимфоциты, фагоциты, ЕК)

Этиология миокардитов

Таким образом, в начале 21 века ведущими этиологическими причинами миокардитов считают:

вирусную инвазию (основная ведущая причина болезни);

бактериальное прямое и опосредованное воздействие;

прямое токсическое и опосредованное, через аллергические реакции, воздействие медикаментов;

аутоиммунные реакции у лиц страдающих коллагенозами, ревматоидным артритом, неспецифическим язвенным колитом.

Клиническая картина

Вследствие воспаления нарушаются основные функции миокарда (сократимость, возбудимость, проводимость и автоматизм), что определяет клинические проявления заболевания.

Выраженность клинической картины от легкого недомогания и невыраженных болей в грудной клетке до молниеносного течения завершающегося острой сердечной недостаточностью (ОСН) и смертью больного. В ряде ситуаций клиника может напоминать острый коронарный синдром (ОКС).

Диагноз

Диагноз миокардита нужно предполагать при относительно быстром возникновении сердечной недостаточности и/или нарушений ритма и проводимости, развившихся через несколько недель после вирусной инфекции у больных, ранее не страдавших заболеванием сердца. «Золотой стандарт» диагностики

— биопсия миокарда, однако её проведение показано не всем пациентам.

Физикальное обследование

тахикардия,

ослабление сердечных тонов,

разлитой верхушечный толчок,

расширение относительной сердечной тупости.

Физикальное обследование 2

Поиск признаков недавно появившейся сердечной недостаточности. Обязательно целенаправленное выявление следующих признаков:

• Артериальная гипотензия;

• Повышение температуры тела;

• Тахикардия и нерегулярный сердечный ритм;

• Расширение вен шеи и повышенное в них давление (свидетельствует о тяжёлом течении миокардита с выраженной сердечной недостаточностью);

• Смещённый, расширенный или усиленный сердечный толчок.

• Ритм галопа.

• Иногда можно выслушать шум трения перикарда при его вовлечении в воспалительный процесс;

• Признаки застоя крови в малом круге кровообращения — влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах лёгких, ослабление дыхательных шумов;

• Гепатомегалия;

• Отёки нижних конечностей.

Признаки декомпенсированной сердечной недостаточности свидетельствуют о тяжело протекающем остром миокардите.

Основные клинические синдромы при миокардитах:

- общевоспалительный: лихорадка (часто субфебрильная), общая слабость, недомогание, артралгии, миалгии. В анализах крови отмечается лейкоцитоз, диспротеинемия, увеличение СОЭ, СРБ, фибриногена.

- нарушения инотропной функции сердца:

симптомы лево и/или правожелудочковой

сердечной недостаточности.

- нарушения сердечного ритма: синусовая тахикардия, пароксизмы фибрилляции предсердий, экстрасистолы, блокады.

Клиника продромального периода

Лихорадка, миалгия, артралгия, слабость, чувство нехватки воздуха и симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (до 1-ой недели).

Период клинического манифеста

-боль в грудной клетке, часто не отличимая от стенокардической

-одышка

-влажные хрипы

-слабость, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке

- загрудинная боль в ряде случаев сопровождается изменениями на ЭКГ - подъемом сегмента ST, что объясняется вазоспазмом коронарных артерий (отек миокарда). Для этого периода характерны жалобы на перебои в сердце, синкопальные состояния и появление отеков.