Клинический случай, продолжение
•По СМ-ЭКГ 06.2010 – пароксизмы ФП со средней чсс 98 в мин.
•В июне 2010 г консультирован в РЭД,
Гормоны крови: ТТГ = 0,08 мкМЕ/мл,
Т4св = 44 пм/л. V щитов. железы=34,5 см. диффузно-гетерогенные изменения + усиление кровотока по ЦДК.
Клинический диагноз
•Диффузно-токсический зоб. Str 2. Тиреотоксикоз, тяжелое течение, впервые выявленный.
Осл: Тиреотоксическое сердце: пароксизмальная форма ФП. ХСН 1. ФК 2.
•Начата тиреостатическая терапия: тирозол 40 мг/сут с последующим снижением дозы до поддерживающей –
10 мг/сут + симптоматическая
терапия
Клинический случай, продолжение
•ухудшение состояния связано с перерывом приема тирозола по причине хорошего самочувствия с 02.2011
•Проведена предоперационная подготовка в связи с рецидивом тиреотоксикоза, 03.03.2011 проведена тотальная тиреоидэктомия в ГУЗ «Госпиталь для ВВ»
•На ЗГТ тироксином в дозе 125 мкг/сут.
Пароксизмов ФП нет, ТТГ = 1,5
Тиреотоксическое сердце
•1 ст – постоянная тахикардия, систолическая АГ, редкие э/систолы, СН О.
•II ст – преходящие нарушения ритма (ФП, частые экстрасистолы, границы сердца в норме, СН I/II А.
•III ст – стойкие нарушения ритма (постоянная форма ТП) дилятация полостей сердца по ЭХОКС, СН IIБ/III
Особенности у пожилых
•моносимптомная клиника (суправентрикулярная аритмия, нередко на фоне ИБС)
•«апатичная» форма ТТ: снижение массы тела, cнижение аппетита, мышечная слабость и атрофия мышц, невыраженный зоб, апатия или депрессия, часто выявляют мерцательную аритмию и сердечную недостаточность (СН).
Резюме
•Нарушения ритма, рефрактерные к
терапии, требуют оценки тиреоидного статуса
Амиодарон и щитовидная железа
•амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз I типа (у лиц с исходной
патологией щитовидной железы, включая узловой зоб, автономию или диффузный токсический зоб)
•амиодарон-ассоциированный
тиреотоксикоз II типа (без предшествующих заболеваний щитовидной железы и связанный с развитием деструктивных процессов)
•амиодарон-ассоциированный гипотиреоз
(длительный блок органификации йода и нарушение синтеза тиреоидных гормонов (эффект Вольфф-Чайкова).
Лечение амиодарон- ассоциированного тиреотоксикоза.
•легкий тиреотоксикоз с небольшим зобом устраняется после отмены препарата
•Отмена амиодарона только в тех случаях, когда нарушения сердечного ритма не опасны для жизни и могут быть нивелированы альтернативными антиаритмическими препаратами
•Для компенсации тиреотоксикоза требуются большие дозы антитиреоидных препаратов
(например, метизола 40–60 мг или пропицила 300—600 мг)
Для нормализации уровня свободного Т4 может потребоваться 6–12 нед. и более.
Лечение амиодарон- ассоциированного гипотиреоза
•отмена амиодарона (после отмены амиодарона эутиреоз обычно восстанавливается, но на это могут потребоваться месяцы в связи с длительным
периодом выведения лекарства)
•когда отмена амиодарона невозможна - заместительная терапия тиреоидными гормонами, с минимальных доз 12,5–25 мкг/сут с постепенным повышением ее под контролем ТТГ
с интервалом в 4–6 нед. до достижения эффекта,
не допуская при этом декомпенсации кардиальной патологии или развития аритмии.